RTS评分联合BAR预测急诊创伤绿色通道患者预后的回顾性研究.pdf

RTS评分联合BAR预测急诊创伤绿色通道患者预后的回顾性研究方熙1，刘丹1，李华1，李琳1，康健1*，周浩1，2*1南京医科大学第一附属医院急诊科，江苏南京210029；2海南医学院急诊创伤学院急救与创伤研究教育部重点实验室，海南海口571199摘要 目的：对比血浆白蛋白（albumin，ALB）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）与血尿素氮/白蛋白比值（blood urea nitrogen/albumin ratio，BAR）对创伤绿色通道患者28 d死亡的预测价值，并联合修正创伤评分（revised trauma score，RTS）构建预测患者28 d死亡的模型。方法：回顾性分析2020年112月南京医科大学第一附属医院创伤绿色通道患者的临床资料，比较28 d生存组与死亡组年龄、性别、既往史、RTS评分、创伤严重程度评分、实验室检查结果，并用受试者工作特征（the receiveroperating characteristic，ROC）曲线确定ALB、BUN和BAR的临界值，通过DeLong非参数方法对比ALB、BUN与BAR预测28 d死亡的ROC曲线下面积（the area under the ROC curve，AUROC）。将RTS评分分别联合上述3个指标构建预测模型，HosmerLemeshow检验评价模型效果，并对比模型的预测效果。结果：最终纳入419例患者，年龄（54.316.4）岁，男309例（73.7%），入院前时间4.0（2.0，6.0）h，28 d死亡率7.6%（32/419）。ROC曲线示ALB29.5 g/L、BUN6.97 mmol/L、BAR7.39 mg/g分别是预测急诊创伤绿色通道患者28 d死亡的临界值，且BAR的预测效果优于ALB与BUN。RTS评分分别联合ALB、BUN与BAR构建预测模型RTSALB、RTSBUN与RTSBAR，预测效果均优于RTS评分，其中RTSBAR的AUROC最大，但RTSBAR与RTSALB、RTSALB与RTSBUN的AUROC差异无统计学意义。结论：BAR预测创伤绿色通道患者28 d死亡的能力优于ALB与BUN，BAR7.39 mg/g提示预后不佳。RTS评分联合BAR能预测创伤绿色通道患者的预后。关键词 血尿素氮/白蛋白；修正创伤评分；创伤绿色通道；预后中图分类号 R605.97文献标志码 A文章编号 10074368（2023）11156206doi：10.7655/NYDXBNS20231113A retrospective study of the RTS combined with BAR to predict prognosis of patients inemergency trauma green channelFANG Xi1，LIU Dan1，LI Hua1，LI Lin1，KANG Jian1*，ZHOU Hao1，2*1Emergency Department，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029；2KeyLaboratory of Aid and Trauma Research of the Education Ministry，College of Emergency and Trauma，HainanMedical University，Haikou 571199，ChinaAbstract Objective：To compare the predictive value of serum albumin（ALB），blood urea nitrogen（BUN）and blood urea nitrogen/albumin ratio（BAR）for 28day mortality of patients in trauma green channel，and to construct a model for predicting 28day mortalityby combining the revised trauma score（RTS）.Methods：The clinical data of patients in trauma green channel between January 2020and December 2020 in the First Affiliated Hospital of Nangjing Medical University were retrospectively analyzed to compare thedemographic differences，past history，RTS，injury severity score，and laboratory