超声引导下竖脊肌平面阻滞对腹腔镜结肠癌根治术术后疼痛的影响.pdf

192中国处方药 第 21 卷 第 9 期临床研究据报道，全球每年因结肠癌死亡的病例达 50 余万人1；在我国，结肠癌的发病率更是排名第三，死亡率排名第二2。目前通过手术治疗结肠癌仍是治疗的最主要手段。近年来，随着腔镜微创技术的不断发展，通过腹腔镜手术治疗已经得到临床广泛的认可和运用。但结肠癌根治术范围广，术后所产生的内脏痛等，仍会对患者术后康复有着不利的影响3。而对于术后急性疼痛，目前主要的手段有全身镇痛药（例如阿片类药物），椎管内镇痛，局部浸润等。虽然硬膜外镇痛具有良好的镇痛效果4，但这项技术存在着一定的风险，包括神经损伤、感染、平面过高等5。竖脊肌平面阻滞是较新的一种筋膜间平面阻滞技术，因其操作简便，安全性高，受到广大麻醉医师追崇。近年来，国内外均已将该项超声技术引入临床麻醉中（包括胸科手术、腹部手术、髋部手术等6-7），且效果得到一致的认可，但超声引导下竖脊肌平面阻滞在结肠癌根治术的推广应用尚需要更多的临床研究来证实。本研究通过观察竖脊肌平面阻滞对腹腔镜结肠癌根治术术后镇痛的影响，为临床提供参考。1 资料与方法1.1 一般资料选择 2020 年 7 月 2021 年 3 月于我院行腹腔镜下结肠癌根治术患者 60 例。纳入标准：年龄 18 65 岁，ASA 分级级；腹腔镜下行结肠癌根治术（无手术禁忌证）。排除标准：患有神经、精神疾病难以交流配合的患者；对局麻药和阿片类药物过敏；肝肾功能不全者；穿刺部位感染；存在凝血功能异常者；患者或家属拒绝行 ESPB。按随机数表法将 60 例患者随机分成两组，每组 30 例患者。ESPB 组（E 组）：患者于全麻诱导前，先行超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞术后静脉自控镇痛；单纯 PCIA组（C 组）：术后单纯使用静脉自控镇痛。1.2 操作方法患者术前无特殊用药，术前 30 min 送入预麻室。入室后开通上肢静脉，面罩吸氧（3 L/min），并行袖带血压超声引导下竖脊肌平面阻滞对腹腔镜结肠癌根治术术后疼痛的影响陈晓文，劳期迎，严冰（湛江中心人民医院麻醉科，广东湛江 524045）【摘要】目的 探讨超声引导下竖脊肌平面阻滞（ESPB）对腹腔镜结肠癌根治术术后疼痛的影响。方法 选择择期行腹腔镜下结肠癌根治术患者 60 例，随机分成两组。E 组：超声引导下竖脊肌平面阻滞（ESPB）静脉自控镇痛（PCIA）；C 组：单纯静脉自控镇痛。比较两组术后 2 h、4 h、8 h、24 h、48 h 静息和运动时视觉模拟评分（VAS）。结果 两组的静态和动态 VAS 评分情况：E 组术后 2 h、4 h、8 h及 24 h 静息和运动时 VAS 评分均低于 C 组，差异具有统计学意义（P 0.05）；而两组术后 48 h 静息及运动时 VAS 评分差异无统计学意义（P 0.05）。E 组术中舒芬太尼使用量、术后镇痛泵按压次数及额外镇痛药补救率明显少于 C 组，在镇痛满意度上高于 C 组，差异均具有统计学意义（P 0.05）。两组间 48 h 内恶心呕吐及头晕发生的例数比较差异无统计学意义（P 0.05）。结论 超声引导下竖脊肌平面阻滞为腹腔镜结肠癌根治术患者提供良好的术后镇痛。【关键词】超声引导；竖脊肌平面阻滞；结肠癌根治术；静脉自控镇痛13 吴志红，廉晓敬，范玉欢，等.动态血压心电图同步监测评价高血压患者无症状心肌缺血 138 例分析 J.医药论坛杂志，2018，39（12）：51-55.14 孙婧婧，许金芳，张翼，等.动态血压与动态心电图同步监测在高血压患者无症状性心肌缺血中的临床意义 J.现代电生理学杂志，2020，27（3）：153-156.15 李新.动态血压心电图同步监测评价高血压患者无症状心肌缺血的临床意义 J.首都食品与医药，2019，26（23）：43-44.16 鲁兰兰.24 小时动态心电图分析原发性高血压患者无症状心肌缺血与心率变异性的关系 J.医学食疗与健康，2021，19（16）：185，196.17 李国境，伍魏，郭涛，等.动态心电图和动态血压同步监测高血压患者血压昼夜节律变化与心肌缺血和心律失常的相关性临床分析 J.