江苏道路危险货物运输经营许可证件年审换证申请表.doc

经营许可证号：
道路货物运输经营
业户审验申请表
（201 年度）

填报说明：本表由道路货物运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审验。
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一、申请人基本信息：
业户名称 负责人姓名 经济类型
业户地址 电话 邮编
经办人姓名 电话 手机号码
营业执照号 注册资本 万元 年营业收入 万元 在岗职工总人数 持从业资格证的驾驶员人数 现有营运车辆数 辆
分支机构 个 名称：
经营范围：(请在□打“√”，专用运输在□注明项别，大型物件运输注明级别（只标注1个数），不注的视为无)
普通货运□ 专用运输：集装箱□ 冷藏保鲜□ 罐式□
大型物件运输：一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 货运出租□
二、提供材料：
1、道路货物运输经营业户审验申请表（本表）；
2、经办人身份证明及其复印件和委托书；
3、《企业营业执照副本》及其复印件；
4、安全生产管理制度文本，包括安全生产责任制度、安全生产业务操作规程、安全生产监督检查制度、驾驶员和车辆安全生产管理制度等；
5、道路运输经营许可证（副本）。
三、声明
我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》、《江苏省道路运输条例》、《苏州市道路运输条例》及其它有关道路货物运输法规、规章的规定。

负责人签名： 负责人职位： （盖 章）

年 月 日

道路货物运输从业人员信息表
序号
姓 名
性 别
年 龄
初领驾驶证日期
道路货物运输驾驶员从业资格证号

注：填不下可另附表
分支机构信息表
序号
机构名称
地 址
负责人
联系电话
经营范围

经营许可证号：
道路货物运输经营
业户审验意见表

填表说明：本表由审验部门填写
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审验
项目
审 验 内 容
审 核 情 况
审核人签字
资质
条件

有与其经营业务相适应并经检测合格的运输车辆。
。

车辆技术性能符合GB18565、GB1589

从事大型物件运输经营的应具有与其经营范围相适应的大型物件运输车辆。

从事冷藏保鲜、罐式容器等专用运输的应具有与其经营范围相适应的专用容器、设备、设施，并固定在专用车上。

从事集装箱运输的，车辆应有固定集装箱的转锁装置。

有与经营规模相适应的取得从业资格证的驾驶人员

驾驶员从业资格证合法有效

安全
管理
安全生产责任制度。

安全生产业务操作规程。

安全生产监督检查制度。

驾驶员和车辆安全生产管理制度。

经营
管理
质量信誉考核情况。

违章经营情况。

安全生产情况。

辖区
运管
部门
审验
意见

（盖章）
负责人：　　　 年　 月 　日