DSA联合多普勒超声辅助下胫后动脉穿支皮瓣修复小腿下段软组织缺损.pdf

Journal of Tissue Engineering and Reconstructive Surgery,October 2023,Vol.19 No.5 446 论著doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2023.05.003DSA 联合多普勒超声辅助下胫后动脉穿支皮瓣修复小腿下段软组织缺损孙艺然陈勇王倩王慜邹鸣立仲海燕袁斯明【摘要】目的探索 DSA 联合多普勒超声辅助，设计胫后动脉穿支皮瓣，修复小腿下段软组织缺损的效果。方法自 2020 年 1 月至 2022 年 12 月，应用胫后动脉穿支皮瓣修复小腿下段软组织缺损共 5 例。术前应用 DSA 观察胫后动脉走行及穿支发出位置，选择优势穿支，多普勒超声确认优势穿支发出点，根据创面位置、面积设计皮瓣，并进行皮瓣移植。供瓣区植皮修复。结果DSA 检查显示，5 例患者中 2 例小腿主干血管无损伤，3 例胫前动脉损伤、远端闭塞；5 例患者均可见胫后动脉穿支。5 例皮瓣及移植皮片均存活。术后随访 612 个月，所有患者受区外观满意，小腿及踝关节功能恢复。结论应用 DSA 观察胫后动脉穿支并选择优势穿支，联合多普勒超声定位，指导皮瓣设计，在修复小腿下段前侧和内侧创面中可取得良好效果。【关键词】胫后动脉穿支皮瓣；缺损；小腿【中图分类号】R622【文献标志码】A【文章编号】1673-0364（2023）05-0446-04Posterior tibial artery perforator flap assisted by DSA and Doppler ultrasound in the repair of skin and soft tissue defects in the lower legSUN Yiran,CHEN Yong,WANG Qian,WANG Min,ZOU Mingli,ZHONG Haiyan,YUAN Siming.Department of Burn and Plastic Surgery,Jinling Hospital,Medical School of Nanjing University,Nanjing 210002,China.Corresponding author:YUAN Siming(E-mail:).【Abstract】ObjectiveToexploretheeffectofusingDSAandDopplerultrasoundtodesignposteriortibialarteryperforatorflapintherepairofsofttissuedefectofthelowerleg.MethodsFromJanuary2020toDecember2022,5casesoflowerlegsofttissuedefectsweretreatedwithacutaneousbranchoftheposteriortibialarteryflap.Preoperatively,digitalsubtractionan-giography(DSA)wereusedtoconfirmthecourseoftheposteriortibialarteryandthelocationofthepenetratingbranch,andthedominantperforatingbranchwasselected.Dopplerultrasoundconfirmedthelocationofthedominantperforatingbranch,andtheskinflapwasdesignedbasedonthelocationandareaofthewound,followedbyskinflaptransplantation.Thedonorflapareawascoveredwithskingrafting.ResultsDSAexaminationshowedthatamongthe5patients,2hadnodamagetothemainbloodvesselsofthelowerleg,and3haddistalocclusionoftheanteriortibialartery.