不同显露喉返神经入路方式在甲状腺手术中的应用效果比较.pdf

临床医学研究与实践2023 年 9 月第 8 卷第 27 期摘要：目的 比较不同显露喉返神经入路方式在甲状腺手术中的应用效果。方法 选取我科 2019 年 1 月至2020 年 12 月行甲状腺手术治疗的 335 例患者为研究对象，按住院顺序将其分为对照组和研究组，分别为168、167 例。对照组按传统入路实施甲状腺手术，研究组采取新路径实施甲状腺手术。比较两组的治疗效果。结果 研究组的手术时长、住院时间短于对照组，术后第 1 天引流量少于对照组（P0.05）。研究组术后第1 天的甲状旁腺激素（PTH）、血钙水平显著高于对照组，且 PTH、血钙的术后与术前差值显著小于对照组（P0.05）。研究组术后喉返神经受损情况显著优于对照组（P0.05）。结论 甲状腺手术中运用新路径寻找喉返神经的方法是可行的且更安全，具有一定的临床价值。关键词：甲状腺手术；喉返神经；手术入路中图分类号：R653文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)27-0013-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202327004基金项目：2019年度荆门市科技计划项目（No.2019YFYB019）。作者简介：赵平（1973），男，副主任医师，学士。研究方向：甲状腺外科疾病。*通讯作者：阳圆圆，E-mail:.Comparison of application effects of different approaches forexposing the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgeryZHAO Ping,LIU Wu,YANG Yuanyuan*(Thyroid Breast Surgery Department,Jingmen Peoples Hospital,Jingmen 448000,China)ABSTRACT:Objective To compare the application effects of different approaches for exposing the recurrentlaryngeal nerve in thyroid surgery.Methods A total of 335 patients who underwent thyroid surgery in ourdepartment from January 2019 to December 2020 were selected as the study objects and divided into controlgroup and study group according to the order of hospitalization,with 168 cases and 167 cases,respectively.The control group underwent thyroid surgery by traditional approach,while the study group underwent thyroidsurgery by new approach.The therapeutic effects of the two groups were compared.Results The operationduration,hospital stay of the study group were shorter than those of the control group,and drainage volumeon the first day after surgery was less than that of the control group(P0.05).The levels of parathyroidhormone(PTH)and blood calcium in the study group were significantly higher than those in the controlgroup on the first day after surgery,and the difference between postoperative and preoperative values in PTHand blood calcium were significantly smaller than those in the control group(P0.05).The postoperativeinjury of recurrent laryngeal nerve in the study group was significantly better than that in the control group(P0.05，表 1）。