FOCUS-PDCA护理方案在降低EICU病人医用粘胶相关性皮肤损伤中的应用.pdf

1 7 周瑾,廖荣荣,蔡剑虹,等.艾灸联合子午流注治疗肿瘤相关性失眠的方法及效果J.解放军护理杂志,2 0 1 9,3 6(3):7 8-8 1.1 8 王零零,张鑫.雷火灸联合桂枝茯苓丸治疗慢性盆腔炎的疗效及对T G F-1/S m a d s通路的影响J.中国计划生育学杂志,2 0 2 3,3 1(3):5 1 5-5 2 1.1 9 赖雪瑜,杨明明,王育林.论 黄帝内经 中的经解体J.北京中医药大学学报,2 0 2 1,4 4(4):3 0 8-3 1 2.2 0 廖子鹏,潘红霞,陈航言,等.恒温雷火灸配合姜汁对脾胃虚寒型胃脘痛患者疗效及体表温度的影响J.护理学报,2 0 2 2,2 9(9):1 1-1 5.2 1 林善智,林师瀚,钱虹,等.针刺治疗顽固性失眠的选穴规律研究J.广州中医药大学学报,2 0 2 3,4 0(3):6 7 1-6 7 8.2 2 钟凌,赵健,温丽仙,等.针灸干预妇科肿瘤腹腔镜术后胃肠功能障碍的疗效观察J.中国实用医药,2 0 2 2,1 7(1 7):1 5 2-1 5 5.2 3 倪娟,刘佳,熊芹,等.辰时艾灸对结直肠癌术后患者胃肠功能恢复的临床观察J.湖南中医药大学学报,2 0 2 1,4 1(6):9 3 9-9 4 3.2 4 F E N GYY,F AN GYC,WAN GYQ,e t a l.A c u p o i n t t h e r a p yo nd i a b e t e sm e l l i t u sa n d i t s c o mm o nc h r o n i c c o m p l i c a t i o n s:a r e v i e wo fi t s m e c h a n i s m sJ.B i o M e d R e s e a r c hI n t e r n a t i o n a l,2 0 1 8,2 0 1 8:3 1 2 8 3 7 8.2 5 李小华,王玉汶,许志恒,等.雷火灸对脾胃虚寒型胃癌术后腹腔热灌注化疗患者胃肠功能恢复的疗效观察J.广州中医药大学学报,2 0 2 1,3 8(3):5 3 1-5 3 8.2 6 MA S S O T HC,S C HWE L L E N B A C HJ,S A A D A T-G I L A N IK,e ta l.I m p a c t o f o p i o i d-f r e e a n a e s t h e s i a o n p o s t o p e r a t i v e n a u s e a,v o m i t i n ga n dp a i na f t e rg y n a e c o l o g i c a l l a p a r o s c o p y-ar a n d o m i s e dc o n t r o l l e dt r i a lJ.J o u r n a lo fC l i n i c a l A n e s t h e s i a,2 0 2 1,7 5:1 1 0 4 3 7.2 7 WUY,C A IZH,L I ULS,e t a l.I m p a c t o f i n t r a v e n o u sd e x m e d e t o m i d i n eo ng a s t r o i n t e s t i n a l f u n c t i o n r e c o v e r y a f t e r l a p a r o s c o p i c h y s t e r o m y o m e c t o m y:ar a n d o m i z e dc l i n i c a lt r i a lJ.S c i e n t i f i cR e p o r t s,2 0 2 2,1 2(1):1 4 6 4 0.2 8 饶赟,余妮丝,蔡方敏,等.子午流注择时热敏灸对妇科腹腔镜术后胃肠功能恢复的影响J.江西中医药大学学报,2 0 1 9,3 1(4):5 8-6 1.2 9 赵春梅,彭美霞,姚小燕,等.清胰汤和雷火灸改善急性胰腺炎患者胃肠动力障碍的效果比较J.护理学杂志,2 0 2 1,3 6(8):2 9-3 0;7 2.3 0 Q I UD,WAN GX M,YAN GJJ,e ta l.E f f e c to f i n t r a o p e r a t i v ee s k e t a m i n ei n f u s i o n o n p o s t o p e r a t i v es l e e p d i s t u r b a n c ea f t e rg y n e c o l o g i c a l l a p a r o s c o p y:ar a n d o m i z e dc l i n i c a lt r i a lJ.J AMAN e t w o r kO p e n,2 0 2 2,5(1 2):e 2 2 4 4 5 1 4.3 1 李月,王芳,王黎平,等.子午流注灸法对脾胃气虚型慢性胃炎失眠患者证候及睡眠的影响J.