All5patientsshowedperforatingbranchesoftheposteriortibialartery.Fivecasesofflapsandgraftedskinsheetssurvived.After6-12monthsoffollow-up,theappearanceoftheaffectedareawassatisfactory,andthefunctionofthelegandanklejointrecovered.ConclusionUsingDSAtoobservetheper-foratingbranchofposteriortibialarteryandselectthedominantperforatingbranch,combinedwithDopplerultrasoundtoguidethedesignofskinflap,goodresultscanbeobtainedintherepairoftheanteriorandmedialwoundsofthelowerleg.【Key words】Posteriortibialarteryperforatorflap;Defect;Lowerleg基金项目：江苏省 333 工程课题（No.BRA2020416）；东部战区总医院课题（No.SZDZK202001）。作者单位：210002江苏省南京市南京大学医学院附属金陵医院（东部战区总医院）烧伤整形科。通信作者：袁斯明（E-mail：）。447 组织工程与重建外科 2023 年 10 月 第 19 卷第 5 期严重外伤导致的小腿下段和踝周皮肤软组织缺损常伴有肌腱、骨、骨折断端甚至骨髓腔暴露，如不及时修复，可继发肌腱坏死、骨坏死，甚至慢性骨髓炎。皮瓣移植是修复此类较复杂创面的必要手段。穿支皮瓣具备诸多优点，如穿支动脉选择自由多样、转移方便、供区损伤小、修复后外形美观等。已有临床报道证实，胫后动脉穿支皮瓣修复小腿中下段皮肤软组织缺损效果良好1-2。但胫后动脉穿支个体差异性较大，常规术前多普勒超声探查易产生定位偏差，并对皮瓣设计产生不利影响。本组患者术前应用数字减影血管造影（Digitalsubtractionangiog-raphy，DSA）观察胫后动脉穿支分布，选择优势穿支，联合多普勒超声精确定位穿支动脉位置，指导皮瓣设计和移植，取得良好效果，现报道如下。1病例与方法1.1伦理学声明本回顾性观察性研究符合赫尔辛基宣言的基本原则。根据本院伦理委员会政策，临床资料可以在不泄露患者身份的前提下进行分析、使用。所有患者均签署知情同意书。1.2临床资料2020 年 1 月至 2022 年 12 月，共收治 5 例各种原因导致的小腿下段皮肤软组织缺损患者。本组均为男性，年龄 2856 岁，平均 38 岁。致伤原因：交通事故外伤 4 例、重物压伤 1例。全部患者均存在小腿下段皮肤软组织缺损、坏死，伴有骨和（或）肌腱外露。创面面积：4.5cm8cm5cm10cm。1.3治疗过程患者入院后经过清创、定期换药、负压创面治疗等处理，创面基本清洁后行皮瓣移植术。术前均行 DSA 检查，以明确小腿血管损伤情况，观察胫后动脉穿支的分布。所有患者无碘造影剂过敏及肾功能不全等血管造影禁忌证。进一步用多普勒超声探查，确定胫后动脉穿支发出点。根据创面位置、面积、穿支位置等，选择管径粗大、靠近创面的穿支点作为皮瓣旋转点，结合具体的软组织缺损面积与形状，设计皮瓣。DSA 检查过程：患者取仰卧位，采用改良Seldinger 技术，于健侧股动脉插入 5F 导管，选择性插管至对侧腘动脉，注入造影剂进行检查，造影剂为碘普罗胺注射液（100mL/瓶，300mg/mL，德国先灵公司），1020mL，推入速率为 35mL/s。数字减影处理后成像，观察穿支动脉显影速度并测量管径，判断主干血管通畅情况、血管网完整性及血流动力学特点，重点观察胫后动脉穿支分布，选择显影速度快的优势穿支。多普勒超声检查过程：使用简易多普勒超声，根据胫后动脉主干血管大致分布位置依次进行听诊，选取血流量大（即动脉声音明显）的穿支点为皮瓣旋转点。使用彩色多普勒超声，测量穿支管径及血管血流速度，更准确地定位优势穿支位置。结合具体软组织缺损的面积和形状设计皮瓣。手术过程：患者取仰卧位，全身麻醉或椎管内麻醉。沿标记线切开皮肤，直达深筋膜，按照定位穿支点找出肌间隔穿支。分离穿支血管时，注意不要破坏胫后动脉主干。