本研究通过荆门市人民医院医学伦理委员会的审核批准，患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。1.2 纳入及排除标准纳入标准：淤临床触诊或院前彩超发现甲状腺结节，怀疑甲状腺恶性肿瘤或弥漫性甲状腺良性疾病，伴有明确手术指征；于有完整的临床及病理资料，术前行喉镜检查排除其他原因所致的喉返神经受损。排除标准：淤选择保守治疗；于因合并严重心肺功能不全等不能耐受手术；盂接受经口、经胸乳入路等腔镜微创手术。1.3 方法对照组患者按传统入路实施甲状腺手术。所有手术由同一名主刀医师完成，均采用静脉吸入复合麻醉，在胸骨切迹上约两横指或颈纹方向做一弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，上下游离皮瓣，打开颈白线，术中在甲状腺固有被膜和外科被膜间分离甲状腺，离断峡部，将病损甲状腺腺叶牵向对侧，在喉返神经入喉处或气管食管沟内寻找，明确喉返神经后在入喉处至甲状腺下极水平范围内暴露其主干。研究组患者采取新路径实施甲状腺手术。根据术前彩超和术中探查甲状腺结节大小、位置等实际情况，当肿物较小且位于甲状腺腺体内未突破包膜或位于甲状腺中上极时，一般采用甲状腺下动脉法与气管食管沟法相结合的方式，自病损甲状腺下极位置先离断峡部，沿内上游离出甲状腺下极，向外经食管气管旁外一横指快速找到神经主干，按其走形向入喉处顺行解剖其分支，至甲状腺下动脉位置，仔细辨别其与喉返神经的解剖关系，将甲状腺下动脉末梢及分支血管予以离断。当甲状腺结节较大占据下极时，也可先离断峡部，暴露气管，紧贴其表面剥离甲状腺，切记最外侧不要越过气管外缘，在上极先处理上极血管，暴露上极甲状腺，其外侧在食管气管沟旁沿神经主干越过入喉处继续逆行解剖，再切断与环状软骨黏连紧密的 Berry 韧带即可。1.4 观察指标比较两组患者的手术时长、住院时间、术后第1天引流量、术后第 1 天甲状旁腺激素（parathyroidhormone,PTH）与血钙水平以及喉返神经受损情况。使用我院贝克曼库尔特全自动化学发光免疫分析仪、结合微粒子化学发光酶免疫法检测 PTH 水平，参考范围为 8.779.6 pg/mL；使用贝克曼库尔特全自动生化分析仪检测血钙水平，参考范围为2.12.6mmol/L。1.5 统计学方法采用 SPSS25.0 统计学软件处理数据，计数资料用 n/%表示，用 字2检验，符合正态分布的计量资料用x 軃依泽 表示，用t检验，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用 Mann-Whitney U 检验，以 P0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者的手术时长、住院时间、术后第 1 天引流量比较研究组的手术时长、住院时间短于对照组，术后第 1 天引流量少于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）；研究组术后第 1 天的 PTH 水平显著高于对照组（P0.05）；研究组的 PTH 术后与术前差值小于对照组（P0.05）；研究组的术后第 1 天血钙水平高于对照组，血钙术后与术前差值小于对照组（P0.05）。见表4。2.4 两组患者术后喉返神经受损情况比较对照组术后喉返神经未受损、暂时性受损（指术中未损伤神经，但患者术后声音嘶哑，术后 3 个月内自行恢复正常的情况）、永久性受损分别为 156、9、3例，研究组分别为 165、2、0 例。研究组术后喉返神经受损情况显著优于对照组，差异具有统计学意义（字2=7.704，P0.05）。3 讨论研究发现，喉返神经损伤常见的原因包括医源性损伤和自身解剖变异两大类8，手术所致的喉返神经损伤并不少见，其受损部位常见于入喉处，其次是喉返神经与甲状腺下动脉交叉处9-10。喉返神经医源性损伤率约 员%愿%11，若同时合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎、巨大甲状腺结节、再次手术等情况时，受损率可高达 员圆.