2013ACCFAHASTEMI指南看特异性溶栓药物的使用.pptx
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1、从从2013 ACCF/AHA STEMI2013 ACCF/AHA STEMI指南指南看特异性溶栓药物的使用看特异性溶栓药物的使用心肌梗死分型心肌梗死分型更新指南明确将心肌梗死分为更新指南明确将心肌梗死分为5 5个类型个类型 I I I I型型型型 自发性心肌梗死自发性心肌梗死自发性心肌梗死自发性心肌梗死 型型型型 继发性心肌梗死继发性心肌梗死继发性心肌梗死继发性心肌梗死 型型型型 心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死 aaaa型型型型 PCIPCIPCIPCI相关性心梗相关性心梗相关性心梗相关性心梗 bbbb型型型型 支架内血栓相关心梗支架内血栓相关心梗支架内血栓相关心梗支架内血栓相关
2、心梗 型型型型 冠脉搭桥术相关心梗冠脉搭桥术相关心梗冠脉搭桥术相关心梗冠脉搭桥术相关心梗时间就是心肌,心肌就是生命时间就是心肌,心肌就是生命Windecker,et al.Lancet.2013;382:644.McNamara,et al.JACC.2006;47:2180.导致发病到再灌注治疗时间延迟的环节导致发病到再灌注治疗时间延迟的环节导致发病到再灌注治疗时间延迟的环节导致发病到再灌注治疗时间延迟的环节症状持续FMC诊 断10min病人延迟医疗系统延迟发病到再灌注时间再灌注治疗如果PCI,导丝通过罪犯病变如果溶栓,开始注射溶栓剂关键:尽量缩短三个“延迟”4 4个时间节点:患者发病、首次
3、医疗接触(个时间节点:患者发病、首次医疗接触(FMCFMC)、诊断及再灌注治疗)、诊断及再灌注治疗诊断延迟新指南重点放在3个方面J Am Coll Cardiol 2013;61J Am Coll Cardiol 2013;61心肌梗死发生后医疗系统快速启动重点是对患者尽快实施再灌注治疗强调“总缺血时间”概念,尽快开通罪犯血管总缺血时间总缺血时间出现症状出现症状急救系统急救系统医院医院患者相关延误患者相关延误 快速启动快速启动 EMSEMS人员在初次接触患者后做人员在初次接触患者后做1212导联导联ECGECG 直接将患者转运至可行直接将患者转运至可行PCIPCI医院,医院,FMC-FMC-器
4、械目器械目标时间标时间9090分钟分钟 快速将患者从不能行快速将患者从不能行PCIPCI医院转运至可行医院转运至可行PCIPCI医医院,院,FMC-FMC-器械目标时间器械目标时间12090 90 430 430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究;入选回顾性队列研究;入选ACTIONACTION注册研究中,注册研究中,20072007年年1 1月至月至20102010年年3 3月转运至月转运至298298个中心行直接个中心行直接PCIPCI的的14,82114,821例例STEMISTEMI患者患者再灌注策略的选择
5、和抗栓治疗再灌注治疗决策以时间为基础STEMISTEMI欲行再灌注治疗患者欲行再灌注治疗患者初诊于可行初诊于可行PCIPCI医院医院初诊于不能行初诊于不能行PCIPCI医院医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCIPCI医院,无论延迟时间医院,无论延迟时间DIDO:DIDO:door-in door-outdoor-in door-outFMC:FMC:first medical contactfirst medical contactDIDODIDO时间时间3030分钟分钟至导管室行直接至导管室行直接PCIPCIFMC-FMC
6、-器械时间器械时间9090分钟分钟(推荐(推荐I,I,证据级别证据级别A A)至导管室行直接至导管室行直接PCIPCIFMC-FMC-器械时间越快器械时间越快越好,且越好,且120120分钟分钟(推荐(推荐I,I,证据级别证据级别B B)若若FMC-FMC-器械时间器械时间120120分钟,分钟,3030分钟内给予分钟内给予溶栓溶栓药物药物(推荐(推荐I,I,证据级别证据级别B B)溶栓失败或再闭塞患者紧溶栓失败或再闭塞患者紧急转运至可行急转运至可行PCIPCI医院医院(推荐推荐IIa,IIa,证据级别证据级别B)B)拟行侵入性治疗患者,拟行侵入性治疗患者,3-243-24小时内转运至可行小时
7、内转运至可行PCIPCI医院医院(推荐推荐IIa,IIa,证据级别证据级别B)B)冠脉造影诊断冠脉造影诊断药物治疗药物治疗PCIPCICABGCABGJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.Prehospital fibrinolytic therapy院前急救车上进行静脉溶栓,缩短再灌注时间近60分钟;与直接PCI比较,降低1年及5年死亡率;未广泛开展原因 缺乏训练有素的人员;缺乏必要的设备;保险体制等因素;STEMISTEMI患者直接患者直接PCIPCI指征指征推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺
8、血症状发生缺血症状发生缺血症状发生缺血症状发生12121212小时小时小时小时I IA A缺血症状发生缺血症状发生缺血症状发生缺血症状发生121212120120120120分钟分钟分钟分钟,符合以下情况可行溶栓治疗符合以下情况可行溶栓治疗符合以下情况可行溶栓治疗符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低,除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害BJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.溶栓后或未接受再灌注治疗患者溶栓后或未接受再灌注
9、治疗患者梗死相关动脉的梗死相关动脉的PCIPCI指征指征推荐类别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞(尽快)IIaB溶栓成功后稳定*患者,理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者,对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII:无获益B*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显
10、的休克、高位室性或症状性室上性临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状心动过速和自发缺血症状心动过速和自发缺血症状心动过速和自发缺血症状J Am Coll Cardiol 2013;61J Am Coll Cardiol 2013;61溶栓及转运等建议溶栓及转运等建议溶栓及转运等建议在明确心梗诊断后12小时内首选PCI治疗;无法实施PCI的医院,则须权衡,如转运至有能力行PCI的医院所需时间将超过2小时,则应立即予溶栓;无论是否溶栓成功,指南均建议立即转至有条件行PCI的医院;对于溶栓再通患者,建议在324小时内仍要行造影检查;
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