当发现较大的穿支时，以此穿支为蒂部。分离皮瓣其余部位，掀起皮瓣，观察皮瓣血供。确定皮瓣血供良好后，将皮瓣旋转至需要修复的创面上，间断缝合固定。供瓣区植皮修复。术后处理：患者回病房后保持适宜温度，红外烤灯照射，并给予预防感染、抗凝、抗痉挛、止痛及补液等治疗。密切关注皮瓣血运。定期换药、拆线。1.4随访观察出院后随访 6 个月到 1 年，期间指导患者进行功能锻炼，观察皮瓣修复后外观和功能恢复情况。2结果DSA 可清晰显示小腿中下段血管走行，其中包括胫前动脉、胫后动脉及腓动脉等，显示血管是否通畅、有无损失或断裂。本组 2 例患者小腿和足部主干血管（胫前动脉、胫后动脉和腓动脉）无损伤，3 例患者胫前动脉在骨折断端处损伤闭塞。5 例患者均存在胫后动脉粗大穿支。本组 5 例患者皮瓣全部成活。其中 1 例皮瓣边缘部分坏死，换药后愈合。术后随访 612 个月，皮瓣质软，弹性良好，腿部功能正常。供区植皮愈合良好，患者较满意（图 1、2）。Journal of Tissue Engineering and Reconstructive Surgery,October 2023,Vol.19 No.5 448 A：术前X线片；B：DSA显示胫后动脉通畅（黄色箭头），胫前动脉下段闭塞（蓝色箭头），可见胫后动脉穿支动脉（红色箭头）；C：清创后可见创面内骨折断端外露；D：超声多普勒确定穿支动脉位置（黑色箭头），并设计皮瓣；E：形成皮瓣；F：术后2周。A:PreoperativeX-rayfilm;B:DSAshowedanteriortibialarterypatency(yellowarrow),occlusionofthelowerposteriortibialartery(bluearrow),andperforatingarteryatthebrokenendoftheposteriortibialartery(redarrow);C:Afterdebridement,theinnerboneofthewoundcanbeexposed;D:Dopplerultrasounddeterminedthelocationoftheperforatingartery(blackarrow)anddesignedtheflap;E:Flapformation;F:Twoweeksafteroperation.图 1典型病例 1：男性患者，50 岁，左侧小腿外伤致胫腓骨开放性骨折，小腿下段内侧皮肤软组织缺损Fig.1Typical case 1:Male,50 years old,with an open fracture of the tibial fibula due to trauma of the left calf and a defect of skin and soft tissue on the inner part of the lower leg3讨论严重创伤导致小腿下段软组织缺损，常合并骨以及肌腱外露或缺损，难以自然愈合，故临床上多使用皮瓣进行修复。小腿腓肠神经皮神经营养血管皮瓣是修复同侧小腿中下段组织缺损的优选皮瓣，但蒂部宽大，旋转困难，术后局部臃肿3。采用腓肠肌肌皮瓣可能导致小腿运动受限4-5。足底内侧皮瓣修复小腿下段创面需携带胫后动脉主干，损伤较大，且在胫前动脉损伤时可能无法应用6-7。游离皮瓣移植存在一定的技术难度8-10。胫后动脉皮瓣自 20 世纪 80 年代初开始应用于临床。该皮瓣血管解剖结构恒定，血管蒂可根据需要来切取，但需要损失一条主干血管，且小腿下段严重创伤常在导致软组织缺损的同时损伤胫后动脉，因此无法使用。但随着解剖学的深入，王令权等11发现胫后动脉在小腿内侧发出 27 条皮支，上部发出 12 支，下部发出 34 支，多集中在内踝上 411cm，尤以 5cm 处解剖恒定，血供可靠，相互间代偿能力好。因此，胫后动脉穿支皮瓣成为修复小腿下段软组织缺损的更优选择。但由于胫后动脉穿支的个体差异性大，受伤情况及皮瓣血管蒂的具体发出部位只依据临床经验进行判断，存在一定的盲目性。因此，术前使用造影技术观察血管走行与分支对皮瓣的判断及选择可起到指导作用。临床上常用的血管造影技术包括彩色多普勒、DSA、磁共振血管成像（MRA）检查及 CT 血管成像（CTA）等12-14。