中国冶金工业医学杂志，2022，39（5）：513-514.18 黄修平，邓志美.动态心电图和动态血压监测在原发性高血压病患者中的应用分析 J.临床医药文献电子杂志，2017，4（89）：17522-17523.19 佟念念.动态心电图，24 小时动态血压监测联合应用于高血压心肌缺血的临床价值分析 J.实用妇科内分泌电子杂志，2020，7（21）：183，189.20 卢华安，王韵喃，文翠.动态心电图和动态血压联合同步监测在临床中的应用 J.中国实用医药，2019，14（12）：31-32.193Journal of China Prescription Drug Vol.21 No.9临床研究（NBP）、心电图（ECG）、指脉氧（SPO2）监测。E 组患者在T8横突水平，行超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞（图 1），每侧单次注入 0.5%罗哌卡因 20 ml，双侧共 40 ml。而 C组则不需进行阻滞。图 1 在超声引导下行双侧竖脊肌平面阻滞麻醉注：ESM：竖脊肌，TP：横突，needle：穿刺针1.3 围术期管理1.3.1 术中管理麻 醉 诱 导：丙 泊 酚 TCI 4 8 g/ml，舒 芬 太 尼0.3 0.5 g/kg，顺阿曲库铵 0.2 mg/kg。行气管插管后，调整呼吸机参数，术中呼气末二氧化碳（PETCO2）控制在35 45 mmHg。麻醉维持：丙泊酚 TCI 1.5 2.0 g/ml，吸入七氟醚 1%1.5%，瑞芬太尼 TCI 2 4 ng/ml；术中根据镇静镇痛的需要，调控麻醉维持药物，和/或追加阿片类药物（舒芬太尼）和肌松（顺式阿曲库铵）。BIS 值维持在 40 60 之间。术中血压调控于患者基础血压水平20%间。1.3.2 术后管理术毕时连接静脉自控镇痛泵。PCIA 具体配方为：舒芬太尼 2 g/kg，昂丹司琼 8 mg，用 0.9%NaCl 稀释至 200 ml，参数设定：无负荷剂量，持续泵注剂量 4 ml/h，追加剂量 4 ml，锁时 15 min。1.4 观察指标评估患者术后第 2 h、4 h、8 h、24 h、48 h 静息和运动时 VAS 评分。记录术中舒芬太尼使用量、PCIA 泵按压次数及额外镇痛药补救例数；患者对术后镇痛效果的满意度评分。记录术后恶心呕吐、头晕等不良反应的发生情况。1.5 统计学方法采用 SPSS 23.0 统计学软件处理收集数据。正态分布计量资料以（s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，比较采用2检验，P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者基本情况在本研究中，两组患者间的年龄、性别、身高、体重、BMI 等基本资料比较，差异均无统计学意义（P 0.05）（如表 1）。表 1 两组患者基本情况的比较（n 30）组别性别（M/F）年龄（岁）身高（cm）体重（kg）BMI（kg/m2）E 组16/1453.89.8165.17.257.17.220.82.3C 组17/1355.49.2163.56.757.57.821.52.12/t 值0.900.750.940.561.03P 值0.260.450.230.780.142.2 两组患者术后不同时间点 VAS 评分对比与 C 组比较，E 组术后 2 h、4 h、8 h 和 24 h 的静息和运动时 VAS 评分明显降低，差异具有统计学意义（P 0.05）；而两组患者术后 48 h 静息和运动时 VAS 评分差异无统计学意义（P 0.05），详见表 2。2.3 两组患者在术后 48 h 内出现的不良反应比较术后 48 h 内 E 组出现恶心呕吐 4 例（13.3%）、头晕2 例（6.6%）；C 组出现恶心呕吐 8 例（26.6%），头晕 4 例（13.3%），差异均无统计学意义（P 0.05）；详见表 3。