采用经斜侧方入路椎体间融合术联合后方内固定治疗腰5椎体滑脱症疗效观察.pdf

论著 1077中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第9期采用经斜侧方入路椎体间融合术联合后方内固定 治疗腰 5 椎体滑脱症疗效观察秦世强1，孙宇庆2*，郎昭2，倪文卓1（1.北京朝阳中西医结合急诊抢救医院 骨二科，北京 100022；2.北京积水潭医院 脊柱外科，北京 100035）摘要：目的探讨采用经斜侧方入路椎体间融合术（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）联合后方经肌肉间隙内固定治疗腰5椎体滑脱症疗效观察。方法选择2019年7月至2022年4月北京朝阳中西医结合急诊抢救医院诊断腰5椎体滑脱症患者27例，根据手术方式不同分为OLIF手术组10例和经椎间孔入路椎间融合术（transforminal lumbar interbody fusion，TLIF）手术组17例。比较两组手术时间、术中出血量、术后48h、引流量、下地时间、平均住院时间；采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）及视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价两组患者生活质量及腰腿痛改善情况；测量两组术前及术后骶骨角、腰椎前凸角、矢状面躯干偏移水平评价脊柱-骨盆参数改变情况。结果两组手术时间、术中出血量、术后48h引流量、下地时间差异有显著性（P0.05），两组住院时间差异无显著性（P0.05）。两组末次随访VAS评分、ODI指数与术前比较，差异有显著性（P0.05）；术后骶骨角、腰椎前凸角、矢状面躯干偏移水平与术前比较，差异有显著性（P0.05）；两组间并发症发生率差异有显著性（P0.05）。结论采用OLIF技术治疗腰5椎体滑脱症，与TLIF技术临床效果相似，围术期并发症少，还可改善脊柱-骨盆参数，但应严格掌握其手术适应证，避免血管神经损伤。关键词：经斜侧方入路椎体间融合术；经椎间孔入路椎间融合术；腰椎滑脱症；内固定中图分类号：R681文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）09-1077-04doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.09.022基金项目：国家自然科学基金项目（11871459）；北京积水潭医院院级科研基金（ZR-201912）*通信作者，E-mail:退行性腰椎滑脱症是指由于退行性改变导致腰椎椎体间相对位移，导致椎管狭窄，表现为腰背部疼痛、下肢放射性疼痛及神经源性间歇性跛行等 1。腰椎滑脱症常合并腰椎不稳或退变性腰椎侧凸，发病率为 4.1%11.1%，其中以 L4 5、L5 S1发病最多，常需行腰椎椎体间融合术2。腰椎椎间融合术可分为后路腰椎椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、前路腰椎椎间融合术（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、经椎间孔腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）及经斜外侧腰椎椎间融合术（oblique lateral interbody fusion，OLIF）等，其中以 TLIF/PLIF 术式采用最多3-5。有文献6报道 OLIF 技术治疗退变性腰椎滑脱症方面更具有优势。本研究探讨 OLIF 术式联合后方经肌肉间隙内固定治疗腰 5 椎体滑脱症的临床疗效，现报道如下。1资料与方法 1.1临床资料选择 2019 年 7 月至 2022 年 4 月在北京朝阳中西医结合急诊抢救医院就诊的单节段腰 5椎体滑脱症 27 例。