补肾调肝法联合厄贝沙坦片治疗糖尿病肾病肝肾阴虚证的临床观察.pdf

中西医结合中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,J u l.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 4 基金项目:山东省中医药科技项目(2 0 1 7-3 0 5)第一作者:杨军,E-m a i l:1 5 0 9 8 8 9 6 8 3 11 3 9.c o m补肾调肝法联合厄贝沙坦片治疗糖尿病肾病肝肾阴虚证的临床观察杨 军,李 倩,李世倩,刘秀枝(山东省济南市中医医院,山东 济南2 5 0 0 1 2)【摘要】目的:观察补肾调肝法治疗糖尿病肾病(D N)肝肾阴虚证的临床疗效。方法:将6 0例D N肝肾阴虚证患者按就诊时间先后随机分为治疗组与对照组,每组3 0例。两组患者均给予常规降糖等基础治疗,对照组在此基础上予以厄贝沙坦片治疗,治疗组在对照组基础上加用补肾调肝法治疗,两组患者均治疗3周。比较两组患者治疗前后中医证候评分、血糖指标、血脂指标及肾功能指标。结果:治疗后,两组患者中医证候评分均较治疗前降低,治疗组中医证候评分低于对照组,差异均有统计学意义(P 0.0 5)。治疗后,两组患者空腹血糖(F B G)、餐后2h血糖(2h B G)、糖化血红蛋白(H b A 1 c)、总胆固醇(T C)、低密度脂蛋白胆固醇(L D L-C)、三酰甘油(T G)、尿微量白蛋白(U-A L B)、血尿素氮(B U N)、血肌酐(S C r)水平均较治疗前下降,且治疗组均低于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5),具有可比性。本研究通过济南市中医医院伦理委员会审核(审批号:2 0 2 0 0 0 1)。1.2 诊断标准 西医诊断标准。尿白蛋白/肌酐比值(U A C R)3 0m g/g或预估肾小球滤过率(e G F R)6 0m L/(m i n1.7 3m2),尿白蛋白排泄增加,同时排除其他慢性肾脏病1。中医诊断标准。参考 糖尿病肾病中医防治指南 中肝肾阴虚证的辨证标准2。主症:尿浊,眩晕耳鸣,五心烦热,腰膝酸痛,两目干涩,小便短少,舌红少苔,脉细数。1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;患者愿意接受本研究方案治疗,临床资料完整,治疗依从性高者;参与研究前3 0d内未发生急性代谢紊乱者;无其他免疫系统疾病者;签署知情同意书者。25 中国民间疗法2 0 2 3年7月第3 1卷第1 4期 中西医结合中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,J u l.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 41.4 排除标准 急性肾功能不全者;合并其他肾外纤维化疾病(如高血压心脏病、类风湿关节炎、肝硬化)者;伴有其他严重疾病(如恶性肿瘤、脑卒中等)者;有药物过敏史者。2 治疗方法入院后给予两组患者常规降糖治疗,嘱其适量运动,低盐、低脂、优质低蛋白饮食,注意休息,限酒,禁烟,避免感染和过度劳累。2.1 对照组 在常规治疗基础上,采用厄贝沙坦片(扬子江药业集团江苏紫龙药业有限公司,国药准字H 2 0 1 0 0 1 6 4,7 5 m g/片)口服治疗,每次7 5 m g,每日1次。治疗3周。