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92现代医学与健康研究Modern Medicine and Health Research诊疗技术/Diagnostic Technique2023 年第 7 卷第 16 期2023 Vol.7 No.16超声造影引导下运用同轴穿刺针对经皮肺穿刺活检诊断 肺周围型病变的应用价值刘 含1，曹 坤2*，任宏义1，陆尊慧1（1.湖北航天医院超声影像科；2.湖北航天医院肿瘤科，湖北 孝感 432000）【摘要】目的 探讨在超声、超声造影引导下运用经皮肺穿刺活检针对肺周围型占位性病变情况的诊断，为其临床诊断提供有效依据。方法 选取 2018 年 1 月至 2021 年 2 月湖北航天医院收治的 48 例肺周围型病变患者作为研究对象，开展前瞻性研究，根据不同肺穿刺活检方法将其分为对照组（24 例，常规超声条件下穿刺）与观察组（24 例，超声造影条件下穿刺）。对比两组取材与穿刺情况、临床资料，以及并发症发生情况。结果 观察组取材成功率显著高于对照组（P0.05）；对照组与观察组患者并发症总发生率比较（50.00%vs 16.67%），观察组更低（P0.05），组间可比。纳入标准：经临床及影像学检查显示有肺周围性病变；符合经皮肺穿刺适应证（周围型肿块鉴别诊断有困难，为明确肿块病理组织类型为后续确定治疗方案，不能手术或拒绝手术）；所有病灶经胸壁超声扫查均可清晰显示。排除标准：病变内有较大的支气管气相，且无法避开；影像学显示病变为血管性病变或血管畸形；心肺功能不全，不能耐受活检；伴气胸、肺大泡。研究经院内医学伦理委员会批准，患者及家属已对本研究的研究方法充分了解，并签署了知情同意书。1.2 检测方法 患者取方便操作的舒适体位，如仰卧位、俯卧位及侧卧位，如果有必要，可以在穿刺位置的对侧设置软垫，避免穿刺伤及对侧，更有利于病灶的提取；穿刺过程中，可以让患者屏住呼吸，避免因呼吸导致穿刺准确度变低。对照组患者进行常规消毒、铺巾后，以 2%利多卡因局部麻醉，探头套以无菌保护套。应用超声诊断仪（GE Medical Systems Ultrasound&Primary Care Diagnostics，国械注进 20173236044，型号：LOGIQ E9）（腹部探头频率 3.55.0 MHz、高频探头频率 7.510 MHz；对于不同部位的病灶采取不同频率的探头进行引导穿刺，采用半自动活检枪，取材范围为 1020 mm，活检针型号均采用 18 G）指引进行行针，穿刺时使用同轴穿刺针，可在同一位置对病灶进行多角度、多平面的穿刺，行针过程中一定要注意肋骨等坚硬组织，以及神经、动脉血管等敏感组织。嘱患者屏气，快速进针活检并退出穿刺针，取出标本放入 10%甲醇固定后标记为对照组后送病理检查。观察组患者行超声造影，检查前于患者自肘静脉注射 2.0 mL 注射用六氟化硫微泡（Bracco Suisse SA，注册证号 HJ20171213，规格：59 mg 六氟化硫/瓶），随即跟注 5 mL 生理盐水，并嘱患者造影检查过程中屏气、制动，以便充分明确病变及周边血流动态灌注情形，对造影剂进入时长进行预先评估，对包块区间位置进行评估，对有坏死的区域进行记录；以周围的正常肺组织和胸膜软组织作为参照，着重观察病灶轮廓及增强过程，内部有无坏死区域等，穿刺时间选在造影后 1060 min 内。造影剂进入瘤体后根据增强模式分布情况分为均匀型、不均匀型；根据肺组织进入造影剂后增强程度分为高增强、低增强及无增强。造影结束后绘制时间-信号强度曲线（TIC），根据 TIC 记录峰值强度。穿刺部位应与 TIC 曲线取样部位一致。参照造影表现，设计合适的穿刺靶点及路径：造影高增强区域；造影低增强区域；造影显示滋养血管的区域；涵盖正常肺组织与造影增强改变交界的区域。不适于穿刺的区域：肿瘤组织内无增强区域，肿瘤深面靠近肺门的位置4。上述准备工作完成后，方可进行穿刺活检，常规消毒、铺巾及局部麻醉后，在实时超声引导下将同轴穿刺针逐层刺入胸壁，接近胸膜时嘱患者屏气并根据造影有效位置进行多角度取材，取出标本后标记为观察组后送病理检查。需注意，取材组织为条状实性组织，按照病理诊断要求常规取材为 4 条，共计取材 96 条组织，按病理诊断要求造影条件下取材为 4 条，共计取材 96 条组织，穿刺过程中如果对取出的标本不满意，可以重复施加穿刺术，最多不超过6 次，取出标本立刻送病理检查。穿刺组织必须为实性，长度 1.52.0 cm，肉眼观察为白色或粉红色，用 4%甲醛溶液浸泡，需保证组织不溶解，否则要增加穿刺次数，最后标本送病理检查，标本量满足病理诊断则认为穿刺取材成功。