工程建设项目招标代理机构入库申请表.doc

工程建设项目招标代理机构入库申请表

代理机构名称： （公章）
办 公 地 址 ：
法定代表人： 电话：
驻遵办公地址：
驻遵负责人员：
驻遵座机电话： 手机：
填 报 日 期： 年 月 日

填 表 须 知

一、本表一律用计算机打印（须同时提供电子文档），不得涂改。
二、本表用于工程招标代理机构入库申请。
三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者将清理出名录库，列入遵义市招标代理机构黑名单，并在遵义市公共资源综合交易网上公告，同时两年内不得再次申请入库。
四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。

审查意见表

企业名称

单位地址

企业法人

座机电话

手机

驻遵地址

驻遵负责人

座机电话

手机

审查内容（此表以下内容由市行业主管部门审查填写）
是否满足要求
收取原件或复印件份数
综合
指标
1、营业执照
是□ 否□
复印件1份 □
2、资格证书
是□ 否□
复印件1份 □
3、法定代表人证明或法定代表人授权委托书、身份证
是□ 否□
复印件1份 □
4、入黔备案
是□ 否□
复印件1份 □
人员
指标
1、遵义市招标代理分支机构负责人
是□ 否□
复印件1份 □
2、造价人员资格条件
是□ 否□
复印件1份 □
3、其他人员资格条件
是□ 否□
复印件1份 □
人员配置总体情况
是□ 否□
复印件1份 □
业绩
指标
近两年内招标代理委托合同及业绩证明
是□ 否□
复印件1份 □
办公
条件
办公室面积、办公设施彩色打印照片
是□ 否□
原件1份 □
购房或租赁合同
是□ 否□
原件1份 □
管理制度
是□ 否□
原件1份 □
诚信
守法
分支机构负责人未因招标代理违法被追究刑事责任
是□ 否□

未因招标代理违法违规行为被我市有关部门行政处罚和限制、禁止承接政府投资工程代理业务。
是□ 否□

本年度未被我市记录不良行为已达到不合格条件
是□ 否□

行业行政主管部门审查审查意见：

审查负责人签字（单位盖章）：
年 月 日
特别提醒：附件材料中所有证明材料（复印件）的排放顺序同本表。
机构法定代表人声明

本人郑重声明：
本单位此次填报的《工程招标代理机构资格申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在《工程建设项目招标代理机构资格认定办法》中第二十五条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本单位愿接受遵义市公管办及其他有关行业主管部门依法给予的处罚。

法定代表人签名（盖公章）：
年 月 日

工程招标代理机构基本情况

机构名称
××××××××××××
联系电话
×××××
经济性质
××××
成立时间
××年××月
营业执照注册号
×××××××××××××
现等级及
取得时间

注册资金
××××万元
详细地址
××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗）
××街（路、道、巷、乡、镇）××号（村）
邮编
×××××××
法定代表人
××
是否本单位
专职人员
是
否
学历
××
电话
×××××××
驻遵负责人
××
是否本单位
专职人员
是
否
职称和执业注册资格
××
从事招标代理年 限
××年
遵义分支机构总人×× 人数，具有中级以上职称专职人员 ×× 人，其中具有2年代理资格以上的人数 ×× 人；工程建设类执业注册资格人员 ×× 人，其中具有注册造价工程师执业资格人员 ×× 人。
营业
范围
主营：×××××××××（以营业执照为准）
兼营：×××××××××（以营业执照为准）
资金及经营 情 况
资产总额： ×× 万元
资本金： ××万元
流动资金： ××万元
所有者权益：×× 万元
法人资本金：××万元
所得税： ××万元
负债总额： ×× 万元
个人资本金： ××万元
净利润： ××万元
资产负债率： ×× ％
营业盈余： ××万元
资本收益率： ××％
现资质
等 级

证 书
编 号

近三年内代理经营情况及遵义地区业务开展情况

驻遵分支机构简历

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
附办公室、办公设施及管理制度照片如下：
近三年内承担过的主要工程招标代理项目
序号
工 程
名 称
委托单位
招标代理内容及代理起始日期
招标代理工程中标金额（万元）
中标通知书
编号及发出
时 间
委托单位联
系人和电话
评价意见
1
××××
××××
××××
××年××月××日
××××
××××
××××
××
2
××××
××××
××××
××年××月××日
××××
××××
××××
××
3
××××
××××
××××
××年××月××日
××××
××××
××××
××
4
××××
××××
××××
××年××月××日
××××
××××
××××
××
5
××××
××××
××××
××年××月××日
××××
××××
××××
××
6
××××
××××
××××
××年××月××日
××××
××××
××××
××
7
××××
××××
××××
××年××月××日
××××
××××
××××
××
8
××××
××××
××××
××年××月××日
××××
××××
××××
××
9
××××
××××
××××
××年××月××日
××××
××××
××××
××
10
××××
××××
××××
××年××月××日
××××
××××
××××
××
…
……
……
……
……
……
……
……

填表说明：
1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致；
2、“委托单位”一栏与委托合同中委托单位的公章一致；
3、“招标代理内容及代理起始日期”一栏与委托合同中载明的内容一致，起始日期指代理委托合同签订时间；
4、“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；
5、“委托单位联系人和电话”和“评价意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致；
6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。

招标代理机构法定代表人简况

姓名
×××
性别
×
出生年月
××年××月×日
照片
职务
×××
职称
×××
文化程度
×××
何时何校何专业毕业
××年××月毕业于×××学校××专业
工程管理资历
××年
传真
××××
电话
××××
手机
××××
工
作
简
历
何年何月至何年何月
在何单位从事何工作及任何职务
×年×月至×年×月
××××××××单位工作任××××职务
×年×月至×年×月
××××××××单位工作任××××职务
×年×月至×年×月
××××××××单位工作任××××职务
×年×月至×年×月
××××××××单位工作任××××职务
×年×月至×年×月
××××××××单位工作任××××职务
身
份
证
复
印
件

本人签字：×××
××年××月××日
招标代理机构驻遵分支机构负责人简况

姓名
××××
性别
××
出生年月
××年×月×日
照片
职务
××××
职称及
注册资格
××
文化程度
××××
何时何校何专业毕业
××年××月毕业于××学校××专业
工程管理资历
××年
传真
××××
座机电话
××××
手机
××××
工
作
简
历
何年何月至何年何月
在何单位从事何工作及任何职务
×年×月至×年×月
××××××××单位工作任××××职务
×年×月至×年×月
××××××××单位工作任××××职务
×年×月至×年×月
××××××××单位工作任××××职务
×年×月至×年×月
××××××××单位工作任××××职务
×年×月至×年×月
××××××××单位工作任××××职务
身
份
证
复
印
件

本人签字：×××
××年××月××日
招标代理机构驻遵分支机构人员名册

序号
姓名
学历
职称及专业
身份证
号 码
执业注册证书类别及等级
执业注册
证书号
从事招标代理业务年限
1
×××
××
×××××
××××
××××××
×××××

2
×××
××
×××××
××××
××××××
×××××

3
×××
××
×××××
××××
××××××
×××××

4
×××
××
×××××
××××
××××××
×××××

5
×××
××
×××××
××××
××××××
×××××

6
×××
××
×××××
××××
××××××
×××××

7
×××
××
×××××
××××
××××××
×××××

8
×××
××
×××××
××××
××××××
×××××

9
×××
××
×××××
××××
××××××
×××××

10
×××
××
×××××
××××
××××××
×××××

…
……
……
……
……
……
……

备注：附件材料中成员的证明材料排放顺序同本表。