FMEA与RCA在骨科风险管理中的综合应用（周琳 陈亦霖 梁庆宇 吴宏 连斌）.pdf

成都医学院学报 2 0 1 2年第 7卷第 2期J o u r n a l o f C h e n g d u Me d i c a l C o l l e g e ， 2 0 1 2 ， Vo 1 7 ， No 2 骨科医疗风 险管理研究专题 F ME A与 R C A在骨科风 险管理 中的综合应用 周琳 ， 陈奕霖 ， 梁庆 宇。 ， 吴宏 ， 连斌” ( 1 解放军第 2 1 0医院医务处 。 1 1 6 0 2 1 ； 2 第二军医大学研究生管理大队 ， 2 0 0 4 3 3 ； 3 上海市卫生局卫生监督所 ， 2 0 0 0 3 1 ； 4 上海市卫生局科教处 ， 2 0 0 0 4 0 ； 5 第 二军医大学卫勤系卫生事业管理教研室 ， 2 0 0 4 3 3 ) 【 摘 要】 文章通过介绍失效模 式与影 响分析 ( F ME A) 与根本原 因分析 ( R C A) 两种方法 的概念 、 应用 情况 ， 尝 试融合两种方法成为一种改 良的分析方法， 论述其在骨科 中综合应 用的可行性 ， 并 以骨科 中的髋关节 置换 术后 护 理作为例子描述其分析步骤 ， 以便为骨科风险管理提供管理思路 。 【 关键词】 F ME A； RC A； 骨科 ； 风险管理 【 中 图 分 类 号】R1 9 7 3 2 【 文 献 标 志 码 】A F EM A a n d RCA i n t h e c o mp r e h e n s i v e a p p l i c a t i o n o f r i s k ma n a g e me n t i n o r t h o p e d i c ZHOU Li n ， CH EN 一 l i n ， LI ANG Qi n g y u。 ， U Ho n g ， LI ANG Bi n ( 1 Da l i a n PL A 2 1 0 t h h o s p i t a l 。 Me d i c a l d e p a r t me n t 。 Da l i a n 1 1 6 0 2 1 ；2 De p a r t me n t o f Gr a d u a t e s Ma n a g e me n t Br i g a d e，S e c o n d Mi l i t a r y Me d i c a l Un i v e r s i t y，S h a n g h a i 2 0 0 4 3 3 ； 3 S h a n g h a i Mu n i c i pa l He a l t h Bu r e a u o f h e a l t h s u pe r v i s i o n。 S h a n g h a i 2 0 0 0 3 1 ； 4 S h a n g h a i Mu n i c i p a l He a l t h Bu r e a u o f s c i e n c e a n d Te c h n o l o g y De p a r t me n t ， S h a n g h a i 2 0 0 0 4 0； 5 De p a r t me n t o f h e a l t h Ad mi n i s t r a t i o n， F a c u l t y o f He a l t h S e r v i c e ， S e c o n d Mi l i t a r y Me d i c a l U n i v e r s i t y- S h a n g h a i 2 0 0 4 3 3 ) Ab s t r a c t I n t h i s p a p e r 。 b y i n t r o d u c i n g t h e c o n c e p t o f f a i l u r e m o d e a n d e f f e c t s a n a l y s i s ( F ME A) a n d r o o t c a u s e a n a l y s i s ( RCA) t h e t wo me t h o d s ， a p p l i c a t i o n- t r y t h e f u s i o n o f t WO wa y s t o b e c o me a n i mp r o v e d a n a l y s i s me t h o d- d i s c u s