QFR在冠脉中度狭窄的稳定型心绞痛患者介入治疗中的研究.pdf

岭南急诊医学杂志2023年10月第28卷第5期作者单位：广东省茂名市人民医院（525000）QFR在冠脉中度狭窄的稳定型心绞痛患者介入治疗中的研究黎国德闫文荷韩克栋许庆波摘要目的：观察冠脉中度狭窄的稳定型心绞痛患者，在 定量血流分数（Quantitative blood flow fraction，QFR）指导下行 经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是否优于在单纯 冠状动脉造影（Coronary angiography，CAG）指导下行 PCI 治疗。方法：2021年2月-2022年2月，接受冠状动脉造影的稳定冠状动脉疾病的患者，QFR 指导组54人，单纯 CAG 指导组50人，对比在 QFR 指导下行 PCI 治疗、单纯 CAG 指导下行 PCI 治疗的患者预后情况。结果：QFR 指导组6个月主要心血管不良事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）事件低于CAG 指导组术。结论：QFR 的评估减少假阴性率，对冠状动脉狭窄的功能评估以及精确冠脉狭窄，预测患者长期心血管不良事件的发生率，具有较高的临床研究价值及意义。关键词冠心病；冠脉介入；定量血流分数；PCI、MACE事件DOI：10.3969/j.issn.1671301X.2023.05.018冠心病，是由于动脉粥样硬化在冠状动脉中积累形成斑块而导致冠状动脉狭窄，从而降低供应心肌的血液量造成心肌缺血的疾病。目前冠脉造影检查是诊断冠心病的常规方法，单凭血管造影并不能准确反映冠状动脉病变的血流动力学相关性。QFR 是一种检测血流动力学异常的新方法，无需采用压力导丝与微循环扩张药，仅需要使用两个体位的冠脉造影影像便可进行血管的三维 重建并计算出重建血管每个位置的 血流储备分数（Blood flow reserve fraction，FFR）数值。冠状动脉生理评估是一个重要的领域，新兴技术已经成功地用于促进介入心脏病学的决策。本课题接受冠状动脉造影的稳定冠状动脉疾病的患者，血管造影提示冠脉狭窄 50-75%病变的患者，在 QFR指导下行 PCI 治疗是否优于在单纯 CAG 指导下行 PCI 治疗，本院心内科2021年2月-2022年2月，收治患者104例，临床疗效满意，现报告如下。1临床资料1.1一般资料2021年2月-2022年2月，接受冠状动脉造影的稳定冠状动脉疾病的患者共 104 例。纳入标准冠脉造影鉴定为稳定冠状动脉疾病的患者，血管造影后来估计 QFR。如果QFR0.80，则进行PCI，如果QFR高于0.80，则推迟PCI。在血管造影引导组中，PCI仅基于视觉评估，根据当地惯例进行，CAG组中进行 CAG 检查，若图像显示目标血管狭窄70.0%，参考血管直径超过 2.5 mm 则 PCI治疗，否则行药物治疗。排除标准：在血管造影中被判定为严重狭窄并经特别治疗或计划随后再血管化治疗、既往冠状动脉搭桥术（Coronary artery bypass grafting，CABG）史、不稳定症状（心绞痛恶化或 1 个月内静止型心绞痛）的存在，血管造影前 3 个月内发生心肌梗死（Myocardial infarction，MI）或导管介入术，以及是否存在慢性完全闭塞。两组患者一般资料差异无统计学意义。本研究经本院伦理委员会审核批准（DJKY2020MI12901）。1.2方法对照组采用单纯CAG 指导下行 PCI 手术；观察组采用QFR 指导行 PCI 治疗。术前常规服用阿司匹林（300 mg）及氯吡格雷（300 mg）。所有入组患者术前均完善床边心电图、心脏彩超，血常规、凝血常规、急诊生化、肝肾功能血脂及血糖及术前四项。入室进行常规消毒、铺巾以及局部麻醉后，均采用 Judkins 法行冠状动脉造影。对照组采用目测法对患者冠状动脉血管狭窄程度及位置进行解剖学评价，并根据 2 位医生最终评价的综合结果，作为冠脉介入的指导方案。通过使用飞利浦 FD20（飞利浦医疗系统）进行血管造影，并存储在西门子医疗系统中，研究人员按照制造商的说明，患者冠脉图像将两个体位差25的造影数据，使用 QFR AngioPlus 系统 博动医学影像科技（上海）有限公司 分析完成冠状动脉血管的分割、三维重建与血流动力学计算；实时快速计算QFR。QFR异常（0.80）的血管进行PCI治疗。1.3观察指标主要终点是主要MACE的发生率，定义为全因死亡率、心肌梗死（非 ST 段抬高和 ST 段抬高心肌梗死）、以及任何冠状动脉再血管化（外科和/或经皮）。次要终点包括靶血管衰竭（Target vessel failure，TVF），定义为心血管死亡、靶血管心肌梗死和靶血管再血管化的复合终点，以及复合终点的每个单独组成部分。1.4统计学分析应用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料采用（x s）表示，符合正态分布时，采用独立样本 t 检验；计数资料用例数和百分比（%）表示，两组间比较采用c2检验，P0.8共36人，QFR 值0.8共18人，共 18人行PCI。