results between 28day survival group and deathgroup.The cutoff values of ALB，BUN and BAR were determined by receiver operating characteristic（ROC）curve，and the area underthe ROC curve（AUROC）of ALB，BUN and BAR in predicting 28day mortality was compared by DeLong nonparametric method.TheRTS was combined with each of the above three indicators to construct a prediction model respectively，and the HosmerLemeshow test基金项目江苏省高校自然科学研究项目（16KJB320003）；急救与创伤研究教育部重点实验室（海南医学院）开放课题基金（KLET202120）通信作者（Correspondingauthor），Email：；临床研究南京医科大学学报（自然科学版）Journal of Nanjing Medical University（Natural Sciences）第43卷第11期2023年11月1562创伤患者早期易出现低白蛋白血症1，目前已发现低白蛋白血症是创伤患者预后不良的独立危险因素 2-4。因此，Kim等 5 采用血浆白蛋白（albumin，ALB）结合修正创伤评分（revised trauma score，RTS），提高了对创伤患者预后的预测能力。血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）是机体蛋白质代谢的终末产物，可反映多种疾病的严重程度，如肺炎6、心血管疾病7等。血尿素氮/白蛋白比值（blood urea nitrogen/albumin ratio，BAR）也被认为可预测一些疾病的预后情况，如吸入性肺炎8、急性胰腺炎9、慢性心衰10、上消化道出血11等。创伤患者常存在低白蛋白血症与高尿素氮，所以BAR可能也适用于评估创伤患者的预后。因此，本研究回顾性分析急诊创伤绿色通道患者的ALB、BUN与BAR值预测28 d死亡的价值，将RTS 评分分别联合 ALB、BUN 及 BAR 建立预测模型，并对比预测效果。1对象和方法1.1对象回顾性分析南京医科大学第一附属医院2020年112月急诊创伤绿色通道的患者。创伤绿色通道建立的标准（表1）主要根据美国外科医师学会创伤委员会（the American College of Surgeons Committeeon Trauma，ACSCOT）的建议，按照生理、解剖、损伤机制，依据降阶梯原则形成三阶梯标准，对创伤患者进行降序优先地判断和处理12，主要为一、二级创伤患者。排除标准：入院前时间超过24 h，入院前发生心跳呼吸骤停，实验室结果不全（无入院24 h内ALB及BUN结果），存在已知肝肾功能不全相关基础疾病可能影响ALB和BUN基础值，最终确诊为非创伤，其他数据缺失（如缺乏入院时生命体征）。本研究已获得南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理审批号：2021SR389）。1.2方法从医院的电子病例系统中回顾性收集患者的入院前时间、性别、年龄、入院时生命体征、既往病史、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、影像学结果、实验室检验结果（ALB与BUN）、住院时长及出院时情况，行RTS评分和创伤严重程度评分（injury severity score，ISS）、简易创伤评分（abbreviated injury scale，AIS）。若电子病历系统未记录患者28 d生存情况，电话联系患者家属确认。1.3统计学方法采用SPSS 25.0和Medcalc 20.0.15进行统计分析。计量资料，若满足正态分布，则采用均数标准差（x s）表示，组间比较采用独立样本Student s t检验；若不满足正态分布，则采用中位数（四分位数）M（P25，P75）表示，组间比较采用MannWhitneyU检验。分类资料以计数（百分率）表示 n（%），并采用2检验或Fisher确切概率法进行比较。