1.3 观察指标 对比两组患者临床资料，包括病理诊断、穿刺位置、良、恶性病灶大小。对比两组患者取材与穿刺情况。判定取材成功的标准：提取的活体组织中，能够找到肿瘤病灶，或良性细胞，则表示取材成功（可以满足病理诊断需要）；若取出的组织，为坏死组织，病理无法判定到底是良性还是恶性，则判定为穿刺失败（不能满足病理诊断需要）5。分析典型病例超声引导与超声造影引导下肺穿刺活检术的影像学特征。比较两组患者穿刺相关并发症发生率，包括气胸、胸痛、咯血等发生情况。94现代医学与健康研究Modern Medicine and Health Research诊疗技术/Diagnostic Technique2023 年第 7 卷第 16 期2023 Vol.7 No.16表 1 两组患者临床资料比较组别例数病理诊断 例(%)穿刺位置 例(%)良性病灶直径(mm,xs)恶性病灶直径(mm,xs)良性恶性左右对照组247(29.17)17(70.83)13(54.17)11(45.83)3.911.304.921.30观察组245(20.83)19(79.17)14(58.33)10(41.67)3.961.285.381.492/t值0.4440.0850.1341.140P值0.050.050.050.051.4 统计学方法 通过 SPSS 23.0 统计学软件分析数据，计数资料以 例(%)表示，采用2检验；计量资料经正态性和方差齐性检验，均符合正态分布且方差齐，以(xs)表示，采用t检验。以P0.05），见表 1。2.2 两组患者穿刺与一次取材成功率比较 按病理诊断取材要求，未取到组织或对于取材不满意，可适当增加穿刺次数，对照组患者常规超声引导下共穿刺 103 次，观察组患者超声造影引导下共穿刺 99 次。以所取材的组织条为比较对象，对照组一次取材成功组织条数为 78 条，一次取材操作成功率为 81.25%（78/96），观察组一次取材成功组织条数为 90 条，一次取材操作成功率为 93.75%（90/96），观察组一次取材操作成功率显著高于对照组，差异有统计学意义（2=6.857，P0.05）。2.3 典型病例分析 病例 1，女，76 岁，因咳嗽、咳痰、气喘、胸闷半月余就诊，住院后 CT 检查右下肺占位病变。CT 提示右肺下叶结节，性质待查，占位性病变不能排除，见图 1-A；通过常规超声检查发现右肺下缘一大小2.3 cm2.1 cm 低回声，见图 1-B；超声引导下穿刺低回声，见图 1-C；通过苏木精-伊红（HE）染色病理图片可见肿瘤细胞呈巢状，部分似腺样体结构，细胞大小不一，部分深染，核分裂象少见。免疫组化组织化学染色结果如下：CK7（+），TTF-1（+），Napsin A（-），P40（-），Syn（-），CgA（-），Ki67（30%），提示为右下肺腺癌，见图 1-D。病例 2，男，80 岁，因体检发现右肺占位病变前来就诊，CT 显示右下肺可见块影，边缘欠光整，其内密度不均，CT 提示右下肺块影多考虑为占位性病灶，见图 2-A；通过超声造影可显示造影剂呈均匀性低增强，见图 2-B；造影后超声引导下避开无增强区，对右肺占位低增强区（活性部分）进行穿刺活检，见图 2-C；通过 HE 染色病理图片检查发现，细胞排列紊乱，大小不一，深染，可见核分裂像。免疫组化组织化学染色结果如下：CK5/6（+），P63（+），CK7（-），TTF-1（部分+），NapsinA（-），提示为右肺鳞状细胞癌，见图 2-D。2.4 两组患者并发症发生情况比较 对照组与观察组患者并发症总发生率比较（50.00%vs 16.67%），观察组更低，差异有统计学意义（P0.05），见表 2。3 讨论目前临床上明确周围型肺病变的诊断还是需要依靠“金标准”的组织病理学结果。明确的组织病理学诊断不仅是病变定性的依据，也能提供病变的分型、分期等信A CT 检查B 超声C 超声引导下穿刺D 穿刺病理结果（200）图 1 对照组患者影像学及病理图片A CT 检查B 超声造影C 超声造影下穿刺D 穿刺病理结果（200）图 2 观察组患者影像学及病理图片95现代医学与健康研究Modern Medicine and Health Research诊疗技术/Diagnostic Technique2023 年第 7 卷第 16 期2023 Vol.7 No.16息，从而更好地指导临床的后续治疗。因此，对周围型肺部病变组织进行活检以获得明确的病理诊断是临床诊疗工作中的首要步骤。目前对肺部病变组织进行活检的技术有很多，但对于超声能够探查到的周围型肺病变，超声引导下经皮肺穿刺活检时无电离辐射、操作灵活且方便，对患者机体创伤小、穿刺成功率高，但常规超声难以清晰显示肺部病变中的血流灌注情况，同时还难以显示出病变内的坏死区、隐藏在不张肺叶内的病变等情况；此外，也难以显示病变与周围大血管的关系，容易导致假阴性或取材失败情况的发生6。