s e d i n o r t h o p e d i c f e a s i b i l i t y o f t h e a p p l i c a t i o n a n d o r t h o p e d i c h i p r e p l a c e me n t i n t h e p o s t o p e r a t i v e c a r e a s a n e x a mp l e t o d e s c r i b e t h e a n a l y s i s s t e p s t o p r o v i d e m a n a g e me n t i d e a s f o r t h e o r t h o p e d i c r i s k ma n a g e me n t Ke y wo r d s F MEA； RCA； Or t h o p e d i c s ； Ri s k ma n a g e me n t 骨科属于医疗风险高发科室口 ， 对其进行风险 管理 就显 得尤 为 重要 。在美 国 ， 为 了提 升 医疗 质 量 和减少差错， 医疗领域使用许 多方法L 2 。2 0 0 2年 7 月 ， 美国医疗机构联合评审委员会( J C AHO) 在发布 其领导标准与技术基础 中， 提及 了失效模式与影响 分 析 ( F ME A) 和根 本 原 因分 析 ( R C A) 这 两 种方 法 ， 由此 ， 这 两种 方 法 进 入 医 院管 理 者 的 视野 。本 文 就 F ME A 与 R C A 两种 方 法 予 以介 绍 ， 基 于尝 试 并 进 一 步将其 综合 应 用 到骨 科 风 险管 理 中 ， 以便 为 骨 科 医疗风 险管 理提供 参考 与思 路 。 1基本 情况 F ME A 与 RC A 皆 由工业 领域 应 用取 得认 可 后 在美 国率先引人医疗领域 ， 并逐渐发展完善 。近年 来 ， F ME A 与 RC A 相继 引 入到 我 国 医 院 的 风险 管 基金项 目： 国家 自然科学基金 ( NO7 0 9 7 3 1 3 5 ) 通讯作者 ： 连斌 ， E ma i l ： l b 8 O l 1 6 3 c o rn 理 中 ， 这 两种方 法 主要应用 于 医疗操作 流程 、 软 硬件 设备管理 、 术后感染 、 护理、 用药安全等方面。两种 方法的概念要点及对比详见表 1 。 2应 用依 据 尽 管 F ME A 与 R C A 有 较 大 的 差 异 ， 但 J w S e n d e r s 1 首 次提 出 ， 两 者不 应 分 开使 用 。他认 为 ， F ME A意 图寻 找每一 个可 能 因素 所 产生 的影 响 ， 而 R C A则 意 图寻找 所有 可能产 生影 响 的 因素 ； 每一 个 影响效果都有一些因素( 包括无效 因素) ， 而 每一个 因素都会 产 生 影 响 ； F ME A 是 及 时 性 地 前 瞻 ， RC A 是 事后性 地 回顾 。其后 ， S t a n l e y Da v i s MD 5 在 妇产 科模拟评测中依据此思路实施改 良型的 F ME A， 将 RC A 运 用作为 在实施 过程 中的一 个 步骤 ， 这 与 本文 思路不谋而合。本文认为 ， 在面对骨科这一高风险 科室时， 针对其繁复的风险因素 以及庞杂 的操作流 程， 综合应用 F ME A 与 R C A有助于发掘风险因素 和提 高病人 安全 。这 是 因为 ： F ME A 能从 整 个 骨 科 成都医学院学报 2 0 1 2 年第 7卷第 2期J o u r n a l o f C h e n g d u Me d i c a l C o l l e g e ， 2 0 1 2 ， Vo 1 7 ， No 2 流程 着 手 ， 发 现其 中薄弱 环 节 单 独 的 故 障 以及 能 从 交杂的因素中分割出单独明了的风险因素 ； R C A能 针对 具体 的骨科 医疗 不 良事件 ， 在众 多 的风 险 因 素 中找到 根本原 因 ； 基于 两者异 同点 ， 综合 应用 能互 相 弥 补各 自的不足 之处 ， 以 帮助 骨 科风 险管 理 找 出操 作流程和系统设计上 的风险或缺 陷， 并采取针对性 的改进措 施 。 