不同血管活性药物在缺血性脑卒中合并房颤患者神经介入手术中的应用效果比较.pdf

作者简介：张树峰，本科学历，主治医师。作者单位：，武警北京总队医院麻醉科；北京，火箭军特色医学中心麻醉科通讯作者：刘 晋，：不同血管活性药物在缺血性脑卒中合并房颤患者神经介入手术中的应用效果比较张树峰，张许梅，刘晶晶，马玉恒，闫 旭，李春喜，刘 晋 【摘要】目的 比较多巴胺、去氧肾上腺素与甲氧明应用在缺血性脑卒中合并心房纤颤（）患者神经介入手术中的效果。方法 选择 至 在火箭军特色医学中心住院的缺血性脑卒中合并 患者行脑血管内介入手术 例，年龄 岁，平均（）岁，身体质量指数（），美国麻醉医师学会（）分级级，将患者随机分为三组（），分别为多巴胺组（组）、去氧肾上腺组（组）、甲氧明组（组），每组 例。三组患者在手术开始（）至拉栓成功或支架成功置入前 （）期间，分别静脉泵入多巴胺、去氧肾上腺素、甲氧明，使血压范围维持在基础值 以内。在拉栓成功或支架置入成功后，血压范围不超过基础值低限，防止脑血管开通后缺血再灌注损伤。术中采用 系统监测患者平均动脉压（）、心率（）、心输出量（）、系统血管阻力（）、每搏量变异（）；记录术中心律失常（不包含）和快速 发生例数并计算两者发生率；记录三组患者平均尿量。结果 三组患者 时点、差异无统计学意义；组和 组、时、低于 组，差异有统计学意义（）；组（）和 组（）心律失常的发生率低于 组（）（），组（）和 组（）快速 的发生率低于 组（）（）；三组患者平均尿量差异无统计学意义。结论 多巴胺、去氧肾上腺素和甲氧明应用在缺血性脑卒中合并 患者行神经介入治疗术中，均可维持良好的血压，但去氧肾上腺素和甲氧明心律失常的发生率明显低于多巴胺，更安全有效。【关键词】甲氧明；去氧肾上腺素；缺血性脑卒中；心房纤颤；神经介入手术 【中国图书分类号】，【】，（），（）（），（）（）：（），（）（）（），（）（）（）（），（），（），（），（）（）（）（），（）（）（）（）（）（）（）（）（）（），武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，DOI:10.14010/ki.wjyx.2023.08.003 ，【】；缺血性脑卒中占我国脑卒中 以上，是第二大常见死亡原因。神经介入手术微创、安全，能有效降低术后并发症的发生率，加快康复，已被广泛用于缺血性脑卒中患者的治疗。缺血性脑卒中患者常合并多种慢性疾病，其中以心房纤颤（，）多见，因 时心房丧失有效收缩能力，心脏排血量低于窦性心律时的 以上，麻醉后出现低血压，使心脑缺血缺氧加重，易诱发心律失常、脑梗死面积扩大等严重并发症。为维持良好的心脑重要脏器灌注，围手术期血管活性药物的应用尤为重要，但药物选择不当，不但达不到理想的治疗效果，甚至会导致严重的心血管事件。本研究对常用的多巴胺、去氧肾上腺素、甲氧明应用在缺血性脑血管病合并 患者神经介入手术中进行比较研究。对象与方法 对象 选取 至 在火箭军特色医学中心全麻下行神经介入手术治疗的缺血性脑卒中合并慢性 患者 例，年龄 岁，身体质量指数（，），美国麻醉医师学会（，）分级 级，将患者随机分为三组，每组 例，分别为多巴胺组（组）、去氧肾上腺组（组）、甲氧明组（组）。排除标准：脑出血、心功能级、并发快速房颤、严重肝肾功能异常、精神疾病。本研究经火箭军特色医学中心医学伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。方法 术前建立静脉通道，监测体征，桡动脉穿刺置管测压，系统，监测平均动脉压（，）、心率（，）、心输出量（，）、系统血管阻力（，）、每搏量变异（，），脑电双频指数（，）监测麻醉深度。三组患者均静脉给药行快诱导气管插管。术中泵入瑞芬太尼 （）、右美托 咪 定 （）、丙 泊 酚 （）、顺阿曲库铵 （），吸入七氟醚维持麻醉，使 维持在、。术毕待患者达到拔管指征拔除气管导管。手术开始时，组、组、组分别持续泵入多巴胺 （）、去氧肾上腺素 （）、甲氧明 （），维持血压在基础值水平，保持心脑灌注压。在支架置入或拉栓前 ，停止泵药，使血压缓慢下降，以保证在支架置入时或拉栓后血压在基础值水平低限，防止脑血管再通后高灌注损伤。