was used to evaluate the model effect and compare the prediction effect of the models.Results：Finally，419 patients were includedwith 309 men（73.7%），aged（54.316.4）years，prehospital time of 4.0（2.0，6.0）h，and 28day mortality of 7.6%（32/419）.The ROCcurve showed that ALB 29.5 g/L，BUN 6.97 mmol/L and BAR 7.39 mg/g were the cutoff values to predict the 28day mortality ofpatients in trauma green channel，and the predictive effect of BAR was better than that of ALB and BUN.RTSALB，RTSBUN and RTSBAR were used to construct the predictive models of the RTS combined with ALB，BUN and BAR，respectively.The predictive effect ofthese three models was better than that of the RTS，and AUROC of RTSBAR was the largest，but there was no statistical differencebetween the AUROC of RTSBAR and RTSALB，and between the AUROC of RTSALB and RTSBUN.Conclusion：BAR is superior toALB and BUN in predicting 28day mortality of patients in trauma green channel，and patients with BAR 7.39 mg/g are indicated poorprognosis.The RTS combined with BAR also has a good value in predicting the prognosis of patients in trauma green channel.Key words blood urea nitrogen/albumin ratio；revised trauma score；trauma green channel；prognosisJ Nanjing Med Univ，2023，43（11）：15621567表1进入创伤绿色通道的标准Table 1The criteria for patients in trauma green channel一级心跳呼吸骤停气道梗阻收缩压90 mmHg呼吸频率10次/min或30次/minGCS评分12分大面积烧伤或烫伤（80%）二级开放性颅骨骨折/凹陷骨折头颈躯干穿透伤疑似气道损伤大面积烧伤或烫伤（50%）躯干开放伤、连枷胸骨盆骨折脊髓损伤多处近端长骨骨折膝/肘以上深部穿刺伤腕/踝以上脱套/离断伤外院明确诊断脑出血第43卷第11期2023年11月方熙，刘丹，李华，等.RTS评分联合BAR预测急诊创伤绿色通道患者预后的回顾性研究 J.南京医科大学学报（自然科学版），2023，43（11）：1562-15671563南京医科大学学报第43卷第11期2023年11月使用受试者工作特征曲线下面积（the area under receiver operating characteristic curve，AUROC）评估ALB、BUN和BAR对患者28 d死亡的预测价值，并使用最大约登指数（约登指数=灵敏度+特异度-1）寻找最佳临界值。采用DeLong非参数法13对比ALB、BUN 和 BAR 的 AUROC。多因素 Logistic 回归方法分别构建RTS评分联合ALB、BUN与BAR构建预测模型，采用HosmerLemeshow检验方法评价模型的构建效果，并采用DeLong非参数法对比各模型的AUROC13。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1急诊创伤绿色通道患者的一般资料2020 年 112 月急诊创伤绿色通道患者共786例，最终419例（53.3%）患者符合纳入标准。入组患者年龄为（54.316.4）岁，其中男309例（73.7%），入院前时间4.0（2.0，6.0）h。基础疾病：高血压119例（28.4%），糖尿病33例（7.9%），冠心病71例（16.9%），既往脑卒中 20 例（4.8%）。入院情况：收缩压 112（100，122）mmHg，舒张压 69（60，78）mmHg，心率 84（72，98）次/min，呼吸频率 20（18，20）次/min，GCS 评分15（13，15）分，RTS 评分7.84（7.11，7.84）分，ISS评分 21（11，26）分。实验室检验结果：患者入院后ALB为 34.7（30.6，38.1）g/L，BUN为5.85（4.67，7.24）mmol/L，BAR 为4.73（3.59，6.21）mg/g（表2）。