CAG 指导组目标血管狭窄70.0%，参考血管直径超过 2.5 mm共8人，8人 行 PCI 治疗。差异均有统计学意义（P0.05）。2.3两组患者术后 6 个月主要不良心脏事件发生率比较见表3。3讨论由于技术和材料的不断改进，近几十年来，接受 PCI的患者的预后得到了改善。一项全国性调查显示，在使用冠状动脉内生理学指导血运重建的病例中，FFR测量低于10%1。一种基于放射冠状动脉造影快速计算FFR的新技术被称为QFR，该技术通过基于冠状动脉腔形态和虚拟充血流量来估计冠状动脉狭窄，而无需使用压丝和药物引起的充血这种微创技术的诊断性能已被多项研究证实。QFR最近被开发为传统冠状动脉生理学评估（即部分流量储备）的替代方法。基于QFR的各种技术被提出用于全面评估冠状动脉循环和动脉粥样硬化病变特征，如 PCI 后QFR 用于评估 PCI 结果。与其他 PCI 优化工具相比，QFR的理论优势可以在临床实践中得到更广泛的应用。过度使用冠状动脉造影是不可取的，经皮血管重建术已被证明是有害的。QFR要作为FFR的有效替代品，它们必须提供必要的诊断准确性与FFR相比，PCI后QFR对于介入心脏病专家来说是一个更友好的工具，因为不需要压线和充血剂，特别是对于接受多支血管PCI的患者。而仅使用基于冠状动脉造影的三维重建和计算流体动力学，就可以以合理的精度“虚拟”评估生理学，从而避免了用冠状动脉导管测量血管的需要2-4。在中国的FAVOR III（定量流量比引导和血管造影引导下经皮介入治疗冠状动脉疾病患者的比较）试验中，3825名患者被随机分为QFR引导PCI组和血管造影引导PCI组。与血管造影引导的PCI相比，QFR引导的PCI在死亡、心肌梗死或计划外血管重建的主要终点方面的结果有所改善5。因此，pci术后QFR测量可能比FFR更容易成为既定临床实践的一部分。术前QFR的离线计算显示对血流动力学显著性冠状动脉狭窄的诊断准确性较高，使用生理学指导经皮冠状动脉血运重建可改善临床结果6-8。展望未来，QFR 引导的患者血运重建的作用需要前瞻性评估，最近，与血管造影引导的PCI相比，该技术已被证明可以改善稳定型心绞痛患者的临床结果。总之，QFR可能作为冠状动脉造影的一个有用的补充工具，但需要进一步的研究来确定它在PCI术后的评估作用，以帮助程序规划，以及扩大非侵入性工具评估微血管功能的作用。本研究104例冠心病患者，取得良好的临床疗效。本研究样本量偏少，需继续加大样本，以验证其机制及临床适应症。综上所述：应用QFR 指导冠脉介入，相比常规冠脉造影，提高诊断准确度、降低术后主要心脏不基线资料年龄性别（男）吸烟高血压糖尿病既往PCI史既往心肌梗死史肌酐（umol/l）低密度脂蛋（mmol/l）高密度脂蛋（mmol/l）总胆固醇（mmol/l）围手术期用药阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛他汀受体阻滞剂钙离子拮抗剂ACEI1/ARB2/ARNI3CAG指导组（n=50）64.4810.3228（56%）20（40%）22（44%）18（36%）8（16%）6（12%）88.2419.302.140.451.180.784.231.5650（100%）46（92%）4（8%）50（100%）32（64%）30（60%）20（40%）QFR指导组（n=54）65.4511.24530（56%）22（41%）22（41%）19（35%）10（19%）8（15%）87.4821.352.410.761.170.464.481.2354（100%）48（89%）6（11%）54（100%）39（72%）38（70%）21（39%）表1患者基线资料情况注：ACEI1：血管紧张素转化酶抑制剂，Angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEIARB2：血管紧张素受体阻滞剂，Angiotensin II Receptor Blocker，ARBARNI3：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，Angiotensin recepto rneprilysin inhibitor，ARNI表2两组患者手术策略结果指标药物保守PCI术CAG指导组（n=50）42（84%）*8（16%）*QFR指导组（n=54）36（67%）18（33%）注：与QFR指导组比较，*P0.05表3两组患者术后6个月主要不良心脏事件发生率比较MACE心绞痛再住院再次再血管化治疗非致死性心肌梗死心源性死亡CAG指导组（n=50）13（26%）*2（4%）*0（0%）0（0%）QFR指导组（n=54）3（5.5%）0（0%）0（0%）0（0%）注：与QFR指导组比较，*P0.05 463岭南急诊医学杂志2023年10月第28卷第5期良事件发生率、提高术后生命质量，为临床提供一个新的选择及治疗方法，值得临床推广。