观察指标记录三组患者入室时（）、手术开始时（）、手术开始 （）、手术开始（）、手术开始 （）、支架置入或拉栓成功前 （）、支架成功置入或拉栓成功时（）、出室时（）、；记录术中心律失常（不包含快速）和快速 发生例数并计算两者发生率；记录三组患者平均尿量。统计学处理 采用 软件，计量资料以?表示，组间比较用单因素方差分析，有统计学意义再行 法多重比较；计数资料以表示，组间比较采用检验。为差异有统计学意义。结 果 一般资料比较 三组患者性别、年龄、手术时长和 分级差异均无统计学意义（，表），具有可比性。表 三组缺血性脑卒中合并心房纤颤患者一般资料（；?）组别性别（男 女）年龄 岁（）手术时长 分级（）组 组 组 注：组 多巴胺组；组 去氧肾上腺组；组 甲氧明组；身体质量指数；分级 美国麻醉医师协会分级。血流动力学比较三组患者 时、和 差异无统计学意义（），各时间点、差异无统计学意义（）；三组患者、时 差异无统计学意义（）；组和 组、时、低于 组，差异有统计学意义（，表）。武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，表 三组缺血性脑卒中合并房颤患者不同时间血流动力学比较（；?）组别时间（）组 组 组 （次）组 组 组 组 组 组 （）组 组 组 组 组 组 注：心输出量；心率；平均动脉压；系统血管阻力；每搏量变异。并发症 组发生心律失常 例（），组 例（），与 组的 例（）相比，差异有统计学意义（），组和 组差异无统计学意义；组和 组均没有发生快速，与 组的 例（）相比，差异有统计学意义（），组和 组差异无统计学意义；以上情况均给予药物处理，及时转复；三组患者平均尿量差异无统计学意义。讨 论 缺血性脑卒中是各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织缺氧、缺血性坏死，而出现相应的神经功能缺损的脑血管疾病，其特点是发病率高、病死率高、致残率高、复发率高、并发症多。房颤是发生脑卒中最常见的心脏疾病，由房颤导致的脑卒中占比为 。房颤患者是非房颤患者出现急性缺血性脑卒中的 倍、脑梗死病死率的 倍。主要的治疗方式是静脉溶栓、血管内取栓及支架置入使脑血管开通，恢复脑缺血部位血流。由于患者病情复杂、危重，全身麻醉耐受力极低，需要有较为完善的监测设备，监测系统是通过连续分析外周动脉的波形特征，来测定患者血流动力学参数，如心排血量、每搏变异度、体循环阻力等，对患者心功能、外周阻力及容量负荷状态进行动态评估，多项研究已经证实了该系统监测结果的可靠性。合理应用 受体激动药，可以收缩外周血管，对抗麻醉药物带来的扩血管反应，提高回心血量及增加每搏量，进而增加脑组织灌注。甲氧明作为高选择性 受体激动剂，仅激动外周血管 肾上腺素能受体，可使收缩压及舒张压同时升高，维持脑血流量相对平稳，提高冠脉灌注压，同时还能使心率反射性减慢，降低心肌氧耗，起到心肌保护作用。去氧肾上腺素激动 受体，使外周血管阻力增加，回心血量增多，心率反射性减慢，减少心 武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，脏做功、降低心肌耗氧。多巴胺激动不同受体，其效应具有剂量依赖性，剂量大于 （）时激动 受体，导致外周血管阻力增加，使血压升高。本研究中，三组患者均维持了良好的血流动力学平稳，、组患者出现心律失常的比例均明显低于 组，分析主要原因是由于多巴胺激动 受体对心肌产生正性肌力作用，心率进一步增快，心肌氧耗增加，造成氧供氧耗失衡，尤其是 合并冠心病患者，诱发心律失常，加重心肌缺血缺氧。甲氧明和去氧肾上腺素提升血压的同时可使心率反射性减慢，减少心脏做功，降低心肌耗氧，尤其是甲氧明还可以扩张冠脉，增加心肌供血，故诱发心律失常明显低于多巴胺组。有研究发现，术中使用大量造影剂，会增加造影剂肾病（）的发生率。由于多巴胺能兴奋多巴胺能受体 和受体，使扩张肾动脉和抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，组织血管阻力降低增加肾血流量，激活多巴胺受体 还可以促进前列腺素 的产生，这可以抑制抗利尿激素的作用并诱导利尿作用。本研究对三组术中尿量进行了对比，结果显示三组患者平均尿量无明显差异。