超声造影是经外周静脉注射造影剂后连续、实时和动态检测组织在不同阶段（动脉期、门脉期、延迟期）的血流灌注状态，清晰显示微血管和组织血流灌注，造影剂在病灶内的灌注过程可进行定量曲线分析，并分析曲线的增强模式对各个时相进行动态观察，相比于常规超声，在鉴别组织内和血管内造影剂动态时效能力方面效果更佳7；同时超声造影在评估病灶微循环方面有其独特优势，不仅清楚显示病灶内的坏死区和较大血管，提高穿刺的准确率，还可有效避开坏死区域，选择有活性的区域作为穿刺靶点，有助于提高病理诊断水平，从而提高取材的合格率，使取材能够满足病理切片的需要8-9。本研究中，观察组一次取材操作成功率为 93.75%，显著高于对照组的 81.25%，提示相比超声，超声造影引导下经皮肺穿刺活检能明显区分周围型肺病变的坏死区域与正常活性组织，从而提高取材成功率。常规超声血流显像受超声声束与血流方向之间的夹角较大、血流速度较慢、病变体积大等情况的影响，使病变内部分区域血流信号难以显现，无法辨别所有组织的生物活性，但为保证标本的质量，往往需要多次进行穿刺，进而增加了患者的受损程度，使并发症的发生率升高。较常规超声，超声造影更能明确肺部周围病变的大小，可真实反映病灶内不同组织血供情况，区分病灶活性区与坏死区，穿刺时可避开坏死及肺实变组织的影响，从而指导确定穿刺部位、穿刺路径、穿刺进针深度及标本切割的长度，减少因盲目操作引起的并发症10。超声造影剂是一种经周围静脉注入血液后，能通过肺毛细血管网进入左心系统，最后到达靶组织的血池造影剂，有类似红细胞的力学特征，所以可以使靶组织病灶在低机械指数技术下，接收反射回波时，抑制来自组织的信号，只接收来自造影剂回波信号，能够实时、动态、连续地显示周围型肺部病变的微循环造影剂灌注全过程。造影剂微泡内的气体可以全部通过呼吸排出体外，不进入组织间隙，所以为真正的血池示踪剂；微泡所有成分对心、肝、肾毒性极小，安全性较高11。本研究中，对照组与观察组患者并发症总发生率比较（50.00%vs 16.67%），观察组更低，说明对比常规超声，超声造影引导下经皮肺穿刺活检检测周围型肺病变的 安全性更高。综上，超声与超声造影引导下经皮肺穿刺活检对肺周围型病变良、恶性鉴别及穿刺效果均相当，但超声造影能明显区分周围型肺病变的坏死区域与正常活性组织，从而提高取材成功率，且产生的并发症更少。后续可根据不同患者不同情况，采取不同引导组合的方式进行超声引导穿刺活检，以期为临床诊断与治疗提供参考依据。参 考 文 献1 唐敏,宋建琼,郑小雪,等.超声造影与常规超声引导下肺周围型病变穿刺对比分析 J.中国超声医学杂志,2020,36(5):404-408.2 王珏,孙春娟,朱鹏飞,等.超声造影在周围型肺实变穿刺活检中的应用 J.临床与病理杂志,2022,42(10):2522-2528.3 郑小雪,唐敏,魏国李,等.常规超声、超声造影及肿瘤标志物联合评分在肺周围型病变良恶性诊断中的价值 J.临床超声医学杂志,2020,22(3):184-188.4 朱鹏飞,何英.超声及超声造影引导下粗针活检在周围型肺部病变中的应用 J.影像科学与光化学,2022,40(6):1349-1353.5 毛枫,季正标,金赟杰,等.常规超声与超声造影引导下周围型肺肿块穿刺活检的对比研究 J.中国超声医学杂志,2020,36(8):691-694.6 胡美娟,张诚,周爱云,等.常规超声及 CEUS 诊断肺周围性病变 J.中国介入影像与治疗学,2018,15(4):234-237.7 龚雨涛.超声造影在肺周围型病变诊断及其经皮肺穿刺活检中的应用价值 D.南宁:广西医科大学,2019.8 刘静,黄鑫,袁爽,等.超声造影在周围型肺及胸膜肿块病变诊断和穿刺活检中的应用价值 J.武汉大学学报(医学版),2017,38(1):57-60,73.9 黄伟俊,邱懿德,黄婷,等.超声造影在经皮肺穿刺活检肺周围型病变中的临床研究J/CD.中华肺部疾病杂志(电子版),2014,7(1):43-47.10 郭西源,郝磊,朱丽静,等.超声造影鉴别诊断周围型肺局灶性病变的临床价值 J.临床超声医学杂志,2020,22(11):866-868.11 刘群.超声造影技术在肺周围病变的鉴别诊断和穿刺活检中的应用 D.呼和浩特:内蒙古医科大学,2017.表 2 两组患者并发症发生情况比较 例(%)组别例数气胸胸痛咯血总发生对照组244(16.67)6(25.00)2(8.33)12(50.00)观察组24 0(0.00)4(16.67)0(0.00)4(16.67)2值6.000P值0.05