猿%12，严重影响患者术后生活质量及就医体验感，因此如何避免和解决这一问题是本研究探索新路径的前提和动力。甲状腺术中喉返神经常用的显露方法大致可分为 3 种13，其分别有各自的特点和局限，就经喉返神经入喉处解剖途径而言，喉返神经入喉处位置较深，此处 Berry 韧带增厚，使甲状腺与气管粘连紧密，韧带内常有小血管穿行其中，因此损伤血管、盲目钳夹或结扎均是造成喉返神经入喉处损伤的常见原因14。从气管食管旁入路寻找喉返神经时，其走形相对固定、血管分布相对清晰，但位置一般较深，需将外侧组织提起，尤其遇到中下极结节较大或穿刺后肿块与周围组织粘连时，视野容易被遮挡，喉返神经难以完全暴露，强行操作会使神经过度牵拉，术后可能出现声音一过性嘶哑15。单纯以甲状腺下动脉作为解剖标志寻找喉返神经，可能出现左侧比较容易，右侧只能随机的情况。甲状腺下动脉与神经走形的路线常多变、不同，而甲状腺下动脉是甲状旁腺的主要血供来源，甲状旁腺的血供受影响后也会影响其功能16。通过详细分析比较传统入路方式的优缺点，本研究创造性提出应结合患者病灶情况，通过多入路联合的方式灵活选择入路途径，试图寻找喉返神经入路的更优解，从而进一步减少喉返神经医源性损伤率，最大限度保留甲状旁腺的血供、生理功能，减少术后继发性低钙事件的发生。15-临床医学研究与实践2023 年 9 月第 8 卷第 27 期实践中发现：淤应该根据病灶大小、位置及是否侵犯周围组织等具体情况，灵活地以多方式联合选择喉返神经入路，而不是固定单一术式；于尽可能在直视下充分暴露喉返神经，尽量采用钝性及锐性相结合的方式分离，减少能量、器械使用；盂在未找到喉返神经之前，除甲状腺中静脉以外的条索状组织不能轻易切断，在未充分显露喉返神经主干及分支前，切勿轻易结扎任何管状结构，以免误伤喉返神经分支。本研究结果显示，研究组的手术时长、住院时间短于对照组，术后第 1 天引流量少于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）；研究组术后第 1 天的 PTH、血钙水平显著高于对照组，且研究组术前、术后的PTH、血钙水平较对照组波动较小，差异具有统计学意义（P0.05），这一结果可能与研究组入路时结合患者甲状腺病损特点，按照先易后难的原则，一般先显露甲状腺下极，增加手术操作空间、扩大手术视野，方便切除病变甲状腺组织，尽可能让暴露喉返神经的操作在直视下进行有关，这也明显缩短了手术时长；同时，研究组通过减少对周围血管的盲目结扎、离断，更好地保护组织的血供，保证术野的清晰，减少组织液的渗出，使得术后引流量减少，加快了患者术后恢复，缩短了拔除引流管的时间，使得住院时间进一步缩短。研究组在术野内减少无效血管离断的前提下，尽可能地保留甲状腺下动脉的上行分支血管，从而较好地保留甲状旁腺的血供，结合精细化被膜解剖技术，可最大限度地原位保留甲状旁腺，保护其功能。因此，研究组术后的 PTH、血钙水平较术前相对稳定，减少了甲状腺术后继发性甲状旁腺功能减退症、持续性低钙并发症的发生。本研究中 335例患者均成功暴露喉返神经，其中对照组中有 9 例出现喉返神经暂时性损伤，有 3 例喉返神经在术中误断，离断的位置有 2 例在甲状腺上极近入喉处，有1 例喉返神经位置紧邻气管属于沟外型变异。回顾分析，当甲状腺病损组织位于上极或入喉处时，采用对照组途径入路时，助手需要十分费力地向上牵拉皮瓣组织，形成的手术空间依然狭小，常常无法完全暴露上极，同时上极与入喉处区域血管相对丰富，均可能导致喉返神经损伤的几率大大增加。采用研究组方式入路时，未出现喉返神经的永久性损伤，有 2例患者在术后 1 周内出现声音嘶哑，在术后 3 个月随访时发现恢复正常，回顾资料可以看到其中 1 例是在术前 1 d 行甲状腺结节穿刺，术中可见局部区域血肿形成，同时合并桥本氏甲状腺炎；另 1 例在术前近 1 月内行甲状腺病损微波消融术，术中可见病损区域组织粘连，界限不清。这些均可能是导致喉返神经短时间内水肿、功能减退的原因，这也为后续研究提供新的方向。综上所述，运用新路径在甲状腺手术中寻找喉返神经的方法是可行的且更安全，具有一定的临床价值。本研究通过一定数量的病例积累，结合传统的3 种入路，提出一种新的路径，目的是想将复杂问题简单化，使其容易掌握、易于重复，让基层甲状腺外科医生在没有喉返神经监测仪的保驾护航下也能精准、快速找到喉返神经，尽量减少医源性神经损伤，惠及更多患者。参考文献：1 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