原因可能是术中为了维持脏器更好的灌注压，应用剂量 （），而多巴胺产生利尿作用的剂量是 （），削弱了多巴胺的利尿作用，说明多巴胺应用于神经介入手术在肾保护方面并无明显优势。综上所述，缺血性脑血管病合并 患者在全麻下行神经介入手术应用去氧肾上腺素、甲氧明可维持循环稳定，保证重要器官灌注，与多巴胺相比，术中心血管事件发生率更低，可安全有效的应用，值得临床推广。【参考文献】国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会 心力衰竭合理用药指南（第 版）中国医学前沿杂志（电子版），（）：，（）：，（）：，：，（）：郑自立，夏士斌，马超群，等 神经介入手术在治疗脑血管疾病中的应用价值研究 航空航天医学杂志，（）：秦亚东 神经介入在缺血性脑卒中合并心房颤动患者治疗中的应用 医学理论与实践，（）：陆再英，钟南山 内科学 版 北京：人民卫生出版社，：王爱桃，姚尚龙，包娜日素，等 监测下的输液策略对妇科腹腔镜手术患者脑循环的影响 临床麻醉学杂志，（）：杨 梦，解雅英，都义日 系统用于单肺通气血流动力学的监测 临床麻醉学杂志，（）：王陇德，彭斌，张鸿祺，等 中国脑卒中防治报告概要 中国脑血管病杂志，（）：，（）：中国脑卒中防治报告编写组 中国脑卒中防治报告 概要 中国脑血管病杂志，（）：岳晓军，胡志兵，李婉媚，等 老年人慢性心房颤动病因及与脑卒中的关系 中西医结合心脑血管病杂志，（）：吴钧芳，黄 俊 老年心房颤动相关性缺血性脑卒中预防研究进展 江西医学，（）：张 洪，王燕萍，王红磊 急性脑梗死患者超早期阿替普酶静脉溶栓效果及好转后恶化的影响因素分析 医学临床研究，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：俞卫锋，王天龙，郭向阳，等 肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（版）临床麻醉学杂志，（）：（下转 页）武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，会外科医师分会胆道外科医师委员会 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（版）中华外科杂志，（）：，（）：，“”，（）：，：，（）：郭文洁，朱安龙 从解剖学角度认识腹腔镜胆囊切除术中安全性关键术野的价值 中国实用外科杂志，（）：，杨 俊，傅子轩，李恩亮，等 胆管对端吻合联合胆管空肠吻合术治疗高位胆管损伤疗效分析 中国实用外科杂志，（）：，：？，（）：，（）：胡秋石，张磊，赵沨，等 平面区域划分 与壶腹部技术 临床疗效对比 肝胆胰外科杂志，（）：满高亚，党同科，吴清松，等 沟引导胆囊后隧道解剖用于困难腹腔镜胆囊切除术 外科理论与实践，（）：黎朝良，丁佑铭，黄鹏，等 困难腹腔镜胆囊切除术的临床分析（附 例报告）腹腔镜外科杂志，（）：（收稿 修回）（责任编辑 刘冬妍）（上接 页）沈晓阳，嵇富海 甲氧明与去氧肾上腺素预注对腰硬联合麻醉下剖宫产产妇血压及胎儿内环境的影响比较 医 学 理 论 与 实 践，（）：巴德胜 腰硬联合麻醉在妊娠高血压产妇剖宫产中的应用效果 中国民康医学，（）：高 峰，胡 杰，陈兴澎 右美托咪定联合甲氧明在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用 中国微创外科杂志，（）：，郭小玮，肖晗冰，王敏，等 围术期持续泵注甲氧明对老年胃肠手术患者局部脑氧饱和度及预后的影响 临床麻醉学杂志，（）：，：，：，：，：李龙柏，程金銮，陈秀芹 预注去氧肾上腺在腰硬联合麻醉剖宫产术中的应用 吉林医学，（）：，：，（）：王兆星，马 清，陈海平 老年患者造影剂肾损害的诊断指标探讨 中华老年多器官疾病杂志，（）：张树峰，刘中光，李 曼，等 去氧肾上腺素与多巴胺在缺血性脑卒中合并心房颤动患者神经介入术中的应用 北京医学，（）：冯炜琦，陈颖慧，丁晓维，等 多巴胺受体在心血管疾病中的作用及其分子机制研究进展 心血管病学进展，（）：，（收稿 修回）（责任编辑 李云霞）武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，