肠外瘘37例临床分析.pdf

收稿日期:基金项目:南昌市科技支撑重点项目(洪科字 );江西省卫健委科技计划()作者简介:邓鹏(),男,硕士,副主任医生,主要从事腹腔重症感染、肠外瘘的临床研究.通信作者:熊隆信,主任医师,E m a i l:x l x c o m.肠外瘘 例临床分析邓鹏,熊隆信(南昌市第一医院胃肠外科,南昌 ;南昌市中心医院(南昌市第九医院)普外科,南昌 )摘要:目的探讨肠外瘘的临床特点及其预后相关因素.方法对南昌市第一医院 年 月至 年 月收治的 例肠外瘘患者的临床资料进行回顾性分析.结果 例肠外瘘均发生于术后,其中治愈 例(),自动出院 例,死亡例.例治愈患者中自愈例,手术治愈 例.治愈患者与未治愈患者的年龄、性别、肠外瘘诱因、肠外瘘部位比较差异无统计学意义(P),治愈患者的住院时间显著长于未治愈患者(P).结论肠外瘘预后与治疗时间有关.治疗时明确肠外瘘诱因、解剖关系及选择合适的手术方式与时机,可改善肠外瘘的治疗效果.关键词:肠外瘘;吻合口漏;临床特点;预后中图分类号:R 文献标志码:A文章编号:()D O I:/j c n k i l c s y C l i n i c a lA n a l y s i so f C a s e so fE n t e r o c u t a n e o u sF i s t u l aD E N GP e n g,X I O N GL o n g x i n(D e p a r t m e n t o fG a s t r o i n t e s t i n a lS u r g e r y,N a n c h a n gF i r s tH o s p i t a l,N a n c h a n g ,C h i n a;D e p a r t m e n t o fG e n e r a lS u r g e r y,N a n c h a n gC e n t r a lH o s p i t a l(N a n c h a n gN i n t hH o s p i t a l),N a n c h a n g ,C h i n a)A B S T R A C T:O b j e c t i v e T oe x p l o r e t h e c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s a n dp r o g n o s t i c f a c t o r so f e n t e r o c u t a n e o u s f i s t u l a(E C F)M e t h o d s T h ec l i n i c a l d a t ao f E C Fp a t i e n t sa d m i t t e dt oN a n c h a n gF i r s tH o s p i t a l f r o m D e c e m b e r t oO c t o b e r w e r er e t r o s p e c t i v e l ya n a l y z e d R e s u l t s E C Fo c c u r r e da f t e ro p e r a t i o ni na l l t h e p a t i e n t s Am o n gt h e m,()w e r ec u r e d,w e r ed i s c h a r g e dv o l u n t a r i l y,a n dd i e d O f t h e c u r e dp a t i e n t s,h a ds p o n t a n e o u sh e a l i n g,a n d u n d e r w e n t s u r g i c a l t r e a t m e n t T h e r ew e r en os i g n i f i c a n td i f f e r e n c e s i na g e,g e n d e r,a n dc a u s ea n ds i t eo fE C Fb e t w e e nc u r e da n du n c u r e dp a t i e n t s(P)T h eh o s p i t a l d a yo f c u r e dp a t i e n t sw a s s i g n i f i c a n t l o n g e r t h a nt h a to fu n c u r e dp a t i e n t s(P)C o n c l u s i o n T h e t r e a t m e n t e f f i c a c yf o rE C Fc a nb e i m p r o v e db yd e t e r m i n i n gt h ec a u s ea n da n a t o m i c a l r e l a t i o n s h i pa n ds e l e c t i n ga p p r o p r i a t es u r g i c a l p r o c e d u r ea n do p p o r t u n i t y K E Y WO R D S:e n t e r o c u t a n e o u s f i s t u l a;a n a s t o m o t i c l e a k a g e;c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s;p r o g n o s i s肠外瘘(E C F)是指腹腔内胃肠道和皮肤/伤口之间的异常通道,会引起严重感染及营养不良,导致较高病死率,目前尚无指导肠外瘘的治疗指南,其治疗主要根据专家观点和共识,因此,不同医院肠外瘘治疗效果差异较大.