不同营养评价方法在老年患者中的一致性研究.pdf

专题营养专家简介：侯韦莲，副主任技师，注册营养师，中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）临床营养科主任；中国营养学会临床营养分会常委，中国医疗保健国际交流促进会外科康复促进学分会常委，中国老年医学分会营养与食品安全分会常委，中国医药教育协会重症康复专业委员会常委，安徽省临床营养质控中心常务副主任，安徽省老年医学学会营养专委会主任委员，安徽省营养学会副理事长，安徽省医师协会营养医师专业委员会副主任委员，安徽省临床营养专业委员会副主任委员，安徽省营养学会医用食品与营养支持专业委员会副主任委员，安徽省健康素养专家，安徽省国民营养健康专家委员会副主任委员，安徽省食品安全风险评估专家委员会委员。：基金项目：安徽省中央引导地方发展专项科研项目（）作者简介：王帅，医师，：通信作者：侯韦莲，副主任技师，：不同营养评价方法在老年患者中的一致性研究王帅，李毅，侯韦莲，胡世莲，中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）临床营养科，合肥 ；安徽省老年医学研究所 摘要 目的探讨不同营养评价方法在老年患者中的应用价值。方法分别应用微型营养评定（）、主观整体评价法（）、全球（营养）领导人营养不良倡议（）营养评价工具，对在 年 月 日至 年 月 日入住中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）老年医学科的 例患者进行营养评价，以 为评价“金标准”。结果用 、对老年患者进行营养评价，营养良好的比例分别为 （）、（）、（），重度营养不良的比例分别是 （）、（）、（）。与“金标准”一致性较好，值为 ，的一致性较差，值仅为 。受试者工作特征曲线分析显示，体重指数、上臂围、小腿围、利手握力、前白蛋白对预测老年患者营养不良具有较高的诊断价值，曲线下面积分别为 、，最佳截断值分别为 、。结论 、对于老年患者营养评价应用价值较高，且一致性较好，可为临床对营养不良早期干预提供依据。关键词 营养评价；老年人营养生理学现象；营养不良；老年人 ：，：，：（），（），（）中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，（），（），（），（），（），（），；中国是世界上老年人口最多的国家，同时老龄化速度有进一步加快趋势 。老年人营养不良患病率存在较高比例 。研究 结果显示住院老年患者较居家老年人群营养不良、营养风险发生率更高。老年人群营养状态的影响因素众多 ，营养不良与衰弱、跌倒、失能密切相关 。微型营养评定（）被广泛应用在住院老年患者营养评价中，其信度、效度都已得到验证，目前作为公认的老年住院患者营养评价的金标准。年全球（营养）领导人营养不良倡议（）正式在线发布，营养不良评定（诊断）标准共识（）在一定程度上统一了营养不良评定（诊断）标准。国内已有 标准在老年肿瘤患者中的横断面调查研究 ，提示 标准可以作为老年肿瘤患者营养评估的有效工具。因此，本研究以 作为营养评价“金标准”，采用不同营养评价方法对老年患者进行营养评估，探究其有效性及一致性。对象与方法 研究对象采用定点连续抽样的方法，选取在 年 月日至 年 月 日中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）老年医学科住院患者作为研究对象，在入院的 内完成营养评估。纳入标准：（）年龄 岁；（）神志清醒，能配合进行营养评价；（）愿意参与研究者。排除标准：（）出院和急诊手术以及生命体征不稳定患者；（）主要观察指标严重缺失、中途退出者，如转院等。本研究方案经中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）医学研究伦理委员会批准。研究方法 评分 是由 和 于 年提出的专门针对老年人进行营养筛查和评价的方法，更适合于 岁以上的老年人，由专业营养护士或临床营养师在患者入院后 内完成。量表总分为 分，分为 个部分，第一部分满分 分，若评价分数 分，则为营养良好，无须进行第二部分评价；若第一部分得分小于 分，则需进行第二部分评价；两部分总分 分亦表示营养状况良好，无须营养干预；总分 分为存在营养风险（或中度营养不良），总分 分为营养不良（或重度营养不良），此 种情况需营养干预。评分标准该标准将营养不良评定（诊断）明确分为“营养筛查”和“诊断评定”个步骤，首先是进行营养筛查，须经临床验证的筛查工具进行筛查（如最常用的 ）；接下来是营养不良评定（诊断）和分级 。