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CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.13 No.18 September 202369 2023年9月第13卷第18期临床药物应用 基 金 项 目 山 东 省 医 药 卫 生 科 技 发 展 计 划 项 目（202104071008）；山 东 省 烟 台 市 科 技 计 划 项 目（2021MSGY052）。通讯作者不同剂量氨甲环酸减少全膝关节置换术围手术期失血的临床效果刘巍1李桂石2丁浩1王京生3 1.滨州医学院烟台附属医院关节外科，山东烟台264000；2.烟台毓璜顶医院关节外科，山东烟台264000；3.滨州医学院附属莱州人民医院关节外科，山东烟台264000 摘要 目的 探讨不同剂量氨甲环酸（TXA）在初次单侧全膝关节置换术（TKA）围手术期失血的有效性和安全性。方法 选取 2020 年 1 月至 2021 年 1 月在滨州医学院烟台附属医院行 TKA 的患者 80 例，根据TXA 的应用剂量分为高剂量组（A 组）和低剂量组（B 组），每组各 40 例。比较两组患者总失血量（TBL）、隐性失血量（HBL）、术后引流量（DV）、术后住院时间（LOH），术后第 1、3 天血红蛋白（Hb），术后第 1 天凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、D-二聚体、C-反应蛋白（CRP），术后伤口并发症。结果 A组 TBL、HBL、DV 均少于 B 组，差异有统计学意义（P 0.05）。A 组术后第 1 天 CRP、D-二聚体、PT、APTT均低于 B 组，差异有统计学意义（P 0.05）。A 组 Hb 在术后第 1、3 天均高于 B 组，差异有统计学意义（P 0.05）。A 组 LOH 低于 B 组，差异有统计学意义（P 0.05）。结论 初次单侧全膝关节置换术前静脉应用 50 mg/kg TXA 可进一步减少围手术期失血量、改善凝血功能、缩短术后住院时间、减轻术后炎症反应且不增加静脉血栓栓塞症的风险。关键词 全膝关节置换术；氨甲环酸；失血量；静脉血栓 中图分类号 R687.4 文献标识码 A 文章编号 2095-0616（2023）18-0069-04DOI:10.20116/j.issn2095-0616.2023.18.16Clinical effect of different doses of tranexamic acid on reducing perioperative blood loss in total knee arthroplastyLIUWei1LIGuishi2DINGHao1WANGJingsheng31.Department of Joint Surgery,Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University,Shandong,Yantai 264000,China;2.Department of Joint Surgery,Yantai Yuhuangding Hospital,Shandong,Yantai 264000,China;3.Department of Joint Surgery,Laizhou City People s Hospital Affiliated to Binzhou Medical University,Shandong,Yantai 264000,ChinaAbstract Objective To explore the effectiveness and safety of different doses of tranexamic acid(TXA)in perioperative blood loss during primary unilateral total knee arthroplasty(TKA).Methods A total of 80 patients who underwent TKA at Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University from January 2020 to January 2021 were selected.They were divided into a high-dose group(Group A)and a low-dose group(Group B)based on the applied dose of TXA,with 40 patients in each group.The total blood loss(TBL),hidden blood loss(HBL),postoperative drainage volume(DV),postoperative length of hospital(LOH),hemoglobin(Hb)on the 1st and 3rd postoperative days,prothrombin time(PT),activated partial thromboplastin time(APTT),D-dimer,C-reactive protein(CRP)on the 1st postoperative day,and postoperative wound complications between two groups of patients were compared.Results TBL,HBL,and DV in Group A were lower than those in Group B,with a statistically significant difference(P 0.05).CRP,D-dimer,PT,and APTT in Group A were lower than those in Group B on the first day after surgery,with a statistically significant difference(P 0.05).The Hb levels in Group A were significantly higher than those in Group B on the 1st and 3rd