2.4 两组患者的术中舒芬太尼使用量、48 h 镇痛泵按压次数、额外镇痛药补救例数及镇痛满意度的比较与 C 组比较，E 组在术中舒芬太尼使用量、48 h 镇痛泵表 2 两组患者在术后不同时间点静息、运动时 VAS 评分比较（s，分，n 30）VAS 评分组别术后 2 h术后 4 h术后 8 h术后 24 h术后 48 h静息E 组1.50.81.60.61.10.70.80.51.20.5VAS 评分C 组3.50.63.60.83.30.82.70.61.40.4t 值7.437.327.768.061.36P 值 0.01 0.01 0.01 0.010.07运动E 组1.80.51.80.81.40.61.60.32.10.5VAS 评分C 组4.00.74.00.93.30.93.00.72.30.6t 值6.976.906.334.870.72P 值 0.01 0.01 0.01 0.010.48表 3 两组患者不良反应情况的比较 例（%），n 30组别恶心呕吐头晕E 组4（13.3）2（6.6）C 组8（26.6）4（13.3）2值1.781.54P 值 0.05 0.05表 4 两组患者术中舒芬使用量、镇痛及镇痛药物追加情况的比较（n 30）组别术中舒芬太尼用量（g）镇痛泵按压次数额外镇痛药补救 例（%）镇痛满意度（分）E 组30.85.72.21.02（6.6）9.40.8C 组40.67.17.22.39（30.0）6.71.0t/2值3.768.867.323.89P 值 0.01 0.01 0.05 0.01194中国处方药 第 21 卷 第 9 期临床研究按压次数、额外镇痛药补救例数明显少于 C 组；在镇痛满意度上高于 C 组，差异均有统计学意义（0.05），见表 4。3 讨论腹腔镜结肠癌根治术是腹部较为复杂的手术，因其手术操作范围较大，患者术后疼痛剧烈。结肠癌患者多是老年人，老年患者器官机能退化，合并基础疾病多，易出现疼痛引起的相关并发症，进而影响预后8-9。目前术后镇痛方式多样，传统的阿片类药物疗法仍然是术后疼痛处理的主要手段，但阿片类药物会出现术后嗜睡、瘙痒、恶心、呕吐、呼吸功能抑制等不良反应。虽然硬膜外镇痛作为腹部手术镇痛方式推荐，但是，硬膜外镇痛存在穿刺困难、术后低血压，神经损伤，硬膜外血肿，延迟运动导致深静脉血栓形成等风险10-11。与硬膜外阻滞或其他神经阻滞等方式相比，超声引导下 ESP 阻滞，横突及其周围结构识别度高，且周围无大血管、神经及其他器官分布，周围肌肉层次分明清晰，故穿刺成功率高，出现血肿、神经损伤等风险较低12。ESP 阻滞是一种更简单、更安全的选择。因此，本研究将超声引导下双侧 ESP 阻滞运用于腹腔镜结肠癌根治术中，以评估其对于术后疼痛的影响。在本研究中，通过表 2、4 可知，与 C 组比较，E 组术后2 h、4 h、8 h 和 24 h 的静息和运动时 VAS 评分明显降低（P 0.05）。另外，与 C 组比较，E 组在术中舒芬太尼使用量、48 h 镇痛泵按压次数、额外镇痛药补救例数明显少于C 组；在镇痛满意度上高于 C 组，差异均有统计学意义（P 0.05）；这可能与局麻药物在胸腰筋膜中扩散，并通过椎间孔阻断脊神经根的前后支，抑制了外周神经和内脏神经的传导，提高了腹壁和内脏镇痛效果，延长术后镇痛时间有关。但是，两组患者术后 48 h 静息和运动时 VAS 评分差异无统计学意义（P 0.05），这可能与药物代谢动力学，以及药物的扩散程度，局麻药对脊神经阻滞作用逐渐减弱有关。阿片类药物相关的不良反应是术后阿片类药物应用的主要担忧，常见不良反应有术后恶心、呕吐、头晕、便秘等。在本研究中，两组患者在术后 48 h 内 E 组出现恶心呕吐 4 例（13.3%）、头晕 2 例（6.6%）；C 组恶心呕吐 8 例（26.6%），头晕 4 例（13.3%），但这种差异没有统计学意义（P 0.05）。这可能与样本量小有关。本研究存在一些局限性：本研究所纳入的样本量有限，单中心研究，缺乏足够的临床证据以进一步证实竖脊肌平面阻滞对腹部术后镇痛的影响，及其远期可能出现的临床问题。本研究所采用的 VAS 评分法均有一定的主观性，患者易受到外部环境的干扰。研究过程中尽量详细的询问患者，减少主观因素。由于本研究只是针对特定的手术类型和特定的人群完成的临床研究，缺乏普遍性，因此其推广应用受到了明显限制。