实用医院临床杂志,2 0 2 2,1 9(1):1 2 5-1 2 8.3 2 杨恒,卢幻真,张妹宁,等.雷火灸对气虚证肺癌化疗病人疲乏及睡眠质量的影响J.护理研究,2 0 2 1,3 5(5):8 9 2-8 9 6.(收稿日期:2 0 2 3-0 7-1 0;修回日期:2 0 2 3-0 9-3 0)(本文编辑 李进鹏)F O C U S-P D C A护理方案在降低E I C U病人医用粘胶相关性皮肤损伤中的应用吴玲玉,许 培,倪兴梅摘要 目的:探讨持续质量改进模式(F O C U S-P D C A)护理方案在降低急诊重症监护室(E I C U)病人医用粘胶相关性皮肤损伤中的应用。方法:选取2 0 2 1年8月2 0 2 2年8月医院E I C U收治的1 5 0例病人为研究对象,将2 0 2 1年8月2 0 2 2年1月7 5例病人设为对照组,将2 0 2 2年2月8月7 5例病人设为干预组,分别实施常规护理措施以及F O C U S-P D C A护理干预措施;比较两组病人医用粘胶相关性皮肤损伤发生率。结果:对照组发生医用粘胶相关性皮肤损伤3 5例(4 6.6 7%);干预组发生医用粘胶相关性皮肤损伤1 0例(1 3.3 3%),两组比较差异有统计学意义(P0.0 5),具有可比性,见表1。本研究经我院伦理委员会审核批准。表1 两组病人一般资料比较组别例数性别(例)男女糖尿病(例)水肿(例)年龄(岁)营养评分(分)白蛋白(g/L)B r a d e n评分(分)对照组7 55 32 26 42 37 7.3 61 2.2 95.3 31.1 6 63 6.0 84.1 0 91 4.2 11 8.0 2干预组7 55 22 36 32 28 0.8 39.0 55.4 51.2 9 83 5.3 53.0 8 71 1.0 81.7 3 8统计值2=0.0 3 22=0.0 5 12=0.0 3 2t=-1.9 6 8t=-0.5 9 6t=1.2 3 6t=1.4 9 9P0.8 5 90.8 2 10.8 5 90.0 5 10.5 5 20.2 1 90.1 3 81.2 研究方法1.2.1 对照组实施常规护理 对于留置中心静脉导管、输液港、胸腔引流管、腹腔引流管的病人,选用透明或透气敷贴进行固定,透明敷料每7d更换1次,纱布型敷料每2d更换1次,如有卷边渗液等及时更换,方法为将敷料以穿刺点为中心无张力放置,沿导管走向进行塑形,使导管与敷料紧密粘贴。气管插管的病人采用3 M胶布进行固定,每日更换,方法为将3 M胶布交叉蝶形固定于病人两侧颊部。留置胃管的病人使用3 M胶布进行固定,每周更换2次,方法为将3 M胶布工字形固定于病人鼻尖部,高举平台法双重固定于病人面颊部。每班观察皮肤情况,如皮肤有发红、水疱、破溃等异常情况及时处理。1.2.2 干预组实施F O C U S-P D C A护理方案1.2.2.1 发现问题(F)统计本科室2 0 2 1年1月6月医用粘胶相关性皮肤损伤发生率达3 4.5%。1.2.2.2 组织(O)建立干预小组,由本科室护士长1人、床位组长5人、床位护士5人及伤口护理组成员1人组成。护士长合理安排工作,床位组长熟悉并掌握组内病人情况,床位护士根据护理流程规范实施相应的护理措施,伤口护理组成员负责培训及病人皮肤情况的把控。1.2.2.3 澄清(C)依据2 0 1 9年美国WO C N年会专家共识1提出的MA R S I高危风险因素制定MA R S I风险评估量表,评估项目包括病人自身因素、护理人员因素、各种粘胶剂选择及护理质量等。1.2.2.4 理解(U)通过头脑风暴法分析危重病人发生粘胶相关性皮肤损伤的原因,主要内容包括:1)未及时准确评估病人的皮肤情况;2)医用粘胶剂选择不当;3)护理人员对于医用粘胶剂规范使用知识缺乏;4)未规范使用医用粘胶剂;5)病人自身因素。1.2.2.5 改进方案(S)首先对护理人员进行定期培训考核,使护理人员对粘胶相关性皮肤损伤的认知能力以及操作能力得到了提高;其次每次粘贴各类粘胶剂前均对病人皮肤状态进行全面评估,正确选择合适的粘胶剂,实施个性化的医用粘胶剂皮肤损伤预防措施。1.2.2.6 计划(P)统一规范操作流程,评估应用F O C U S-P D C A护理方案取得的干预效果,判断护理方案实施的有效性。1.2.2.7 实施(D)根据指南的推荐意见修订适合本科室的“预防医用粘胶相关皮肤损伤操作流程”“医用粘胶产品选择规范”“MA R S I高危因素评估量表”,定期对本科室护理人员 进 行 分 层 次、分 批 次 培 训,加 强 对 护 理 人 员MA R S I认知能力、操作能力、高危因素识别能力的评估,规范化、标准化地选择及使用各类医用粘胶产品。随机抽查护理人员医用粘胶操作流程执行情况并进行评价,并于每月月底对所有护理人员进行考核,抽取部分护理人员进行现场模拟评价。将MA R S I纳入交接班流程中,实施“责任到人”的管理并纳入绩效考评,鼓励床位护士积极上报MA R S I发生情况,共同寻找问9493全科护理2 0 2 3年1 0月第2 1卷第2 8期题的根源。