2.2 治疗组 在常规治疗基础上使用厄贝沙坦片配合补肾调肝法治疗。基础方:黄芪2 5g,党参片1 0g,麸炒白术、丹参、熟地黄、山萸肉、炒山药、牡丹皮、茯苓、女贞子、墨旱莲、菟丝子、芡实、金樱子肉、白芍、川芎各9g,泽泻、柴胡、枳壳各6g,甘草片3g。随症加减:口干明显者,加知母、天花粉各9g;肝气亢逆明显者,加天麻、钩藤、黄芩片各9g;阴虚阳亢明显者,加龟甲、龙骨、牡蛎各1 2g(先煎);便秘者,加大黄6g,瓜蒌1 2g;视物欠清者,加枸杞子、菊花、石斛各9g;肢体麻木明显者,加当归9g;腰腿疼痛者,加桑寄生、怀牛膝各1 2g,续断片9g,杜仲6g。每日1剂,水煎服,治疗3周。3 疗效观察3.1 观察指标及疗效评定标准 中医证候评分。对两组患者治疗前后尿浊、手足心热、头晕目眩、舌干眼涩、腰膝酸痛症状进行评分,症状按无、轻度、中度、重度分别计为0、1、2、3分,总分为01 5分,分数越高表明症状越严重3。血糖指标。比较两组患者治疗前后空腹血糖(F B G)、餐后2h血糖(餐后2h B G)及糖化血红蛋白(H b A 1 c)水平。血脂指标。比较两组患者治疗前后总胆固醇(T C)、低密度脂蛋白胆固醇(L D L-C)及三酰甘油(T G)水平。肾功能指标。比较两组患者治疗前后尿微量白蛋白(U-A L B)、血尿素氮(B UN)及血肌酐(S C r)水平。3.2 统计学方法 应用S P S S2 1.0统计软件处理数据。计量资料符合正态分布时以均数标准差(xs)表示,组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布时以中位数和四分位数间距M(Q1,Q3)表示,采用秩和检验。计数资料用百分率(%)表示,采用2检验。P0.0 5)。治疗后,两组患者中医证候评分均较治疗前降低,且治疗组低于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)。见表1。表1 两组糖尿病肾病肝肾阴虚证患者治疗前后中医证候评分比较 分,M(Q1,Q3)组别例数治疗前评分治疗后评分治疗组3 06.0 0(5.0 0,7.0 0)3.0 0(2.0 0,4.0 0)对照组3 06.0 0(5.7 5,7.0 0)4.0 0(3.0 0,5.0 0)注:与本组治疗前比较,P0.0 5;与对照组治疗后比较,P0.0 5)。治疗后,两组患者F B G、2h B G、H b A 1 c水平均较治疗前下降,且治疗组均低于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)。见表2。表2 两组糖尿病肾病肝肾阴虚证患者治疗前后血糖指标比较(mm o l/L,xs)组别例数时间F B G2h B GH b A 1 c治疗组3 0治疗前1 0.9 93.8 71 7.3 25.7 78.7 01.9 6治疗后7.9 22.2 18.2 50.7 77.5 21.5 7对照组3 0治疗前1 0.8 13.6 51 7.1 34.8 98.4 41.4 9治疗后1 0.2 43.4 68.8 81.0 28.2 91.5 4注:1.F B G,空腹血糖;2h B G,餐后2h血糖;H b A 1 c,糖化血红蛋白。2.与本组治疗前比较,P0.0 5;与对照组治疗后比较,P0.0 5)。治疗后,两组患者T C、L D L-C、T G水平均较治疗前下降,且治疗组均低于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)。