要对营养不良做出评定（诊断）则至少需要同时符合 项表现型 非自主性体重丢失、低体重指数（）、肌肉量减少 诊断标准和 项病因型（食物摄入或吸收障碍、存在疾病负担 炎症）诊断标准，如需对营养不良进行分级则需基于表现型指标评定营养不良严重程度，具体标准见表 。表 全球（营养）领导人营养不良倡议标准判定营养不良严重程度的依据标准项目期，中度营养不良期，重度营养不良体重丢失个月内丢失 或 个月以上丢失 个月内丢失 或 个月以上丢失 低体重指数 岁以下 或 岁及以上 岁以下 或 岁及以上 肌肉量减少轻至中度减少重度减少中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，主观整体评价法（）评价标准 是一种通用营养评价工具，广泛适用于成人中不同疾病、不同年龄的门诊和住院患者。的特点是以详细的病史与临床检查为基础；量表包含 个方面的内容，分别是体重变化、膳食变化、胃肠道症状、应激反应、活动能力以及人体测量结果，各项均分为、级。评价结果中，有 项以上属于 或 级，可判定为中度或重度营养不良。老年营养风险指数（）血清白蛋白（）（实际体重 理想体重），如果实际体重大于理想体重，则实际体重 理想体重按 计算。主要测量指标操作方法上臂围：取患者肩峰至尺骨鹰嘴之间的中点，上肢放松悬垂于身体一侧，卷尺环绕于上臂中点并紧贴皮肤。小腿围：被测量者坐在椅子上身体放松，卷起裤腿暴露小腿，小腿与大腿成直角，卷尺围绕小腿最粗处测量周径。所有测量重复 次取均值。利手握力：握力测试采用国产 型号 电子握力计测量，被测量者保持身体挺直，双脚自然分开，握力器的指针向外侧，握力器避免碰到身体或者衣服，测量 次，取最大值。统计学方法采用 统计学软件分析数据。符合正态分布的连续性资料采用 表示，多组间均数比较采用方差分析（），计数资料行 检验，一致性分析采用 检验；绘制受试者工作特征（）曲线，计算 曲线下面积（），以 评价诊断效能。为差异有统计学意义。结果 患者一般资料及生化指标比较最终获得有效数据 份，其中男性患者 例，女性患者 例，年龄 （）岁，为（），小腿围为（），上臂围（）。依据 营养评价标准，将研究对象分为 组，即重度营养不良组 （）、中度营养不良组（营养风险组）（）、营养良好组 （）。见表。患者营养状况分析采用不同营养评价方法对患者营养状况的进行营养评价，采用 、营养良好的检出率 分 别 为 （）、（）、（）；重度营养不良的检出率分别 （）、（）、（）。见表 。不同营养评价方法的一致性分析一致性分析结果显示，与“金标准”（）一致性较好，值为 ，无假阳性患者，假阴性患者比例为 （）；较 差，值 仅 为 ，假阳性患者比例 （），假阴性患者比例为 （）。见表 。营养相关指标对营养不良的诊断价值分析根据 诊断标准将患者分为营养良好与营养不良 组，进行 曲线分析。结果显示，、上臂围、小腿围、利手握力、前白蛋白对预测老年患者营养不良具有较高的诊断价值，面积分别达到 、，最佳截断值分别为 、；总蛋白、白蛋白水平对患者营养不良的预测价值，灵敏度较高，但特异度较差。见表 。讨论目前为止国内外共有至少 种营养不良评定标准，每一种标准均存在其适用性和局限性 。：在很大程度上依赖评价者对有关指标的主观判断，如在体重减轻、肌肉萎缩、饮食方式等项目中主观因素占据主导地位，但其不能评价表面肥胖却存在内脏蛋白质缺乏的患者，缺少一定的客观指标，准确性相对较差。同时 重点关注患者的“变化”，如体重、膳食摄入等，但对本身就存在营养不良，近期无明显变化的患者发现能力较差。较 更适合于 岁以上的老年人，但因该评价表涉及患者主观内容及自我评价等，因此对于存在认知功能减退和交流障碍的患者应用有困难。旨在统一营养不良诊断标准。可诊断营养不良和预测因急性疾病住院的患者中全因死亡率 。吴海燕 、等 研究提示，、分别作为营养评价工具，其敏感度可分别达到 、，特异度分别为 、。在本研究中，评价方法用作“金 标 准”，评 价 方 法 与 其 的 符 合 率 为 ，会过多地把营养不良的患者纳入营养良好中去（，），即假阴性比例高，会造成漏诊部分具有营养不良或营养风险的患者，导致一些患者不能被及时发现。法与“金标准”的符合率较低，仅为 ，假阳性患者比例 （），假 阴 性 患 者 比 例 为 （）。中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，表 例老年患者的一般资料及生化指标比较组别例数（，）性别（例）男女年龄（，岁）（）上臂围（，）小腿围（，）重度营养不良组 中度营养不良组 营养良好组 或 值 值 组别例数利手握力（，）白细胞（，）红细胞（，）血红蛋白（，）血小板（，）淋巴细胞（，）中性粒细胞（，）重度营养不良组 中度营养不良组 营养良好组 值 值 组别例数 （，）（，）（，）（，）（，）尿素氮（，）肌酐（，）重度营养不良组 中度营养不良组 营养良好组 值 值 组别例数尿酸（，）天冬氨酸氨基转移酶（，）丙氨酸氨基转移酶（，）总蛋白（，）白蛋白（，）前白蛋白（，）重度营养不良组 中度营养不良组 营养良好组 值 值 注：为体重指数；为老年营养风险指数；为 反应蛋白；为总胆固醇；为三酰甘油；为高密度脂蛋白胆固醇；为低密度脂蛋白胆固醇；与重度营养不良组比较，；与中度营养不良组比较，。