纳入标准：符合腰 5 椎体滑脱症单节段临床诊断标准，经过保守治疗 6 周以上无效，采取手术治疗病例。Meyerding 滑脱分型为度或度，对于平卧时腰腿痛可以大部分缓解患者，腰大肌间隙与血管间距 1cm，采取 OLIF 手术治疗病例；对于平卧时腰腿痛不缓解患者，腰大肌间隙与血管间距 1cm，后方小关节增生骨性愈合，严重黄韧带肥厚或骨化，采取 TLIF 手术病例作为对照组。随访至少超过 8 个月，具有完整的临床随访资料。排除标准：多节段（2 个节段）腰椎滑脱；合并脊柱侧凸畸形；合并马尾综合征或脊柱创伤、肿瘤或感染等；严重骨质疏松。根据手术方式不同分为 OLIF 手术组 10 例和 TLIF 手术组 17 例。OLIF 手术组:男 4 例，女 6 例；年龄 37 71 岁，平均（50.47.79）岁；峡部裂滑脱 4 例，退变性滑脱 6 例；合并糖尿病 5 例，高血压病 6 例，冠状动脉粥样硬化性心脏病 5 例，轻中度骨质疏松症患者 4例。TLIF 手术组:男 7 例，女 10 例，年龄 49 73 岁，平均（61.78.51）岁；峡部裂滑脱 5 例，退变性滑脱 12 例；合并糖尿病 6 例，高血压病 8 例，冠状动脉粥样硬化性心脏病 3 例，轻中度骨质疏松症患者1078 论著 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第9期5 例。两组患者一般资料差异无显著性（P 0.05），具有可比性。本研究经过北京朝阳中西医结合急诊抢救医院伦理委员会批准（2022 伦审第 20221008 号），所有患者均签署知情同意书。1.2手术方法OLIF 手术组患者取右侧卧位，左下肢屈髋屈膝，C 形臂机透视成像下确定目标椎间隙并体表标记，自 L5 S1节段椎间隙透视中点前方 4 6cm 做切口，分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，进入腹膜后间隙。使用带光源拉钩仔细辨认组织结构，小心止血，保护腰大肌前方大血管，必要时使用拉钩给予保护，将探针小心插入椎间隙，透视确定节段及探针位置，安装合适高度的扩张通道并撑开，清除椎间盘髓核及刮除终板软骨，融合器试模确定融合器大小。采用异体骨及人工骨混合填充，均一期后路经肌间隙行椎弓根螺钉内固定术，使用钉棒提拉技术复位滑脱椎体，止血冲洗，不放置引流管，术毕。TLIF 手术组取腰背部正中切口，由浅入深逐层分离，暴露椎板及关节突“人”字嵴，确定进钉点，使用尖锥或者磨钻开口，开路器开路，探子探查椎弓根四壁完整，置入合适直径及长度椎弓根螺钉，用 C形臂机透视，也可在导航下置钉。确认椎弓根螺钉位置正确后，骨刀及椎板咬骨钳切除椎板下半部及部分上关节突，充分减压椎间孔，去除背侧黄韧带，用剥离子将硬膜囊及神经根向内侧牵开，保护出口神经根，双极电凝硬膜囊腹侧静脉丛，显露椎间盘，切开纤维环，使用椎间撑开器及终板刮刀清除椎间盘，试模测量椎间高度，置入合适融合器及安装连接杆；峡部裂患者可以先采取椎板减压，清除峡部增生，彻底减压出口根后再行椎弓根螺钉置入，更易判断椎弓根位置，行椎弓根螺钉固定，均采用自体血回输技术，冲洗后放置引流管，缝合腰背筋膜及皮下组织切口，术毕。1.3评估指标比较两组手术时间、术中出血量、术后 48h 引流量、下地时间及住院时间；采用视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）评估腰痛（或下肢痛）；比较两组功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）。采用 Surgimap Spine 软件测量术前、术后站立位全脊柱 X 线片骶骨角、腰椎前凸角、矢状面躯干偏移水平。1.4统计学处理应用 SPSS 18.0 软件进行统计学处理，符合正态分布的计量数据采用均数 标准差表示，组内术前与末次随访比较采用配对设计 t 检验，两组比较采用成组设计 t 检验；计数数据采用例（%）表示，采用 2检验，P 0.05 表示差异有显著性。