护理措施:1)在病人使用粘胶产品前、移除后、更换粘胶产品时,综合评估病人的皮肤状况,评估内容包括对病史资料(包括皮肤疾病等高危因素)以及皮肤状况(温度、湿度、血液循环状况)进行评估;对水肿、脆弱性、完整性等进行视诊、触诊,对高危病人进行筛查,并张贴危险标志。2)评价是否有其他类似于纱卷、网套等不粘的制品或自粘的胶条。在没有其他选择的情况下,则根据预期用途、解剖位置和皮肤状态合理地选择医用粘胶产品(血管通路固定选择透明的聚乙烯敷料、面部适宜选择含有硅酮的粘胶产品、水肿的皮肤或者关节处选择延展性好的粘胶产品)。3)选用合适的粘胶产品,其先决条件是皮肤防护和管道的安全固定。4)用粘胶产品前做好皮肤准备,保持皮肤清洁与滋润,使用3 M皮肤保护膜保护皮肤,当皮肤发生破损时则使用无菌皮肤保护膜。固定各种导管和插管前选择专用固定装置进行固定,并在固定装置处使用水胶体敷料打底。5)统一粘贴方法2 1。粘贴时采用无张力粘贴手法,由中间向两端粘贴,粘贴的方向与皮肤肿胀或关节活动的方向保持一致,确保一定的延展性,粘贴后稍用力向下按压,以利于塑形。消毒后待皮肤干燥后再粘贴,避免粘贴在皮肤潮湿部位。6)统一移除粘胶剂手法。在移除粘胶剂前,首先喷涂粘胶去除剂,等待35s后,一手顺着移除方向或置管方向绷紧皮肤,另一手反折粘胶一端,采用0 或1 8 0 缓慢地移除(有毛发部位顺毛发生长方向),最后再次评价粘胶移除部位的皮肤情况。1.2.2.8 检查(C)采用护士长定期检查、床位组长随机抽查等方法评估医用粘胶操作流程执行情况,定期询问清醒病人或家属对护理干预措施实施的满意度,详细记录病人意见和护理操作过程中发现的问题,总结经验。1.2.2.9 处理(A)由床位护士每月将MA R S I发生情况进行汇总,然后床位组长针对问题点进行分析并提出整改措施,最后 上 交 护 士 长 审 核。分 析 和 总 结 此 次F O C U S-P D C A护理方案实施过程和改进后的情况,分析问题和原因,并根据具体情况对下一个F O C U S-P D C A循环进行改进。1.3 观察指标 1)记录对照 组(F O C U S-P D C A护 理 方 案 实 施前)、干预组(F O C U S-P D C A护理方案实施后)MA R S I发生率。参考已有研究2 2,轻度为皮肤完整,出现红斑或肿胀;中度为皮肤完整性部分受损或浸渍;重度为皮肤 全 层 受 损 伴 皮 瓣 缺 失 或 过 敏 性 皮 炎。进 行MA R S I严重程度比较;2)通过自制MA R S I认知考核表对全体护理人员MA R S I认知能力(包括操作认知与理论认知)进行评估,分值01 0 0分,得分越高代表护理人员对MA R S I的认知能力越好。根据前期制定的流程及规范评价护理人员的操作能力。1.4 统计学方法 采用S P S S2 5.0软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料以均数标准差(xs)表示,组间比较采用独立样本t检验;定性资料以例数、百分比(%)表示,采用2检验;以P0.0 5为差异有统计学意义。2 结果表2 两组MA R S I发生率及严重程度比较组别例数发生MA R S I 例(%)严重程度 例(%)轻中重对照组7 52 5(3 3.3 3)1 3(5 2.0 0)7(2 8.0 0)5(2 0.0 0)干预组7 59(1 2.0 0)6(6 6.6 7)2(2 2.2 2)1(1 1.1 1)统计值2=9.7 3 6Z=-0.8 5 8P0.0 20.3 9 1表3 F O C U S-P D C A护理方案实施前后床位护士MA R S I认知及操作能力比较时间人数 认知能力(分)理论认知操作认知 操作能力 人(%)正确评估皮肤状态合理选择粘胶产品正确粘贴正确移除实施前2 76 0.5 96.7 16 2.6 76.2 15(1 8.5 2)5(1 8.5 2)1 2(4 4.4 4)1 2(4 4.4 4)实施后2 79 0.8 52.0 38 9.8 57.3 92 5(9 2.5 9)2 3(8 5.1 9)2 6(9 6.2 9)2 6(9 6.2 9)统计值t=-2 2.9 8 0t=-1 4.3 7 12=3 0.0 0 02=2 4.0 3 32=1 7.4 0 82=1 7.4 0 8P0.0 0 10.0 0 10.0 0 10.0 0 10.0 0 10.0 0 13 讨论3.1 F O C U S-P D C A护理方案可以降低E I C U病人MA R S I发生率 近年来,由于医用粘胶产品的大量应用,MA R S I发生率呈上升趋势。MA R S I发生可以造成病人明显的疼痛和应激、伤口愈合延迟、增加并发症发生等。本研究运用F O C U S-P D C A护理方案对导致MA R S I的危险因素进行评估,并对引起MA R S I发生的原因进行剖析,针对性地制定计划并实施干预措施,结果显示,实 施F O C U S-P D C A护 理 方 案 后,E I C U病 人MA R S I发生率从3 3.3 3%下降至1 2.0 0%,明显低于实施前(P=0.0 2),说明F O C U S-P D C A护理方案的实施可有效降低E I C U病人MA R S I发生率。