见表3。表3 两组糖尿病肾病肝肾阴虚证患者治疗前后血脂指标比较(mm o l/L,xs)组别例数时间T CL D L-CT G治疗组3 0治疗前5.2 51.2 43.0 20.7 31.9 70.7 7治疗后4.0 30.7 22.5 30.6 71.3 80.3 5对照组3 0治疗前5.3 31.0 13.0 50.5 72.0 70.8 0治疗后4.5 30.9 22.8 80.5 11.7 60.5 9注:1.T C,总胆固醇;L D L-C,低密度脂蛋白胆固醇;T G,三酰甘油。2.与本组治疗前比较,P0.0 5;与对照组治疗后比较,P0.0 5)。治疗后,两组患者U-A L B、B UN、S C r水平均较治疗前下降,且治疗组均低于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)。见表4。表4 两组糖尿病肾病肝肾阴虚证患者治疗前后肾功能指标比较组别例数时间尿微量白蛋白m g/L,M(Q1,Q3)血尿素氮(mm o l/L,xs)血肌酐(m o l/L,xs)治疗组3 0治疗前4 0 6.1 5(2 1 6.1 5,5 2 9.7 0)6.4 5 2.2 28 6.8 12 9.9 6治疗后2 8 2.8 0(1 1 8.7 7,4 1 1.3 0)4.0 9 1.5 27 1.4 32 0.3 3对照组3 0治疗前3 9 4.1 0(2 1 9.8 0,5 2 1.0 5)6.5 8 2.1 18 3.3 62 3.2 5治疗后3 2 5.4 0(2 0 0.3 2,5 0 1.9 2)5.4 0 2.0 37 6.8 41 9.8 3注:与本组治疗前比较,P0.0 5;与对照组治疗后比较,P0.0 5。4 讨论D N的发病机制复杂,如环境、代谢、遗传等因素引起机体糖脂代谢紊乱、炎性反应、氧化应激反应等,使肾小球滤过屏障异常及肾血流动力学改变,最终导致肾小球硬化。本病起病隐匿,多不可逆转,若发展为终末期肾病,会危及患者的生命安全。西医临床多通过降压、降糖、调脂、降低蛋白尿等治疗方法以改善肾脏血流动力学变化,保护肾功能,但疗效一般。因此,尽早诊断D N,并予以有效的干预措施防治,对于控制本病进展具有重要的意义。D N病位在肾,与肝、脾、心、肺有关。肾虚是疾病的关键,肾功能正常,则固摄有度,精微代谢正常;若肾气虚弱,精微失于摄藏,可见蛋白尿;肾气化失常,开阖不利,则水湿、瘀血、浊毒等内停,出现小便不利、水肿等症。研究发现,D N的发生及进展与肾中精气亏虚密切相关,肾虚则精关不固、蛋白外泄,日久正虚邪盛,可见浊瘀、水毒停聚,导致本病发生发展。肝疏泄失调是重要的致病因素,肝疏泄平衡,人体气机升降出入协调,气血、津液输布及代谢正常。肝疏泄不及,影响肾主水、主藏精的功能。肝、肾在生理、病理上相互影响,若肝疏泄过亢,则肝阴被耗,肝阴亏虚,不能制阳,日久必竭肾水,肾水虚衰,不能涵木,肝体失柔,必亢逆伐肾。可见,对于D N的治疗,补肾需结合调肝。本研究发现,补肾调肝类药物治疗D N,不仅能改善患者的自觉症状,还能调理肾功能,降低尿蛋白等指标。金鑫等4、张文顺等5、吴成态等6对补肾调肝法有相似认识。本研究所用的补肾调肝中药以六味地黄汤、柴胡疏肝散、二至丸、水陆二仙丹为基础方加减,方中熟地黄滋阴养血、补精益髓,善滋肾水、补真阴;山萸肉味酸收敛,益肝血而敛肝气,善固精髓。两者合用肝肾同补,且固摄收敛精气。山药健脾固肾,女贞子甘苦而凉,墨旱莲甘酸而寒。三者性味平和,补而不腻,善滋肝肾之阴。