参考文献1 Tebaldi M，Biscaglia S，Fineschi M，et al.Evolving routine standards in invasive hemodynamic assessment ofcoronary stenosis：the nationwide Italian SICIGISE crosssectional ERIS study J.J Am Coll Cardiol Intv，2018，11：1482.2 Westra J，Andersen BK，Campo G，et al.Diagnosticperformance of inprocedure angiographyderived quantitative flow reserve compared with pressurederived fractional flow reserve：the FAVOR II europejapan studyJ.J Am Heart Assoc，2018，7：e009603.3 Xu B，Tu S，Qiao S，et al.Diagnostic accuracy of angiographybased quantitative flow ratio J.J Am Heart Assoc，2022，11：e027165.4 Fearon WF，Achenbach S，Engstrom T，et al.Accuracyof fractional flow reserve derived from coronary angiography J.Circulation，2019，139：477.5 Xu B，Tu S，Song L，et al.Angiographic quantitativeflow ratioguided coronary intervention（FAVOR III China）：a multicentre，randomised，sham controlled trialJ.Lancet,2021，398：2149.6 Tonino PA，De Bruyne B，Pijls NH，et al.Fractionalflow reserve versus angiography for guiding percutaneouscoronary intervention J.N Engl J Med，2009，360（3）：213.7 De Bruyne B，Pijls NH，Kalesan B，et al.Fractionalflow reserveguided PCI versus medical therapy in stablecoronary diseaseJ.N Engl J Med，2012，367（11）：991.8 Xaplanteris P，Fournier S，Pijls NHJ，et al.Fiveyearoutcomes with PCI guided by fractional flow reserveJ.N Engl J Med，2018，379（3）：250.（修回日期：2023年09月25日）作者单位：广东省肇庆市怀集县人民医院（526400）托伐普坦在血钠水平正常慢性心力衰竭的临床疗效蔡京海陈世金黄英虎摘要目的：评估托伐普坦在血钠水平正常慢性心力衰竭患者的疗效及安全性。方法：本研究回顾性分析2019年1月至2021年12月于怀集县人民医院诊断为慢性心力衰竭且血钠水平为135-145 mol/L的患者198例。根据有无使用托伐普坦，分为托伐普坦组（n=89）和对照组（n=109），对比两组临床疗效及不良反应情况。结果：与对照组相比，托伐普坦显著降低再住院率、降低氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平以及减少低钠血症发生率，但不增加高钠血症、急性肾损伤发生率。结论：托伐普坦治疗血钠水平正常心力衰竭患者，效果显著，且不增加不良反应，安全性好。关键词心力衰竭；托伐普坦；临床疗效；氨基末端脑钠肽前体血钠DOI：10.3969/j.issn.1671301X.2023.05.019心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损的临床综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留1。利尿剂是治疗心力衰竭的基石，而托伐普坦作为特异性精氨酸加压素2受体拮抗剂，用于治疗高容或等容性低钠血症伴心力衰竭2。托伐普坦不影响肾脏电解质的排出，因此心力衰竭衰竭利尿治疗往往选择托伐普坦联用呋塞米等，我们单位经验证实在心力衰竭患者联用托伐普坦及呋塞米治疗的效果较单用呋塞米效果更佳，具有协同作用，并明显减少低钠血症的发生3。本研究旨在观察该药在血钠水平正常的慢性心衰患者中利用的有效性及安全性，现报道如下。1临床资料1.1一般资料以 2019 年 1 月至 2021 年 12 月于怀集县人民医院诊断为慢性心力衰竭且血钠水平为 135-145mol/L的患者198例。根据有无使用托伐普坦，分为托伐普坦组（n=89）和对照组（n=109）。该研究经医院伦理委员会审核通过（20230317），患者均签署知情同意书。1.2方法本研究采用回顾性研究的方法，收集研究对象人口学资料、纽约心功能分级（NYHA）、实验室检查结 464