郭卫婷等1 3通过障碍因素分析,实施基于循证的变革措施后,使老年病人MA R S I发生率由1 0.0 8%降至0.7 6%,与本研究结果一致。但是,对于MA R S I发生的严重程度,研0593CH I N E S EG E N E R A LP R A C T I C ENUR S I N G O c t o b e r2 0 2 3V o l.2 1N o.2 8究表明两组病人比较差异无统计学意义,分析原因可能为本研究仅在一所医院进行,使研究结果可能存在偏倚。今后需在此研究基础上,将护理方案执行中的问题和缺陷分析并完善,在下次F O C U S-P D C A周期中加以改进,并且扩大研究样本量,进一步降低MA R S I的发生率。3.2 F O C U S-P D C A护理方案的实施可以显著提高床位护士对MA R S I的认知及操作能力 本研究表明实施F O C U S-P D C A护理方案前,护理人员MA R S I理论及操作认知得分均较低,与护理人员对MA R S I的概念及预防知识了解不足有关2 3。方案实施后理论及操作认知得分得到显著提高,与实施前比较差异有统计学意义(P0.0 0 1),说明采用F O C U S-P D C A护理方案可以有效地改善护理人员的认知水平。F O C U S-P D C A护理方案通过评估不断地优化实施方案,并对护理人员正确评估病人皮肤状态、合理选择粘胶产品、正确粘贴及移除等操作进行培训,提高护理人员操作水平,有效改善了护理质量。在临床工作中护理人员要不断提高MA R S I的认知能力和操作能力,对高风险病人进行鉴别,对病人的皮肤状况进行动态评价,选用合适的医用粘胶产品,并采用统一的方法对其进行粘贴和去除,以减少MA R S I的发生。综上所述,实施F O C U S-P D C A护理方案能够有效降低E I C U病人MA R S I的发生率,提高护理人员对MA R S I的认知及操作能力。参考文献:1 K I M MJ,J AN GJM,K I M H K,e ta l.M e d i c a la d h e s i v e s-r e l a t e ds k i ni n j u r yi n a p e d i a t r i ci n t e n s i v ec a r e u n i t:a s i n g l e-c e n t e ro b s e r v a t i o n a l s t u d yJ.J o u r n a l o f W o u n d,O s t o m y,a n dC o n t i n e n c eN u r s i n g,2 0 1 9,4 6(6):4 9 1-4 9 6.2 MC N I CHO LL,L UN DC,R O S E NT,e ta l.M e d i c a l a d h e s i v e sa n dp a t i e n ts a f e t y:s t a t eo ft h es c i e n c e:c o n s e n s u ss t a t e m e n t sf o rt h ea s s e s s m e n t,p r e v e n t i o n,a n dt r e a t m e n to fa d h e s i v e-r e l a t e ds k i ni n j u r i e sJ.O r t h o pN u r s,2 0 1 3,3 2(5):2 6 7-2 8 1.3 Z U L K OW S K IK.U n d e r s t a n d i n g m o i s t u r e-a s s o c i a t e d s k i n d a m a g e,m e d i c a l a d h e s i v e-r e l a t e ds k i n i n j u r i e s,a n ds k i nt e a r sJ.A d v a n c e si nS k i n&W o u n dC a r e,2 0 1 7,3 0(8):3 7 2-3 8 1.4 Z HAN GY,WAN G S,Z HAN G X X,e t a l.I n c i d e n c e a n di n f l u e n c i n gf a c t o r s o f m e d i c a la d h e s i v e-r e l a t e d s k i ni n j u r yi nc r i t i c a l l y i l l p a t i e n t sJ.A d v a n c e s i nS k i n&W o u n dC a r e,2 0 2 0,3 3(5):2 6 0-2 6 6.5 H I T C HC O C KJ,HA I GH D A,MA R T I N N,e ta l.P r e v e n t i n gm e d i c a l a d h e s i v e-r e l a t e ds k i ni n j u r y(MA R S I)J.B r i t i s hJ o u r n a lo fN u r s i n g(M a