总之，超声引导下竖脊肌平面阻滞可以减少腹腔镜结肠癌根治术患者的术中、术后阿片类药物的使用，为腹腔镜结肠癌根治术患者提供良好有效的术后镇痛，加速患者术后康复。参考文献1 Aquina CT，Mohile SG，Tejani MA，et al.The impact of age on complications，survival，and cause of death following colon cancer surgeryJ.Br J Cancer，2017，116（3）：389-397.2 Bray F，Ferlay J，Soerjomataram I，et al.Global cancer statistics 2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries J.CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.3 Joris J，Thiry E，Paris P，et al.Pain after laparoscopic cholecystectomy：characteristics and effect of intraperitoneal bupivacaine J.Anesth Analg，1995，81（2）：379-384.4 Rodgers A，Walker N，Schug S，et al.Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia：results from overview of randomised trials J.BMJ（Clinical research ed），2000，321（7275）：1493.5 Gosavi C，Bland D，Poddar R，et al.Epidural abscess complicating insertion of epidural catheters J.Br J Anaesth，2004，92（2）：294-295.6 Forero M，Adhikary S，Lopez H，et al.The Erector Spinae Plane Block：A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic PainJ.Reg Anesth Pain Med，2016，41（5）：621-627.7 Lu X，Yu P，Ou C，et al.The Postoperative Analgesic Effect of Ultrasound-Guided Bilateral Transversus Abdominis Plane Combined with Rectus Sheath Blocks in Laparoscopic Hepatectomy：A Randomized Controlled StudyJ.Ther Clin Risk Manag，2020，16（4）：881-888.8 Ahmed A，Latif N，Khan R.Post-operative analgesia for major abdominal surgery and its effectiveness in a tertiary care hospitalJ.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2013，29（4）：472-477.9 Elsharydah A，Williams TM，Rosero EB，et al.Epidural analgesia does not increase the rate of inpatient falls after major upper abdominal and thoracic surgery：a retrospective case-control studyJ.Can J 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