postoperative days(P 0.05).The LOH of Group A was lower than that of Group B,with a statistically significant difference(P 0.05).Conclusion Intravenous application of 50 mg/kg TXA before primary unilateral total knee arthroplasty can further reduce perioperative blood loss,improve coagulation function,shorten the postoperative length of hospital stay,reduce the postoperative CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.13 No.18 September 202370 2023年9月第13卷第18期临床药物应用inflammatory reaction,and do not increase the risk of venous thromboembolism.Key words Total knee arthroplasty;Tranexamic acid;Blood loss;Venous thromboembolism全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗终末期膝关节骨性关节炎最直接有效的外科手段，可以矫正畸形、减轻疼痛、矫正下肢力线1。尽管 TKA 是一种较成功的外科手术，但围手术期失血仍是关节外科医生比较困扰的问题，相关文献表明，10%69%的病例仍发生出血性术后贫血，其中隐性失血（hidden blood loss，HBL）约占总失血（total blood loss，TBL）的 60%并导致术后炎症、下肢肿胀和疼痛2。因此，加强围手术期血液管理利于改善患者预后。抗纤溶药物氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）是一种人工合成的赖氨酸衍生物，具有较好的止血作用，其疗效得到了广泛认可3-4，但 TXA 的最佳给药剂量、给药方式仍存在争议。本研究比较不同剂量 TXA 对TKA 围手术期失血量、凝血功能、炎症反应、血栓形成及术后伤口并发症的影响，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选择 2020 年 1 月至 2021 年 1 月于滨州医学院烟台附属医院（本院）治疗的 80 例 TKA 的患者为研究对象。纳入标准：因膝关节骨关节炎行TKA；依据 中国骨关节炎诊疗指南（2018 年版）5诊断为膝关节骨性关节炎。排除标准：相关收集指标不全者；TXA 使用方案不符合本研究方案者；同时行双侧 TKA。根据 TXA 的应用剂量分为高剂量组（A 组）和低剂量组（B 组），每组各 40例。A 组：男 15 例，女 25 例；年龄 53 79 岁，平均（66.407.20）岁；体 重 指 数 17.78 35.64 kg/m2，平均（26.223.90）kg/m2；手术时间 50 100 min，平均（68.3813.22）min。B 组：男 12 例，女 28 例；年龄 55 81 岁，平均（67.836.30）岁；体重指数17.99 35.65 kg/m2，平均（26.574.57）kg/m2；手术时间 40 100 min，平均（69.3811.22）min。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，且本研究经医院医学伦理委员会批准。1.2方法B 组患者采用全身麻醉，由同一治疗团队实施手术，体位选取仰卧位，于术前 30 min 静脉滴注 20 mg/kg TXA（瑞阳制药股份有限公司；国药准字 H37021992，规格：5 ml 0.25 g）。采用髌旁内侧入路，选择德国 Link 公司骨水泥后稳定型假体，关闭切口前关节腔内注射 1 g TXA，术后引流管夹闭 4 h 并在术后第 1 天拔出，应用抗生素预防感染，低分子肝素（意大利阿尔法韦士曼制药公司，国药准字 H20140281，规格：0.4 ml 4250 UaXa）预防下肢静脉血栓形成，指导患者进行踝泵锻炼。出院后口服利伐沙班（齐鲁制药有限公司，国药准字 H20213381，规格：15 mg），每日 1 片，共 2 周，随访2 周。若发现深静脉血栓形成，将利伐沙班改为治疗量。血红蛋白（hemoglobin，Hb）70 g/L 或 Hb 为70 100 g/L 伴有贫血相关症状，如头晕、心悸、呼吸急促或运动耐受性降低的患者需输血治疗。A 组患者在术前 30 min 静脉滴注 50 mg/kg TXA，其余治疗方法同 B 组。1.3观察指标及评价标准记录两组患者术后第 1 天 Hb、C 反应蛋白（C-reaction protein，CRP）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚体、术后引流量（drainage volume，DV）、术后第 3 天 Hb，手术时间、术后住院时间（length of hospital，LOH）、术后伤口并发症、术后下肢静脉血栓情况。依据 Nadle 公式和Gross 方程6计算术前血容量（patient blood volume，PBV），PBV=K1 身高（m）3+K2 体重（kg）+K3；女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833；男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041。通过 Gross 方程计 算 HBL，HBL=TBL-显 性 失 血 量，TBL=PBV（HCT术前-HCT术后 3 d）/HCT平均值，HCT平均值=（HCT术前+HCT术后3 d）/2。显性失血量=术中失血量+术后引流量。