根据患者入院 28 d 的存活情况分为生存组387 例（92.4%）与死亡组32例（7.6%），两组在入院时舒张压 69（60，78）mmHg vs.61（52，69）mmHg，P=0.003、心率 82（72，96）次/min vs.107（86，129）次/min，P 0.001、GCS评分 15（13，15）分 vs.8（3，15）分，P 0.001、RTS评分 7.84（7.55，7.84）分vs.5.54（4.09，7.66）分，P 0.001、ISS 评分 19（10，26）分vs.29（21，38）分，P 0.001、头AIS评分 3（0，4）分vs.4（0，4）分，P=0.006、胸AIS评分 1（0，3）分 vs.3（1，4）分，P=0.005、ALB35.0（31.5，38.3）g/L vs.27.7（20.6，31.8）g/L，P 0.001、BUN 5.67（4.62，6.95）mmol/L vs.8.58（7.14，11.12）mmol/L，P 0.001、BAR4.56（3.53，5.86）mg/g vs.9.61（7.59，12.71）mg/g，P 0.001 比较，差异均有统计学意义。入院前时间、年龄、性别、既往史等在两组之间差异无统计学意义（表2）。2.2ALB、BUN与BAR评估28 d死亡的预测价值受试者工作特征曲线提示ALB（AUROC=0.826，95%CI：0.7860.861，P0.001）、BUN（AUROC=0.838，95%CI：0.7990.872，P0.001）、BAR（AUROC=0.907，95%CI：0.8750.933，P0.001）对急诊创伤绿色通道患者的28 d死亡有较好的预测价值，BAR的AUROC 最大（图 1，表 3）。ALB29.5 g/L（灵敏度68.7%，特异度83.7%）、BUN6.97 mmol/L（灵敏度81.2%，特异度 75.5%）、BAR7.39 mg/g（灵敏度81.3%，特异度91.5%）分别是预测急诊创伤绿色通道患者28 d死亡的最佳临界值。采用DeLong非参数方法对比三者之间的AUROC，结果提示BAR分别与ALB、BUN的AUROC差异有统计学意义（P值分别为0.016与0.004），而ALB与BUN的AUROC差异无统计学意义（P=0.810）。BAR的灵敏度、特异度均优于ALB与BUN。2.3RTS评分分别联合ALB、BUN及BAR预测患者28 d死亡的价值受试者工作特征曲线提示RTS评分（AUROC=0.800，95%CI：0.7040.897，P0.001）对急诊创伤绿色通道患者28 d死亡有较好的预测价值（图2，表4）。RTS评分6.38分（灵敏度65.5%，特异度89.1%）是预测急诊创伤绿色通道患者28 d死亡的临界值。采用多因素Logistic回归构建RTSALB模型、RTSBUN模型、RTSBAR模型，分别评估预测28 d死亡的效果。RTSALB的AUROC为0.897（95%CI：0.8410.953），RTSBUN的AUROC为0.899（95%CI：0.8460.952），RTSBAR的AUROC为0.938（95%CI：0.9110.966），模型的拟合度均较好（P均0.1，图2，表4）。采用 DeLong 非参数方法两两对比各模型的AUROC，结果提示RTS评分分别与RTSALB、RTSBUN、RTSBAR的AUROC之间存在统计学差异（P值均0.01）；RTSBAR 的AUROC 最大，RTSBAR与 RTSBUN 的 AUROC 差异有统计学意义（P=0.025），RTSALB 与 RTSBUN、RTSALB 与 RTSBAR的AUROC差异无统计学意义（P0.05）。RTSBAR 的预测公式为 logit（P）=0.887-0.771RTS 评分+0.276BAR。3讨论WHO统计显示，2019年，道路交通伤是全球第六大致残疾病，是低收入国家的第七大死因、中低收入国家的第十大死因 14；在中国，道路交通伤是第八大死因，每10万人中约有17人死于道路交通伤。为便于院前和急诊快速识别与分诊危重创伤1564ALBBUNBAR100-特异度（%）020406080100100806040200灵敏度（%）图1ALB、BUN与BAR预测28 d死亡的ROC曲线Figure 1ROC curves for ALB，BUN and BAR predicting28day mortality患者，客观评估创伤严重程度，预测创伤患者的预后，许多研究提出了一些预测指标，如休克指数15、ALB2-4等。ALB在机体内具有维持胶体渗透压、减轻缺血再灌注损伤、运载药物、抗氧化、免疫调节、抗炎等作用16，其中ALB在维持内皮糖萼层的稳定性与微循环中起重要作用17，对稳定休克患者的血压及毛细血管渗漏至关重要，目前低白蛋白血症已被证实是创伤患者预后不良的独立危险因素2-4。