多重耐药菌管理制度1.doc

医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度
生效日期：2008年8月9日 修订日期：2012年6月14日

一、报告及流行病学调查
（一）微生物室发现多重耐药菌株时，应立即电话通知临床科室，同时报告医院感染管理科，做好登记。
（二）医院感染管理科在接到报告后，到现场进行消毒隔离及防护措施指导。
(三) 科室应立即通知全科医护人员,做到人人知晓，并做好登记。
（四）多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前通知接诊的科室。医生在转出记录中注明多重耐药菌感染，护理在《转科患者护理交接表中》“其它”栏中注明多重耐药菌感染。
（五）做好工作人员及家属的健康宣教，限制探视，减少人员出入，严格按照流程处置。
二、多重耐药菌预防控制措施
（一）加强医务人员的手卫生
科室应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
（二）严格实施隔离措施
1、对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。
2、尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间、床头应当有蓝色隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
3、多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。
4、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。
5、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
6、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
（三）切实遵守无菌技术操作规程
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿管、放置引流管等各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作规范和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
（四）加强诊疗环境的清洁、消毒工作
要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面，应当每天采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，双层医疗废物袋防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒。
（五）加强抗菌药物的合理应用
各临床科室医务人员应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
（六）建立和完善对多重耐药菌的监测
1、对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
2、临床微生物实验室应加强能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
（七）加强有关多重耐药菌感染、预防控制措施等方面的知识培训。