3 应 用步骤 本 文试 图 以 S t a n l e y D a v i s ， MD_ 5 实 施 的改 良 型 F ME A 方法 为参 考 ， 构 建一 个 以 F ME A 为 框架 ， 融入 R C A 为步 骤 的分 析 方 法 ， 并 以髋 关 节 置 换 术 后护理 为例子 ， 在骨科风险管理 中尝试综合应用 F ME A 与 R C A方 法 ， 其过 程步骤 如 图 1 所示 ： 3 1 S t e p l成 立分 析小 组 分析 小组 必须 由领 导层管 理者 和那 些对 流程 和 系 统非 常熟 悉 的一 线 工 作 人员 参 与 l_ 2 。因此 ， 分 析 小组必须至少包括 1 名科室领导、 骨科医师、 专业临 床 护士 。在 开展分 析前 ， 小组 成员 必须 进行培 训 ， 培 训 内容包 括方 法和 系统 的介绍 。分 析前 需要 明确分 析 所用数 据 的来源 ： 小 组 成 员 运 用头 脑 风 暴 法 总 结 的经 验 ( 形成 书 面记 录) ； 以往失 效造 成事 故 的 表 1 F ME A与 R C A概念要点及对比 匮 一 匦 匦 圈一 匝 亟 圃一 匦一 匦 图 1 分 析 流 程 图 护士及 护送人 员缺 乏相关 知识多发骨 折 过 床人力 不足 病 人年纪高 患肢未 固定于外展 中立 体重过 重 图 2 过床 时出现牵拉 患肢现象 病床太 高 转运不 当因素分析鱼骨图 成都 医学院学报 2 0 1 2年第 7 卷第 2期J o u r n a l o f C h e n g d u Me d i c a l C o l l e g e ， 2 0 1 2 ， Vo 1 7 ， No 2 表 2 髋关节置换术后护理部分流程与流程描述表 案 例 ； 对 当下 处 理 流程 进 行 全 程视 频 实 录 或 跟 随 参 观 的记 录 。 3 2 S t e p 2流程 确认 与描 述 在为骨科病人提供 医疗服务过程中， 我们需要 对整个流程有清晰的了解 ， 然后聚焦在高风险环节。 通过绘制一张流程框架图表对所确认的流程进行形 象描述， 以帮助分析( 流程图表主要描述其流程的功 能 与要求 ， 用 于分析 小组 对关键 环节 进行研 究 ， 识别 其 中的薄 弱环节 ， 以及进 行初 步评估 ) 。流程 图表绘 制不仅来源小组成员 的经验， 更来 自当下过程实施 的实际情 况 。本文 将 以髋 关 节置换 术后 护理 为分析 例子进行分析， 髋关节置换术后护理部分流程与其 描 述如 表 2 。 3 3 S t e p 3列 出并分 级失 效模 式 分析小组凭借经验 ， 使用头脑风暴法针对该流 程列 出一 张可 能 的 失效 模 式表 单 。随后 ， 分 析 小 组 通过进行跟随参观调查、 视频 记录以及案例记 录进 行分 析 。最终 的失 效模式 列表 必须 通过对 一线 工作 人 员 的调 查进 行增 补 ， 以避 免 小 组人 员 偏 颇 所 造成 的差 错 。随后 ， 基 于 s t e p 2的 流程 图 ， 对 失效 模 式进 行分类 ， 分析小组评估每个失效模式 的影 响( 如表 3)。 对失效模式评估 时， 重点在于进行风险优先值 ( R P N) 计算 。RP N 是 与 失效 模式 相 关 的量 化 的风 险估计值 ， 由小组讨论评估 。F ME A小组对每个失 效模式分别从以下 3个要素方面计算 R P N： 发生的 可能 性 ( L ) 、 发 生 的 严 重 性 ( S ) 、 发 生 的 可 检 测 性 ( D) ， 等级 由 1 1 0 。R P N 的计 算 公 式 为 ： LSD， 较高 的数 值表 示处 理 的优 先顺 序 。 3 4 S t e p 4确 立 失效模 式根 本原 因 根据 R P N 数值 ， 分析小组排序并确定 哪个失 效模式需 要关 注并作进 一步调 查 ， 随后需 要 使用 R C A 对每个 失效 模 式 进 行 研 究 。在 本 文 分 析 方 法 中 ， R C A 与 F ME A 融 为 一 体 ， 只 需 进 行 其 中 的 R C A 第 6步 ： 讨 论 、 判 别 和 确 定 已 经识 别 的根 本 原 因 。 目前 常常 运用 “ 因果 图” 、 “ 事 故 树 ” 、 “ 鱼 骨 图 ” 、 “ 蝴蝶 图” 等方 法 发掘 根 本 原 因 。在 此例 子 中 以“ 鱼 骨图 ” 为例子 作术 后护 理 中转 运 不 当 的根 本 原 因 分 析如 图 2所 示 。 3 5 S t e p 5制定 措施 对每个失效模式进行根本原 因分析后 ， 分析小 组应发掘每个模式间的联系 ， 并通过整合它们来制 定相 应 的措施 ， 最终 的分析 结果 如表 3 。 