彩色多普勒成像仪可以显示血管解剖结构及血流情况，但用于术前皮瓣血管探测时不能完整显示血管情况，图像的可重复性及可读性较差12，15-16。MRA 虽为无创性检查，且无须注射造影剂，检查安全性高，A：术前；B：DSA显示胫前动脉下段闭塞（蓝色箭头），胫后动脉通畅（黄色箭头），创面内侧可见胫后动脉穿支发出（红色箭头）；C：第一次清创负压治疗后；D：超声多普勒确定穿支动脉位置（黑色箭头），并设计皮瓣；E：形成皮瓣；F：术后1个月。A:Beforeoperation;B:DSAshowedocclusionofthelowersegmentoftheanteriortibialartery(yellowarrow),patencyoftheposteriortibialartery(bluearrow),andperforationoftheposteriortibialarteryontheinsideofthewound(redarrow);C:Afterthefirstdebridementandnegativepressuretreatment;D:Dopplerultrasounddeterminedthelocationoftheperforatingartery(blackarrow)anddesignedtheflap;E:Flapformation;F:Onemonthafteroperation.图 2典型病例 2：男，23 岁，外伤致左侧胫腓骨开放性骨折，小腿下段前侧骨皮肤软组织缺损Fig.2Typical case 2:Male,23 years old,with an open fracture of the left tibial fibula due to trauma and a defect of skin and soft tissue in the anterior part of the lower leg 449 组织工程与重建外科 2023 年 10 月 第 19 卷第 5 期可有效提高患者依从性，但 MRA 检查为静态影像，空间分辨率低17。CTA 在下肢闭塞性疾病的检测中具有较高的应用价值，但获得的也是静态影像，无法获得血流动力学信息18-19。DSA 能够观察穿支动脉显影速度并测量血管管径，管径相对较大且显影较早、显影速度较快的穿支其血流量较大，被认为是优势穿支。使用 DSA 定位有以下优点：能够明确主干动脉是否通畅，血管网是否完整。术前能够通过观察分支动脉的血流动力学特点选择最优分支，缩小创伤范围。精确设计皮瓣，减少手术时间，提升术后皮瓣成活率。在使用 DSA 定位的同时联合多普勒超声，能够更精准掌握穿支走行及具体位置，有利于皮瓣设计。DSA 检查明确胫后动脉穿支分布后，再应用多普勒超声精确定位穿支位置，对皮瓣设计、术中避免误伤穿支有很好的指导意义。交通事故是小腿外伤的主要原因，严重外伤导致的小腿血管损伤情况复杂，对皮瓣选择是一个挑战。DSA 检查是明确血管损伤情况的金标准。本研究 5 例患者有 2 例发现胫后动脉远端闭塞，但我们仍然在未闭塞的胫后动脉近端发现了粗大穿支，并成功进行皮瓣移植。对于胫前血管损伤的患者，为防止足部缺血坏死，不能应用胫后动脉主干形成皮瓣，在此情况下，胫后动脉穿支皮瓣更具意义。因此，对于严重小腿外伤伴有主干血管损伤的患者，常规皮瓣选择受到限制，很有必要行 DSA 检查，明确主管血管（包括胫后动脉、腓动脉和胫前动脉）穿支分布，指导设计穿支皮瓣修复创面，可取得良好的临床效果。综上所述，采用 DSA 观察胫后动脉穿支分布，结合术前多普勒超声精确定位穿支，对于设计皮瓣、手术操作有很好的指导作用，临床应用结果证明了胫后动脉穿支皮瓣修复小腿下段前侧和内侧中小面积创面能取得很好的效果。本研究的局限在于病例数较少，我们将在未来临床工作中继续总结分析胫后动脉穿支分布规律，更精准地设计皮瓣，争取更好的效果。参考文献1徐达传,张世民,唐茂林钧等.穿支皮瓣的发展与现状J.中国修复重建外科杂,2011,25(9):1025-1029.2ALMISHALO,BINMAHMOUDAZ,ALSHOMERFM.Poste-riortibialarteryperforatorV-Yadvancementflapforsmall-me-diumsizelowerlimbdefectsJ.PlastReconstrSurgGlobOpen,2022,10(2):e4139.3杜丽平,游晓波,傅荣.