本研究显示ALB29.5 g/L是预测创伤绿色通道患者28 d死亡的临界值。创伤患者发生低白蛋白血症的原因是ALB合成减少、分解速度加快、直接丢失等1。除此以外ALB受外源输注人血白蛋白的影响也比较大，目前临床上输注人血白蛋白主要是为了维持胶体渗透压。但对于创伤性脑损伤患者，却要避免输注人血白蛋白，以尽量减少液体向受损脑组织转移18，因此不同的损伤类型可能也会影响血浆ALB的实际水平，但并不反映创伤患者的高分解代谢特性。BUN为机体蛋白质代谢的最终产物，大部分经表2急诊创伤绿色通道患者的一般资料Table 2General information of patients in emergency trauma green channel资料入院前时间 h，M（P25，P75）年龄（岁，x s）男 n（%）既往史 n（%）高血压糖尿病冠心病脑卒中入院时生命体征收缩压 mmHg，M（P25，P75）舒张压 mmHg，M（P25，P75）心率 次/min，M（P25，P75）呼吸频率 次/min，M（P25，P75）评分GCS评分 M（P25，P75）RTS评分 M（P25，P75）ISS评分 M（P25，P75）头AIS M（P25，P75）面AIS M（P25，P75）胸AIS M（P25，P75）腹AIS M（P25，P75）四肢AIS M（P25，P75）皮肤AIS M（P25，P75）实验室结果ALB g/L，M（P25，P75）BUN mmol/L，M（P25，P75）BAR mg/g，M（P25，P75）全部（n=419）04.0（2.0，6.0）54.3 16.4.309（73.7）.119（28.4）0.33（7.9）0.71（16.9）0.20（4.8）.112（100，122）0.69（60，78）0.84（72，98）0.20（18，20）0.15（13，15）7.84（7.11，7.84）0.21（11，26）00.3（0，4）00.0（0，2）00.1（0，3）00.0（0，2）00.0（0，2）00.1（1，1）34.7（30.6，38.1）5.85（4.67，7.24）4.73（3.59，6.21）生存组（n=387）04.0（2.0，6.0）53.8 16.3.284（73.4）.106（27.4）0.31（8.0）0.65（16.8）0.16（4.1）.112（100，122）0.69（60，78）0.82（72，96）0.20（18，20）0.15（13，15）7.84（7.55，7.84）0.19（10，26）0.03（0，4）0.00（0，2）0.01（0，3）0.00（0，2）0.00（0，2）0.01（1，1）35.0（31.5，38.3）5.67（4.62，6.95）4.56（3.53，5.86）死亡组（n=32）03.5（2.3，4.8）59.5 17.10.25（78.1）0.13（40.6）0.02（6.3）0.06（18.8）0.04（12.5）.110（78，131）0.61（52，69）.107（86，129）0.20（17，22）0.08（3，15）5.54（4.09，7.66）0.29（21，38）0.04（0，4）0.00（0，2）0.03（1，4）0.00（0，2）0.00（0，2）0.01（1，1）27.7（20.6，31.8）8.58（7.14，11.12）9.61（7.59，12.71）t/Z/2值-1.137-1.891-0.343-2.5460.001-0.080-2.896-1.217-2.983-3.700-0.287-5.008-7.043-4.411-2.701-0.689-2.793-0.001-0.350-0.801-6.137-6.363-7.654P值0.2570.0590.6780.1510.9890.8060.0890.2250.0030.0010.7750.0010.0010.0010.0060.5050.0050.9990.7310.4230.0010.0010.001第43卷第11期2023年11月方熙，刘丹，李华，等.RTS评分联合BAR预测急诊创伤绿色通道患者预后的回顾性研究 J.南京医科大学学报（自然科学版），2023，43（11）：1562-15671565南京医科大学学报第43卷第11期2023年11月肾脏排除，常用于反映肾脏功能、氮代谢及机体的营养状况19。Wernly等20通过412例急性重症患者的前瞻性多中心研究说明BUN与住院死亡相关，BUN9.70 mmol/L预测住院死亡最佳。在创伤患者中，BUN也能较好地反映患者的情况。创伤患者液体丢失时，有效循环血容量下降，肾脏灌注不足，BUN会升高；而蛋白质的高代谢状态，使氮代谢加快，最终表现为BUN进一步升高。BUN对评估创伤性脑损伤患者的预后也存在一定价值。包明冬等21对522例创伤性脑损伤患者预后危险因素进行分析，显示入院BUN升高是影响预后的危险因素。