2结果OLIF 手术组 10 例共置入 10 枚融合器；TLIF 手术组病例 17 例共置入 28 枚融合器。随访 8 22 个月，平均随访（15.33.4）个月。两组手术时间、术中出血量、术后 48h 引流量、下地时间差异有显著性（P 0.05），两组住院时间差异无显著性（P 0.05）。两组末次随访 VAS 评分、ODI 指数与术前比较，差异有显著性（P0.05）；术后骶骨角、腰椎前凸角、矢状面躯干偏移水平与术前比较，差异有显著性（P0.05），见表1。OLIF组发生交感干神经损伤1例，并发症发生率10.0%，TLIF 组发生术中神经损伤 2 例，术中硬膜破裂1例，并发症发生率17.6%，差异有显著性（P0.05）。3讨论 3.1OLIF 技术治疗退变性腰 5 椎体滑脱症的适应证选择及手术准备OLIF 常用于 L2 5，对于 L1 2、L5 S1间隙一般不采用 OLIF 术，采用更多的则是TLIF 或 ALIF 手术7，这是因为 L1 2节段面临血管、腰大肌间隙较小、肋骨遮挡等问题，L5 S1节段同样面临髂骨遮挡、L5椎体侧方常有髂动、静脉走行，血管损伤风险大等问题8。因此，存在着操作困难、神经血管损伤等风险。相反在退变性腰椎滑脱病例中，L4 5、L5 S1节段发病率最高，尤其是 L5 S1 节段处理更为棘手，后路 TLIF 手术存在高髂嵴置钉显露困难、滑脱程度重、椎间隙狭窄、易造成终板塌陷、螺钉松动等缺点9。将 OLIF 技术运用于治疗 L5 S1退变性腰椎滑脱病例，需具备以下几点：严格筛选符合纳入标准病例：选择平卧时腰腿痛可以大部分缓解或者消失，术前仔细评估腰大肌及血管间隙，可以在 CT 图像连续横断面下判断髂血管分叉位置及走向，可以行 OLIF 术。手术器械选择：采用具备可外接光源拉钩，充足照明可以为手术安全保驾护航；选用厂家自带倾斜角度的融合器持器，便于应对打入融合器时高髂嵴的阻挡；选择厂家具备可四向撑开固定的通道，便于扩大视野及稳定操作，避免因拉钩松动而导致意外情况发生。早期手术病例少或者 OLIF手术经验不足时，可以邀请血管外科或普外科医师在场。3.2两种术式临床疗效对比OLIF 主要是经腹膜后与腰大肌斜侧方入路置入较大融合器，撑开椎间隙，依靠后方韧带复合体的张力带作用，间接扩大椎管容积和椎间孔高度，从而缓解神经压迫症状10。显露过程既不需要过度分离椎旁组织，也不需要切除后方骨性结构，对神经干扰少，避免了术中牵拉损伤。何达等11报告采用 OLIF 及 TLIF 对比治疗 116 例腰椎退变性侧凸患者，术后 VAS 评分及 ODI 指数均显论著 1079中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第9期著改善，说明 OLIF 组的间接减压方式与 TLIF 直接减压方式同样有效。而 TLIF 手术则是需要较大的手术切口和广泛的椎旁软组织剥离，通过直接减压达到神经减压，联合后方椎弓根螺钉固定系统保证了腰椎稳定性。在手术过程中，TLIF 因手术视野和减压需要切除上下关节突，这些破坏性操作还可能引发术后难治性腰骶痛和其他并发症，椎旁组织分离范围广和面临椎管内静脉丛也是导致术中出血量多、术后切口并发症发生率高的重要原因12。本研究 OLIF组术中出血量、引流量、下地时间及住院时间治疗效果较 TLIF 手术更为显著，术后、两组病例术后及末次随访VAS评分及ODI指数统计结果均优于术前，说明 OLIF 和 TLIF 手术治疗退变性腰 5 椎体滑脱症均可获得良好效果11。3.3两种手术方式对脊柱-骨盆参数改善对比一般认为退变性腰椎滑脱患者骨盆投射角高于常人，而骶骨角、腰椎前凸角较小，骨盆倾斜角和矢状面躯干偏移水平较大，导致腰椎曲度变直，腰前凸减小，矢状位失衡加重，矢状面躯干偏移水平增大，骨盆通过向后旋转代偿，进一步加重矢状位失平衡13。治疗任何脊柱疾病都要关注脊柱-骨盆矢状面参数，分析脊柱矢状面平衡问题14，而腰椎前凸角、矢状面躯干偏移水平值的改善对于脊柱-骨盆参数的改变非常关键。