芡实甘涩,补脾胃,益精气,固涩滑泄;金樱子酸涩,涩精气,止遗泄。两药合用加强固肾涩精之效。菟丝子益气强阴,补髓填精;牡丹皮清热凉血,益肺平肝;茯苓味淡微甘,健脾利湿,能补脾气、利小便;泽泻下降为阴,专主渗泄,长于利水渗湿,泄肾浊。上述诸药从肾而治,恢复肾封藏之职。糖尿病燥热日久,耗伤真阴,肾阴不足,进而损耗肝肾阴精,不能制阳,易出现肝阳上亢等肝疏泄太过的病理表现,肾失封藏加重,治以滋水涵木。滋水即养肾精、补肾阴,涵木即寓调肝于补肾之中,制约肝阳亢逆,疏调肝经气血以助肾之闭藏,故用白芍养肝阴,平肝阳。肝失疏泄,气血循行失常,故用柴胡疏理肝气,川芎调气活血,调畅全身气血循行,枳壳疏利气机,丹参生肝血,养肝阴,补肾精,调气活血,以促进津血正常运行。消渴日久不愈,阴损及阳,气虚则水谷精微失摄,故用党参、黄芪、麸炒白术益气扶正固精。甘草调和诸药。根据肾虚肝旺的程度不同,随证加减,若肝气亢逆明显者,加天麻、钩藤平肝降逆息风,黄芩清热;阴虚不摄明显者,加龟甲、龙骨、牡蛎等滋阴固肾、养阴潜阳。诸药相伍,可平衡肝肾阴阳、固本培元,使清升浊降、气调血顺,肾脏脉络通畅,肾气渐复,精微物质得以密固。研究显示,黄芪有明显的抗醛糖还原酶活性、保护血管内皮细胞、抗氧化的作用,对D N早期肾脏高滤过、高灌注状态有明显改善作用,能抑制血小板黏附,改善血流异常,保护肾小球7;山药能降糖,降脂,增强免疫力,促进肾脏再生修复8;泽泻可降血脂,抗血栓,促进水肿消退,对水肿及小便不利有良好的治疗效果9;茯苓能增强机体免疫力,还有抗炎、抗氧化等多种药理作用1 0;芡实提取物抗氧化及清除自由基能力较强1 1;金樱子提取液对肾脏肥大等病理变化有抑制作用,可以延缓D N进程1 2;川芎中的川芎嗪,能降脂,抗氧化,拮抗钙离子及抗纤维化,有效防治糖尿病微血管病变,改善肾功能,降低尿蛋白的排泄1 3;丹参可抑制血管内皮素释放,具有清除氧自由基、保护线粒体、改善能量代谢的作用,保护肾血管内皮细胞,改善肾组织血流1 4。45 中国民间疗法2 0 2 3年7月第3 1卷第1 4期 中西医结合中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,J u l.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 4综上所述,本研究从中医基础理论、整体观念及辨证论治出发,综合脏腑、八纲辨证,从肝肾入手,调整机体肝肾阴阳平衡,使肝肾同调。补肾调肝法既能改善D N肝肾阴虚患者的临床症状,又能稳定血糖、血脂水平,改善肾功能,获得了较好的临床疗效,在延缓本病的进一步发展、提高患者的生活质量等方面具有重要意义。参考文献1 童国玉,朱大龙.糖尿病肾病国内外临床指南和专家共识解读J.中国实用内科杂志,2 0 1 7,3 7(3):2 1 1-2 1 6.2 中华中医药学会.糖尿病肾病中医防治指南J.中国中医药现代远程教育,2 0 1 1,9(4):1 1 5 1-1 1 5 3.3 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)M.北京:中国医药科技出版社,2 0 0 2:1 5 3-1 6 8,2 1 5-2 1 9.4 金鑫,康紫厚.补肾调肝汤治疗早期糖尿病肾病临床研究J.新中医,2 0 2 1,5 3(9):5 4-5 7.5 张文顺,曲超,佟奕霖,等.基于古今医案云平台的中医药治疗早期糖尿病肾病组方规律研究J.中华中医药学刊,2 0 2 1,3 9(2):2 4 3-2 4 7.6 吴 成 态,杨 杰,吴 文 静,等.