1.4统计学方法应用 SPSS 26.00 统计学软件进行数据处理，计量资料用均数 标准差（xs）表示，采用 t 检验，计数资料用 n（%）表示，采用 2检验，P 0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者围手术期血液学检查比较A 组 TBL、HBL、DV 均少于 B 组，差异有统计学意义（P 0.05）；A 组术后第 1、3 天 Hb 均高于 B 组，差异有统计学意义（P 0.05）；A 组术后第 1 天 CRP、D-二聚体、PT、APTT 均低于 B 组，差异有统计学意义（P 0.05）；术后 5 d 复查下肢静脉彩色超声检查，A 组出现 2 例血栓，B 组出现 3 例血栓，两组均为肌间静脉血栓，口服利伐沙班 3 个月后治愈，均无深静脉血栓形成；A 组 LOH 少于 B 组，差异有统计学意义（P 0.05）；两组均无输血病例。见表 2。表2 两组患者LOH、术后伤口并发症、术后下肢静脉血栓情况比较组别nLOH（d，x s）术后伤口并发症n（%）术后下肢静脉血栓n（%）肌间静脉血栓 深静脉血栓A 组405.001.651（2.50）2（5.00）0B 组406.132.022（5.00）3（7.50）0t/2值2.7330.3460.213-P 值0.0080.5560.644-注LOH：住院时间；“-”未进行统计3讨论TKA 是治疗终末期膝关节骨性关节炎的最有效方法7。但 TKA 围手术期伴随着大量失血，严重者可发生失血性休克。复习相关文献8-9，大多数研究 TXA 的剂量为 15 30 mg/kg，随着剂量的增加，止血效果随之增强。但因缺乏初次单侧 TKA 中单次使用大剂量 TXA 的报道，故本研究采用 20 mg/kg及 50 mg/kg 剂量 TXA 进行对比研究。研究表明，围手术期 TBL 的 90%发生在术后24 h 内，主要由纤溶亢进引起10。纤溶酶原抑制剂TXA 是一种赖氨酸衍生物，通过抑制纤溶酶对纤维蛋白的作用来靶向阻断凝血级联反应，从而防止纤维蛋白的分解并减少失血量和持续时间9。TXA有多种用药方式，但最佳给药方式及给药剂量仍存在争议。LEI 等11研究表明 60 mg/kg 的高初始剂量可以进一步减少围手术期失血。但此类研究并未明确 TXA 的止血效用是由于剂量增加还是由于使用时间的延长。本研究中，A组TBL、HBL、DV、D-二聚体、PT、APTT 均低于 B 组（P 0.05），TXA 的生物半衰期约为 3 h，维持体内止血所需的 TXA 最低血清浓度为 10 mg/L12，根据 TXA 药物代谢动力学研究13，A 组在术后 6 h 有效浓度仍然高于10 mg/L，而 B 组则不足。此外，纤溶亢进在术后 6 h达到峰值，并将维持约 18 h14。在其峰值时 A 组的止血效果更好。HBL 由大量血液外渗到解剖第三间隙形成的，ZHANG 等15研究表明，HBL 的降低与 TKA 后抑制纤维蛋白溶解相关，当提高 TXA 初始剂量时将抑制术后纤维蛋白溶解从而减少 HBL。此外，TXA 在一定程度上影响了机体凝血功能，改善凝血因子浓度，减轻术后高凝状态。安全性方面，两组在术后均未发现症状性血栓栓塞，肺栓塞等并发症，与既往研究相同16，由此可见，TXA 的安全性仍然值得肯定。另一方面，本研究全程使用止血带，但由于纤维蛋白溶解被手术创伤激活，止血带可进一步激发纤溶亢进，增加术后失血，因此止血带的使用对本研究结果会产生一定影响，但影响程度无法评估。关于引流装置，唐健等17发现，引流装置留置时间延长时，沿引流管发生逆行感染的概率将升高。本研究中，两组患者均在术后 24 h 拔出引流管且未发现关节内感染等并发症，表明及早拆除引流装置可以有效避免逆行感染等不良反应的发生。抗炎方面，ROBSON 等18研究中 D-二聚体片段暴露于单核生物会引发白介素（interleukin，IL）-6 的表1 两组患者围手术期血液学检查比较（x s）组别nTBL（ml）HBL（ml）Hb（g/L）DV（ml）术前术后第 1 天术后第 3 天A 组40407.28215.72247.03130.71136.579.69129.239.63a122.0510.03a102.0050.75B 组40591.66315.54370.03221.85 139.0511.93 123.7312.98a115.3314.38a150.0074.29t 值3.0513.0211.019-2.152-2.4263.374P 值0.0030.0030.3110.0340.0180.001组别nCRP（mg/L）D-二聚体（mg/L）PT（s）APTT（s）术前术后第 1 天术前术后第 1 天术前术后第 1 天术前术后第 1 天A 组402.451.0330.3516.10a0.560.271.630.68a12.150.4912.210.54a27.933.2430.424.40aB 组402.710.8139.4922.45a0.600.253.261.05a12.120.6313.170.62a28.814.0634.395.01at 值1.2462.9030.7188.271-0.2987.4111.0683.772P 值0.2160.0400.4650.0010.7660.0010.2890.001注与术前比较，aP 0.05；TBL：总失血量；HBL：隐性失血量；Hb：血红蛋白；DV：术后引流量；CRP：C-反应蛋白；PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血酶原时间CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.13 No.18 September 202372 2023年9月第13卷第18期临床药物应用合成和释放。而 TXA 可以阻断上述途径，对减少术区炎症反应和感染具有协同作用。本研究中，A 组术后第 3 天 CRP 及 LOH 低于 B 组，提示当剂量增加时，TXA 的抗炎和止血作用随之增强，可以减少抗生素和异体输血的应用，有利于改善患者预后，减少 LOH。本研究仅对不同剂量 TXA 进行对比研究，但临床中 TXA 的用法和用量有更多的使用方式，以后仍需更大样本量的研究来分析不同使用方式的 TXA 的有效性和安全性。综上所述，50 mg/kg 剂量的 TXA 可进一步减少围手术期失血量、改善凝血功能、缩短术后 LOH、减轻术后炎症反应且不增加静脉血栓栓塞症的风险。参考文献 1 SAH AP.Clinical Outcomes and Experience of a Multiyear Consecutive Case Series 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