南昌市第一医院 年 月至 年 月收治肠外瘘 例,现对其临床资料进行回顾性分析,旨在探讨肠外瘘的临床特点及其预后相关因素.实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o临床资料一般资料肠外瘘患者 例,男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁.肠外瘘诱因所有肠外瘘患者均发生于术后,其中恶性肿瘤 例,其他非肿瘤性疾病 例(包括腹部外伤、阑尾炎、胃大部分切除术、疝/肠穿孔、肠扭转等).肠外瘘发生部位食管胃瘘例,十二指肠瘘例,空肠瘘例,回肠瘘例,阑尾残端瘘例,结直肠瘘 例.其中高流量肠瘘例,端瘘例.预后 例患者治愈 例(),自动出院 例,死亡例.例治愈患者中自愈例(),手术治愈 例.例患者行手术治疗 例,其中立即手术例,例治愈;早期手术例,均治愈;确定性手术例,例治愈.预后相关因素分析经统计学t检验(正态分布计量资料)、卡方检验(计数资料)或秩和检验(非正态分布计量资料)分析,治愈患者(例)与非治愈患者(例)的年龄、性别、肠外瘘诱因、肠外瘘部位等资料比较差异无统计学意义(P),但治愈患者的住院时间显著长于未治愈患者(P),见表.表治愈与非治疗愈患者相关因素比较相关因素治愈病例未愈病例t/ZP年龄(xs)/岁 性别/例 男 女肠外瘘诱因/例 肿瘤相关 非肿瘤相关 肠外瘘部位/例 胃小肠 大肠 住院时间/d()():中位数(范围).讨论肠外瘘多发生于术后(),是腹部外科最严重的并发症之一.尽管在过去 多年里肠外瘘的治疗取得了长足进步,但病死率高、住院时间长、治疗费用高仍是其突出问题 .然而,目前肠外瘘治疗尚无基于高证据的治疗指南,仅有专家提出相关治疗原则,如强调控制感染、良好的营养、明确肠外瘘解剖、保护伤口/皮肤、有计划的确定性手术等,.另外,肠外瘘管理需多学科包括外科医生、麻醉师、内科医生、放射科医生、营养师、护理师、造口护理师、心理治疗师等的共同努力.肠外瘘诱因较多,如C r o h ns病、小肠憩室炎、恶性肿瘤、放疗、肠结核等均可引发肠外瘘,不同诱因的肠外瘘,其治疗过程及效果相差较大.肠外瘘发生部位、漏出量大小、远侧是否存在梗阻、内漏口是否黏膜化等因素影响肠内营养的实施、伤口护理及肠外瘘的自愈率.瘘管造影、消化道造影、C T检查等常可了解肠外瘘的解剖特点,明确瘘发生的部位、瘘的形态、瘘的长度、是端瘘还是侧瘘、远侧是否有梗阻、是否存在脓肿,为调整营养治疗、引流策略及手术提供依据.瘘管形成期是一个较长的过程,其处理包括一般支持治疗、维持水电解质平衡、控制感染、合适的营养支持、维持通畅引流、合适的皮肤/创面护理.瘘管漏出液富含电解质、微量元素、蛋白,引起电解质紊乱和营养不良,特别是高漏出量肠外瘘患者,因此,补充胶体、晶体液以维持电解质、酸碱平衡是肠外瘘治疗的常规措施.控制感染包括抗生素使用、C T引导穿刺引流.在引流不充分的情况下,手术开放引流可成为选择.稳定瘘是指肠内容物经瘘管引出,没有液体聚集而引起感染,表现为无感染症状和局部积液.充分的肠外或肠内营养支持可改善营养状态,有利于肠外瘘的自愈.对不能自愈的高位小肠空气瘘,收集肠液并远端回输可以改善营养支持效果、降低因肠外营养引起的肝损害、降低治疗实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o费用.肠漏出液富含消化酶和电解质,皮肤保护在创 面 管 理 中 极 为 关 键.负 压 辅 助 关 闭 技 术(VA C)成功关闭肠外瘘有较多研究,对腹腔开放的肠外瘘也有成功报道,其主要优势在于对皮肤的保护.充分的引流和良好的营养状态有利于肠外瘘的自愈,避免了再次手术.纤维蛋白胶可成功封堵瘘管,但需多次封堵,特别是对于低流量的细长瘘管,且远端无梗阻,无炎性肠病的瘘效果更为理想.内镜夹在急性漏或穿孔时使用,但很少应用于瘘的治疗.最近,D打印瘘管支架技术开始运用于肠外瘘的治疗,研究结果初步显示,其可以减少漏出液、改善营养、减轻伤口周围炎症,但具体临床价值有待进一步研究.当营养良好、感染控制、瘘管漏液少,且无影响自愈的负面因素的情况下,如异物、放疗、炎症、感染、炎症性肠病、瘘管道上皮化、肿瘤和远端梗阻等,肠外瘘可在周内自愈,自愈率为 .本组病例自愈率为.非手术治疗未能治愈的肠外瘘患者,手术治疗成为最后选择.根据手术时机及目的不同,肠外瘘手术分为类:立即手术(h内);早期手术(d);延迟的确定性手术 .立即手术和早期手术都是紧急再干预手术,其指征为:切除坏死肠管、开放腹壁以引流脓腔、转流性造口以控制危及生命的感染、不能控制的灾难性吻合失败、经穿刺等非手术方法无法到达的腹腔肠内容物聚集.确定性手术时间尚无定论,一般要求在上次术后 周以上,因为术后 d至 周,腹腔粘连严重.另外,肠外瘘确定性手术须满足以下先决条件:营养状态良好、消除了感染、解决患者心理疾病以及腹腔瘢痕和腹壁软化.手术目的须考虑以下几点:)恢复肠管功能;)切除瘘管并行肠肠吻合;)可靠关闭腹壁.手术过程中可用亚甲基蓝染色或引导探针检测瘘管道;开腹时避免损伤周围肠管;术中切除病变肠管,行肠肠吻合;为方便早期喂养并减压近端肠管,部分患者可选择胃造瘘、空肠造瘘或回肠造瘘.