早 期 糖 尿 病 肾 病 的 用 药 规律J.西部中医药,2 0 2 1,3 4(5):9 9-1 0 2.7 俞翔,陈敏.中医药治疗糖尿病肾病的研究进展J.现代中西医结合杂志,2 0 1 6,2 5(2 5):2 8 4 7-2 8 5 0.8 孙晓生,谢波.山药药理作用的研究进展J.中药新药与临床药理,2 0 1 1,2 2(3):3 5 3-3 5 4.9 张建英,刘玉洁.泽泻的药性及其在肾脏病中的应用J.武警医学,2 0 1 6,2 7(5):5 1 9-5 2 0.1 0 程玥,丁泽贤,张越,等.茯苓多糖及其衍生物的化学结构与药理作用研究进展J.中国中药杂志,2 0 2 0,4 5(1 8):4 3 3 2-4 3 4 0.1 1 时振声,赵进喜,沈蓓,等.芡实的现代研究进展J.西北药学杂志,2 0 1 2,2 7(2):1 8 5-1 8 7.1 2 周钰娟,罗玉萍,廖前进,等.金樱子对实验性糖尿病大鼠肾脏氧化应激反应的影响J.中南医学科学杂志,2 0 1 2,4 0(5):4 5 2-4 5 6.1 3 郑雅婷.川芎嗪治疗糖尿病慢性并发症机制的研究进展J.中医医院药学杂志,2 0 0 9,2 9(1 1):9 3 1-9 3 3.1 4 高秀梅,张伯礼,宫涛,等.丹参及提取物对心血管系统药理作用研究进展J.天津中医,2 0 0 2,1 9(1):7 4-7 6.(收稿日期:2 0 2 2-0 3-2 0)第一作者:孙慧,E-m a i l:s u n h u i 8 3 0 21 2 6.c o m扶正化瘀胶囊联合恩替卡韦治疗气虚血瘀型早期乙型病毒性肝炎肝硬化的临床观察孙 慧1,刘永明2,石志红1(1.山西省太原市第三人民医院,山西 太原0 3 0 0 1 2;2.山西省第二人民医院,山西 太原0 3 0 0 1 2)【摘要】目的:观察扶正化瘀胶囊联合恩替卡韦治疗气虚血瘀型早期乙型病毒性肝炎(简称“乙肝”)肝硬化的临床疗效,以及对患者肝功能及肝纤维化指标的影响。方法:将6 8例气虚血瘀型早期乙肝肝硬化患者随机分为对照组和观察组,每组3 4例。对照组采用恩替卡韦分散片治疗,观察组在对照组基础上联合扶正化瘀胶囊治疗,两组患者均连续治疗2 4周。比较两组患者治疗前后肝功能指标、肝纤维化指标、中医证候积分,评估临床疗效。结果:治疗后,两组患者血清丙氨酸氨基转移酶(A L T)、门冬氨酸氨基转移酶(A S T)、型前胶原N端肽(PN P)、层粘连蛋白(L N)水平及中医证候积分均较治疗前降低(P0.0 5),且观察组均低于对照组(P0.0 5)。观察组总有效率为8 5.3%(2 9/3 4),高于对照组的7 3.5%(2 5/3 4),差异有统计学意义(P 0.0 5)。结论:采用扶正化瘀胶囊联合恩替卡韦治疗气虚血瘀型早期乙肝肝硬化疗效显著,可有效改善患者的肝功能,减轻肝纤维化,改善临床症状。【关键词】乙肝肝硬化;早期;扶正化瘀胶囊;恩替卡韦;肝功能;肝纤维化;中医证候中图分类号:R 5 1 2.6+2;R 2 5 6.4 文献标识码:A D O I:1 0.1 9 6 2 1/j.c n k i.1 1-3 5 5 5/r.2 0 2 3.1 4 1 7 肝硬化是临床常见的慢性进行性肝损伤性疾病,以乙型病毒性肝炎(以下简 称“乙肝”)后肝硬化为主1。乙肝肝硬化早期可有腹痛、乏力、黄疸等症状,肝功能轻度异常,肝组织轻度纤维化;晚期则表现为多55中国民间疗法2 0 2 3年7月第3 1卷第1 4期