表 不同方法营养状况评价结果 例（）营养评价方法重度营养不良中度营养不良营养良好 （）（）（）（）（）（）（）（）（）注：为微型营养评定；为全球（营养）领导人营养不良倡议；为主观整体评价法；与 组比较，；与 组比较，。中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，表 不同标准下的营养状况评价与“金标准”（）的一致性分析（例）评价方法重度营养不良（例）中度营养不良（例）营养良好（例）符合率（）值值 重度营养不良 中度营养不良 营养良好 重度营养不良 中度营养不良 营养良好 注：为微型营养评定；为主观整体评价法；为全球（营养）领导人营养不良倡议。表 、上臂围、小腿围等预测营养不良的 曲线参数项目截断值 灵敏度（）特异度（）上臂围 小腿围 利手握力 白蛋白 总蛋白 前白蛋白 注：为体重指数。本研究中，老年患者重度营养不良的比例为 （），高于先前的研究 ，本次研究人群年龄偏大，平均年龄 岁以上，营养不良发生率也相对较高，与国外的研究结果 接近。值得注意的是，白蛋白属于应激性蛋白，受感染、创伤等与炎症相关因素影响波动性较大，老年人体内炎症水平受影响因素较多，如感染、慢性病等因素，白蛋白不能反映患者的真实营养状况，因此不适用于作为老年患者营养评价的直接指标，而前白蛋白可作为评价老年患者营养状况的一个指标。与此有关的 ，在急性应激期，亦不适合老年人的营养评价。可以作为肿瘤患者的有效预后指标 。与体重和血清白蛋白相关，而老年人肌肉比例下降、脂肪含量增加，因此体重并不能真实反映患者营养状况，肌肉量不失作为一个更好的指标。曲线结果提示，截断值为 ，接近 标准提出的 （岁），而 低于 会增加死亡和骨折风险 ；小腿围截断值为 ，接近 标准中的 。对于临床来说，通过快速测量 、上臂围、小腿围、握力等指标可以更快速有效地识别潜在营养不良患者。研究 证实，通过及时准确的营养评价，对营养不良的患者制定合理的营养支持方案，可以改善老年患者的营养状况、维护脏器和组织功能、减少并发症和再入院率、缩短住院时间、减少医疗费用。因此，快速、及时、准确的营养筛查和评价意义重大。本研究结果提示 、对老年患者营养评价一致性较好，且准确率高，可在老年病房选择应用推广。参 考 文 献 杨涵墨 中国人口老龄化新趋势及老年人口新特征 人口研究，（）：，：，（）：，（）：何润莲，沙凤，梁艳平，等 、在老年住院患者营养筛查中的应用 昆明医科大学学报，（）：刘晔，欧阳晓俊，蔡晓真，等 内科老年住院患者营养状况及其影响因素分析 中国临床保健杂志，（）：，（）：卞庚，胡群力，殷实，等 中老年营养不良与骨质疏松发生风险相关性研究 中国临床保健杂志，（）：中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，：，（）：，（）：杨剑，蒋朱明，于康，等 营养不良评定（诊断）标准沿革及目前存在问题的思考 中华外科杂志，（）：杨剑，蒋朱明，于康，等 营养不良评定（诊断）标准共识（）的探讨和分析 中华临床营养杂志，（）：，（）：，爦 ，（）：吴海燕 不同营养评价方法在老年心血管患者中应用的比较 实用临床护理学电子杂志，（）：，：，（）：，（）：，（）：宋春洋，祝淑钗，高丝娜，等 老年营养风险指数与接受根治性放化疗的老年食管癌患者的预后关系研究 中华放射医学与防护杂志，（）：，：，？，（）：吴国豪 临床营养现状与挑战 中华消化外科杂志，（）：张燕妮，庄秋林，谈善军，等 欧洲临床营养与代谢协会老年患者临床营养和水化实践指南 解读 中华消化外科杂志，（）：吴国豪，张燕妮，谈善军 年美国肠外与肠内营养学会学术年会热点报道 中华消化外科杂志，（）：，：，（）：，（）：（收稿日期：）?杂志官方微信的开通，给杂志的读者、作者、编者增加了一个互动交流的平台。杂志的优秀论文、专题征稿活动、出刊情况、会议通知等在杂志网站上发布的同时会在微信平台上即时推送，读者可以通过微信平台免费阅读本刊内容。关注我们：（）打开微信，点击下方“发现”，再点击“扫一扫”，扫描本刊二维码关注即可。（）打开微信，点击右上方“”按钮，点击“添加朋友”，输入本刊微信公众号，搜索后关注即可。中国临床保健杂志 微信公众号：中国临床保健杂志 微信公众号二维码：中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，