应用胫后动脉皮穿支皮瓣修复小腿及足软组织缺损84例临床分析J现代医药卫,2013,29(1):23-24.4RICCIOM,ZINGARETTIN,VERDINIF,Cetal.Functionaldonor-sitemorbidityaftersoleusmuscle-flapprocedureinthetreatmentoflowerlimbsevereinjuriesJ.HandchiMikrochiPlas Chir,2019,51(6):453-463.5侯俊杰,杨欣,马勇光.腓肠神经小隐静脉筋膜皮瓣在足踝区皮肤软组织缺损修复中的应用J 组织工程与重建外科,2017,13(3):139-142.6仓正强,倪小冬,王慜明,等.足底内侧皮瓣在踝周软组织缺损修复中的应用J组织工程与重建外科,2019,15(1):29-31.7王倩,陈勇,王慜明,等.足底内侧皮瓣在小腿及足踝皮肤软组织缺损修复中的应用J医学研究与战创伤救治,2023,36(1):36-38.8赵继莹,冯厚海,卫阔.游离皮瓣移植联合骨段滑移术治疗胫骨骨髓炎骨缺损的效果J.临床医学,2021,41(9):4-6.9石建国,王继宏,杨彦君.不同类型皮瓣修复足踝部软组织缺损的效果对比J组织工程与重建外科,2022,1804):315-318.10 楼旭鹏,杨晓东.游离超薄型股前外侧穿支皮瓣移植修复四肢软组织缺损的临床效果分析J.浙江创伤外科,2018,23(1):107-108.11 王令权,何耘.应用胫后动脉皮支皮瓣修复小腿中下段软组织缺损的临床分析J.川北医学院学报,2014(4):379-381.12 SMITJM,KLEINS,WERKERPM.AnoverviewofmethodsforvascularmappingintheplanningoffreeflapsJ.JPlastReconstrAesthetSurg,2010,63(9):e674-e682.13 吴连俊,王慧明.术前血管定位技术在穿支皮瓣中的应用进展J.华西口腔医学杂志,2017,35(6):659-662.14 徐业凯,袁斯明,郭遥,等.应用数字减影血管造影术指导皮瓣选择修复严重手外伤创面J.组织工程与重建外科,2016,12(6):357-359.15 MOORER,MULLNERD,NICHOLSG,etal.Colordopplerultra-soundversuscomputedtomographyangiographyforpreoperativeanterolateralthighflapperforatorimaging:Asystematicreviewandmeta-analysisJ.JReconstrMicrosurg,2021,38(7):563-570.16 王珏,刘海峰,王旭东,等.彩色多普勒超声和CT血管造影技术在下肢穿支皮瓣临床应用中的对比研究J.组织工程与重建外科,2021,17(5):400-404.17 HUY,WANGY,CAOS,etal.CustomizinganterolateralthighflapwithmagneticresonanceangiographydifferentialsubsamplingwithcartesianorderingimagingforindividualizedreconstructionofextremitydefectsJ.JSurgRes,2023,283:733-742.18 UNALC,YASAREK,SARISOYTH.TheroleofpreoperativeradiologicalassessmentofvascularinjuryonsurgicaldecisionmakinginmutilatinginjuriesoftheupperextremityJ.AnnPlastSurg,2013,70(3):289-295.19 PAULUSV,WINTERSH,HUMMELINKS,etal.Submentalflapforvascularizedlymphnodetransfer;ACTA-basedstudyonlymphnodedistributionJ.JSurgOncol,2020,122(6):1226-1231.（收稿日期：2023年5月8日修回日期：2023年9月12日)