本组病例中,选择立即手术、早期手术及确定手术治疗共 例,治愈 例().本组病例显示,治愈患者的肠外瘘治疗时间总体长于未治愈患者.长期的肠外瘘治疗和长期护理会对患者及其家属造成心理负担,因此,应向患者和家属充分沟通,明确肠外瘘的阶段性治疗目标,让家属成员参与肠外瘘治疗过程,鼓励患者有计划地参与社会活动,保持积极心态,增强患者及家属对治疗的信心,以减少患者及家属中止或放弃治疗的可能.综上所述,肠外瘘是腹腔感染性疾病,其治疗时间相对较长.治疗中随时明确肠外瘘诱因、解剖关系及并发症,维持体内环境平衡及良好营养状态,妥善引流,把握手术时机,选择合适手术方式,充分与患者及家属交流,进行多学科协作,可改善肠外瘘治疗效果.参考文献:GH I M I R EP M a n a g e m e n to fe n t e r o c u t a n e o u s f i s t u l a:ar e v i e wJJ NMAJN e p a lM e dA s s o c,():HA T C H I MON J I JS,P A S S MANJ,KAU FMANEJ,e t a l E n t e r o c u t a n e o u s f i s t u l aa f t e r e m e r g e n c yg e n e r a l s u r g e r y:m o r t a l i t y,r e a d m i s s i o n,a n df i n a n c i a lb u r d e nJJT r a u m aA c u t eC a r eS u r g,():黎介寿,任建安,尹路,等肠外瘘的治疗J中华外科杂志,():D E N I C U M M,C A R TUD,C I O R B A G I U M,e ta l T h e r a p e u t i co p t i o n s i np o s t o p e r a t i v ee n t e r o c u t a n e o u s f i s t u l a ar e t r o s p e c t i v ec a s es e r i e sJ M e d i c i n a(K a u n a s),():A D A B AF,VA I Z E YCJ,WA RU S AV I T A R N EJ M a n a g e m e n to f i n t e s t i n a l f a i l u r e:t h eh i g h o u t p u t e n t e r o s t o m ya n de n t e r o c u t a n e o u s f i s t u l aJ C l i nC o l o nR e c t a lS u r g,():L E ESHS u r g i c a lm a n a g e m e n to fe n t e r o c u t a n e o u sf i s t u l aJK o r e a nJR a d i o l,S u p p l(S u p p l):S S B HA TS,S HA RMAP,C AME RON NR,e ta l C h y m er e i n f u s i o nf o rs m a l lb o w e ld o u b l ee n t e r o s t o m i e sa n de n t e r o a t m o s p h e r i c f i s t u l a s i na d u l tp a t i e n t s:as y s t e m a t i cr e v i e wJ N u t rC l i nP r a c t,():F U J I S AWAK,K I T A T S U J IM,YAMAMO T O Y O p e na b d o m e nn e g a t i v ep r e s s u r ed e v i c ea p p l i e df o rt w o s t a g ec l o s u r eo fe n t e r o c u t a n e o u s f i s t u l aJ P l a s tR e c o n s t rS u r g G l o b O p e n,():e HUANGJJ,R E NJA,WAN GGF,e ta l D p r i n t e d f i s t u l as t e n t d e s i g n e df o rm a n a g e m e n to fe n t e r o c u t a n e o u sf i s t u l a:a na d v a n c e ds t r a t e g yJ W o r l dJG a s t r o e n t e r o l,():H R L E K,L I N D G R E N M,HA L L B K O E x p e r i e n c eo fl i v i n gw i t ha ne n t e r o c u t a n e o u sf i s t u l aJJC l i nN u r s,():(责任编辑:况荣华)实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o