在本研究中，BUN6.97 mmol/L是预测患者28 d死亡的临界值。所以，BAR同时体现BUN和ALB的变化，可能更适用于创伤患者的病情评估及预后预测。刘莉等22通过对156例老年急性脑梗死患者的回顾性研究发现，BAR高是老年急性脑梗死患者预后不良的危险因素。BAR可能更偏向于体现创伤患者的高消耗、高分解状态，在脑梗死患者中有一定意义，对评估创伤性脑损伤的预后可能也有一定价值。本研究结果显示死亡组ALB更低、BUN更高，BAR值更高；并且BAR在创伤绿色通道患者中的预测效果优于 ALB 及 BUN，BAR 的灵敏度与特异度均高于ALB及BUN。本研究显示BAR7.39 mg/g是预测患者28 d死亡的临界值。同时，国际上已有多种创伤评分系统，如RTS评分、ISS评分、创伤严重程度评分（trauma and injuryseverity score，TRISS）等5。本研究表明 RTS 评分6.38分是预测患者28 d死亡率的临界值。RTS评分为创伤生理评分，为TRISS评分的重要组成成分，包含了呼吸频率、收缩压、GCS评分5，但未包含其他实验室检查结果指标。而ISS评分为创伤解剖评分，也为TRISS评分的组成成分，需借助影像检查来评估；对于危重创伤患者，早期难以借助该评分进行评估。故Kim等5将ALB纳入RTS评分，提高了对创伤患者预后的预测率。本研究也旨在完善这一创伤生理评分并提高预测率，故将RTS评分分别联合ALB、BUN、BAR构建新模型并评估预测预后的价值，结果发现3个模型的预测效果均优于原先的RTS评分，RTS评分联合BAR的AUROC最大。因此，本研究认为BAR预测创伤绿色通道患者28 d死亡的能力优于ALB及BUN，BAR7.39 mg/g提示预后不佳，且RTS评分联合BAR的预测效果更好。当然本研究也存在一些局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，结果可能存在偏倚；其次，样本量有限，纳入的病例中死亡人数较少，仅32例；最后，未做年龄分层研究，对于不同年龄者，RTS评分联合BAR的预测效果可能存在差异。参考文献1 原炜，冯杰.严重创伤患者低白蛋白血症的发生机制及治疗研究 J.创伤外科杂志，2022，24（11）：867-8722 WILSON J M，LUNATI M P，GRABEL Z J，et al.Hypoalbuminemia is an independent risk factor for 30day mor表4各模型的AUROCTable 4AUROC for each model模型RTSRTSALBRTSBUNRTSBAR2值b01.36710.10910.60411.197AUROC0.8000.8970.8990.93895%CI0.7040.897*0.8410.953*0.8460.952*0.9110.966*P值a0.0080.0020.001P值b0.5050.2570.2250.191*P0.001；a：采用DeLong非参数方法，RTS分别与RTSALB、RTSBUN及RTSBAR的AUROC对比；b：HosmerLemeshow检验方法。RTSRTSALBRTSBUNRTSBAR100-特异度（%）020406080100100806040200灵敏度（%）图2各模型的ROC曲线Figure 2ROC curves for each model表3ALB、BUN与BAR预测28 d死亡的AUROCTable 3AUROC for ALB，BUN and BAR predicting 28day mortality因素ALBBUNBARAUROC0.8260.8380.90795%CI0.7860.8610.7990.8720.8750.933P值0.0010.0010.001临界值29.5 g/L6.97 mmol/L7.39 mg/g灵敏度（%）68.781.281.3特异度（%）83.775.591.51566tality，postoperative complications，readmission，and reoperation in the operative lower extremity orthopaedic trauma patient J.J Orthop Trauma，2019，33（6）：284-2913 张天喜，叶鹏，刘安平，等.首次纤维蛋白原与白蛋白水平对预测危重腹部创伤患者预后的分析 J.中国中西医结合急救杂志，2020，27（4）：457-4594 DE TYMOWSKI C，PALLADO S，ANSTEY J，et al.Earlyhypoalbuminemia is associated with 28day mortality inseverely burned patients：a 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