4讨论 4 1建议与措 施 4 1 1 提高 医疗 风险管 理水平 提 高 医疗 风 险管理水 平 的可行 途径是 建立 风 险 管理小组 ， 通过案例分析与流程观察 ， 进行风 险识 别 、 分 析 、 评估 与 预 测 ， 从 而制 定 相应 的 预 防改 进 措 施 ， 目的是降低骨科医疗风险。其方法之一是本文 所介 绍 的融 合 F ME A 与 RC A 的改 良方 法 ， 运 用 于 发现流程中潜在隐患环节 ， 发掘所造成医疗 风险的 根本 原 因 ， 作为 流程 制定 与改造 的指 引 。 4 1 2 提高医疗风险管理效率 风险管理小组分析所形成的根本原因是风险管 理的重要控制点 ， 通过分析其相互依存关系、 因果关 系， 可建立医疗风险预警指标体 系。指标体系与医 院信息管理无缝链接后 ， 能对 医疗过程进行实时监 测及动态管理， 同时也能为回顾性分析研究提供数 据资料 ， 为预测医疗风险与制定防范对策提供依据 。 成都医学院学报 2 0 1 2年第 7卷第 2期J o u r n a l o f C h e n g d u Me d i c a l C o l l e g e ， 2 0 1 2 ， Vo 1 7 ， No 2 4 2 方 法局 限性 两种方法融合使用后 ， 一定程度上能充分发挥 F ME A 的前 瞻性 与着 眼整个 流 程 的优 势 ， 且 能 使 用 R C A针对单个事件深层次发掘根本原 因。但仍 然 存在 以下 的局 限 ： 所分 析 的风 险因素不 完 全 ， 一 个 小表 格 里 所列 迄 今 为 止所 发 生 的错 误 是 不够 的m ； 过多的强调改正所评估的高位顺序 的风险 ， 有可 能造 成忽 略没 有发 生过 的潜 在 的 风 险口 ； 由于 事 故 高度 的不可 预知 性 ， 也 许 所 作 分 析 只会 耗 费 大 量 精力 和 时间而 得到让 人 满意 的效果 。 参考文献 1 Wo n g D A， He r n d o n J H， C a n a l e S T， e t a 1 Me d i c a l e r r o r s i n o r t h o p a e d i c s ： R e s u l t s o f a n AAOS me mb e r s u r v e y J B o n e J o i n t S u r g Am ， 2 0 0 9， 9 1 ( 3 )： 5 47 5 5 7 2 Ub e r o i R U， Gu p t a R o o t C a u s e A n a l y s i s i n He a h h c a r e J Ap o l l o M e d i c i n e ， 2 0 0 4， 1 ( 1 )： 6 0 6 3 3 J o i n t C o mmi s s i o n o n Ac c r e d i t a t i o n o f He a l t h c a r e Or g a n i z a t i o n s (J CAH( )2 0 02 Ho s p i t a l Ac c r e d i t a t i o n St a n d a r d， LD 5 2， P 2 0 0 2 01 4 L a t i n o R J ， F l o o d A Op t i mi z i n g F MEA a n d R C A e f f o r t s i n h e a l t h c a r e r J J He a h h c R i s k Ma n a g， 2 0 0 4， 2 4 ( 3 ) ； 2 1 2 8 5 D a v i s S， Ri l e y W ， Gu r s e s AP， e t a 1 F a i l u r e Mo d e s a n d E f f e c t s An a l y s i s Ba s e d o n I n S i t u S i mu l a t i o n s ：A M e t h o d o l o g y t o hn p r ov e U n d e r s t a n d i n g o f Ri s k s a n d Fa i l u r e s I n： H e n r i ks e n K， Ba t t l e s J B，Ke y e s MA， Gr a d y MI ， e d i t o r s Ad v a n c e s i n Pa