本组病例 OLIF 组矢状面平衡参数较 TLIF 组改善明显，腰椎前凸角角度较 TLIF 组平均改善 20，骶骨角角度也有所减小，矢状面躯干偏移水平值减小，OLIF 技术通过腰大肌前方自然解剖间隙置入融合器，手术入路直接、宽阔，可以置放较 TLIF 更大的大角度融合器，还可清除椎间盘组织和进行前纵韧带松解，改善腰椎前凸15-16。联合后方椎弓根螺钉固定，提高腰椎稳定性，使腰椎前凸更趋向于生理平衡。3.4并发症分析OLIF 手术最常见并发症为动脉和腰交感神经损伤，还会有融合器下沉、术后腰部麻木和腿部疼痛的风险及腹膜损伤、输尿管损伤和硬膜囊撕裂的隐患。本研究提示 TLIF 组较 OLIF 组手术并发症高，分析其原因考虑与 OLIF 组手术例数少以及两种手术入路各自的特点和术者的学习曲线有关17。本实验属于回顾性对照分析，样本量小，随访时间短，手表 1两组治疗相关指标比较组别例数手术时间（h）术中出血量（ml）术后 48h 引流量（ml）下地时间（h）住院时间（d）OLIF 手术组101.90.5213.456.9-11.2 3.16.01.2TLIF 手术组172.30.6335.2129.6372.4117.316.5 7.38.51.4t12.174.192.183.857.69P0.030.030.020.040.15组别腰痛 VAS 评分（分）下肢痛 VAS 评分（分）术前末次随访t P 术前末次随访t P OLIF 手术组8.20.81.30.422.190.037.90.61.70.619.430.01TLIF 手术组7.81.41.60.520.090.028.10.51.70.317.340.03t 1.032.381.761.15P0.240.431.230.77组别ODI 指数（%）骶骨角（）术前末次随访 tP 术前末次随访t P OLIF 手术组42.47.613.46.113.450.0224.113.635.43.9-19.400.02TLIF 手术组49.67.216.15.319.760.0331.423.929.514.1-18.720.04t 0.972.38-1.752.23P0.520.530.390.02组别腰椎前凸角（）矢状面躯干偏移（cm）术前末次随访tP术前末次随访tPOLIF 手术组46.719.130.86.915.270.024.76.14.32.118.190.04TLIF 手术组37.812.330.45.99.350.044.53.74.13.620.370.03t2.26-6.132.47-4.19P0.170.010.240.031080 论著 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第9期术并发症的发生率、融合率、成本效益比需进一步研究。综上所述，采用 OLIF 技术治疗腰 5 椎体滑脱症，与 TLIF 技术临床效果相似，围术期并发症少，还可改善脊柱-骨盆参数，但应严格掌握其手术适应证，避免血管神经损伤。参考文献：1 王成伟,侯克东.骨科机器人辅助改良经椎间孔腰椎间融合术治疗退行性腰椎滑脱症的安全性及临床疗效观察J.中国医刊,2022,57(2):220-223.2 SILVESTRE C,MAC-THIONG J M,HILMI R,et al.Complications and morbidities of mini-open anterior retroperitoneal lumbar interbody fusion:Oblique lumbar interbody fusion in 179 patientsJ.Asian Spine J,2012,6(2):89-97.3 WILTFONG R E,BONO C 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