r kA l l e nP u b l i s h i n g),2 0 2 1,3 0(1 5):S 4 8-S 5 6.6 L E B L AN CK,WH I T E L E YI,MC N I C HO L L,e ta l.P e r i s t o m a lm e d i c a la d h e s i v e-r e l a t e ds k i ni n j u r y:r e s u l t so fa ni n t e r n a t i o n a lc o n s e n s u sm e e t i n gJ.J o u r n a l o fW o u n d,O s t o m y,a n dC o n t i n e n c eN u r s i n g,2 0 1 9,4 6(2):1 2 5-1 3 6.7 L E B L A N CK,B A R A N O S K IS,S K I N T E A R C O N S E N S U SP A N E LM E M B E R S.S k i nt e a r s:s t a t eo ft h es c i e n c e:c o n s e n s u ss t a t e m e n t sf o r t h ep r e v e n t i o n,p r e d i c t i o n,a s s e s s m e n t,a n dt r e a t m e n to fs k i nt e a r sJ.A d v a n c e s i nS k i n&W o u n dC a r e,2 0 1 1,2 4(9S u p p l):2-1 5.8 B A R T ONA.P r e v e n t i o no f m e d i c a la d h e s i v e-r e l a t e ds k i ni n j u r y(MA R S I)d u r i n gv a s c u l a ra c c e s sJ.B r i t i s hJ o u r n a lo fN u r s i n(M a r kA l l e nP u b l i s h i n g),2 0 2 1,3 0(S u p 2):1-8.9 F A R R I SMK,P E T T Y M,H AM I L T O N J,e ta l.M e d i c a la d h e s i v e-r e l a t e ds k i ni n j u r yp r e v a l e n c ea m o n ga d u l ta c u t ec a r ep a t i e n t s:as i n g l e-c e n t e ro b s e r v a t i o n a l s t u d yJ.J o u r n a lo fW o u n d,O s t o m y,a n dC o n t i n e n c eN u r s i n g,2 0 1 5,4 2(6):5 8 9-5 9 8.1 0 KONYAC,S ANA D A H,S UGAMAJ,e t a l.S k i n i n j u r i e s c a u s e db ym e d i c a la d h e s i v et a p ei no l d e rp e o p l ea n da s s o c i a t e df a c t o r sJ.J o u r n a l o fC l i n i c a lN u r s i n g,2 0 1 0,1 9(9/1 0):1 2 3 6-1 2 4 2.1 1 L UN DCH,O S B O R N EJ W,KU L L E RJ,e ta l.N e o n a t a ls k i nc a r e:c l i n i c a l o u t c o m e so f t h eAWHONN/NANNe v i d e n c e-b a s e dc l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n eJ.J o u r n a l o fO b s t e t r i c,G y n e c o l o g i c&N e o n a t a lN u r s i n g,2 0 0 1,3 0(1):4 1-5 1.1 2 R A T L I F FCR.D e s c r i p t i v es t u d yo ft h ef r e q u e n c yo f m e d i c a la d h e s i v e-r e l a t e ds k i ni n j u r i e si nav a s c u l a rc l i n i cJ.J o u r n a lo fV a s c u l a rN u r s i n g,2 0 1 7,3 5(2):8 6-8 9.1 3 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