t i e n t S a f e t y ：Ne w Di r e c t i o n s a n d Al t e r na t i v e App r o a c h e s ( Vo 1 3： Pe r f o r ma n c e a n d To o l s ) 6 J e n s e n E B ( 2 0 0 4 ) Ro o t C a u s e A n a l y s i s 7 Du we B， F u c h s B D， Ha n s e n F l a s c h e n J F a i l u r e mo d e a n d e f f e c t s a n a l y s i s a p p l i c a t i o n t o c r i t i c a l c a r e me d i c i n e J Cr i t 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 I 9 169 Ca r e Cl i n， 2 0 0 5， 21 ( 1 ) ： 2 1 3 0 刘碧瑶 ， 沈毅 故 障模式影 响分 析在美 国医疗风 险管理 中的 应用 J 中华医院管理杂志， 2 0 0 5 ， 2 1 ( 1 1 ) ： 7 9 0 7 9 2 周佛香 F ME A失效模式在护理流程改造 的应 用 J 中 国医 药导报 ， 2 0 0 9 ， ( 3 5 ) ： 8 3 8 4 庄敏 F ME A模式在病区护理安全管理 中的应 用 J 海南医 学 ， 2 0 1 0， 2 1 ( 1 1 ) ： i 1 9 - 1 2 2 郑凯兰 ， 龚小华 护 士锐器 伤的根本原 因分析 J 全 科护理 ， 2 O 1 】， 9 ( 1 7 )： 1 7 5 1 1 7 5 2 乔艳 ， 纪成莲 根本原 因分析法在护理不 良事件中的应用 J 护理管理杂志 ， 2 0 1 0 ， 1 0 ( 1 O ) ： 7 4 7 7 4 8 RR M o hr ， Ap Ro n M F a i l u r e mo d e s a n d e f f e c t s a n a l y s i s： a n a p p l i c a t i o n J E J a c o b s S ve r d r u p，2 0 0 2 一 i c e c u b e wi s c e d u i n r e d u c i n g r i s k i n b l o o d t r ms f u s i o n J Qu a l s a f He a l t h C a r e ， 2 0 0 4， 1 3 ( 4)： 2 65 2 7 1 盛 文佳， 金可 可， 曹艳佩 ， 等 根本原因分析法实践研究 J 中 国卫生质量管理 ， 2 O 1 1 ， 1 8 ( 1 ) ： 2 0 2 2 许苹 ， 许敏， 刑茂迎 ， 等 F ME A 在医疗风 险管理 中的应 用以 及 局限性 J 现代 预防医学 ， 2 0 0 7 ， 3 4 ( 1 ) ： 5 1 - 5 2 马克 巴拉迪斯 ( Ma r k P a r a d i e s ) 费杨 ( 译 ) 用新方法 消除根 本 原因分 析 中的错误 认 识 J 中 国认 证 认 可， 2 O i o ， ( 1 2 ) ： 3 5 3 7 S e n d e r s J WF M EA a n d RCA： t h e ma n t r a s o f mo de r n r i s k ma n a g e me n t J Qu a l S a f He a l t h C a r e ， 2 0 0 4， 1 3 ( 4 ) ： 2 4 9 2 5 0 陈翠萍 ， 刘 洁珍 ， 高兴华 ， 等 失效模 式和效应 分析在髋 关节 置换术后护理 中 的应 用 J 护理 学杂 志 ： 外科 版 ， 2 0 1 0 ， 2 5 ( 1 8) ： 4 7 Kr o u we r j sAn i mp r o v e d f a i l u r e mo d e e f f e c t s a n a l y s i s f o r h o s p i t a l s J Ar c h P a t h o l L a b Me d ， 2 0 0 4 ， 1 2 8 ( 6 ) ： 6 6 3 6 6 7 ( 2 0 1 2 0 6 1 0 收稿 ， 2 0 1 2 - 0 6 1 2 修回)