ERCP取石术对老年胆总管结石患者的有效性、安全性及复发率影响的临床研究.pdf

四川生理科学杂志 2023,45(11)2093 临床论著 ERCP 取石术对老年胆总管结石患者的有效性、安全性及复发率影响的临床研究 朱桦*齐宁 詹永乐（婺源县中医院外科，江西 上饶 333200）摘要 目的：探究内窥镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）取石术对老年胆总管结石患者的有效性、安全性及复发率的影响。方法：将 2021 年 1 月2023 年 6 月我院收治的 60 例老年胆总管结石患者纳入研究。根据接受的不同手术方式进行分组，将接受 ERCP 取石术的患者纳入 ERCP 组（33 例）。将接受常规腹腔镜下取石手术的患者纳入常规取石组（27 例）。观察两组患者的围手术期参数术中出血量、手术时间、住院时间、肛门排气时间；检测术前和术后第 3 d 的肝胆生化指标总胆红素(TBIL)，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)。记录术后结石清除率和术后 3 m 的结石复发率。记录两组患者术后并发症（胆漏、腹腔感染、胰腺炎）发生情况。结果：ERCP 组患者术中出血量、手术时间、住院时间、肛门排气时间均小于常规取石组（P0.05）。术后第 3 d，ERCP 组患者 TBIL、AST、ALT 水平均低于常规取石组（P0.05）。ERCP组患者结石完全清除率为 93.94%，术后 3 m 结石复发率为 3.03%；常规取石组结石完全清除率为 92.59%，复发率为 11.11%，差异无统计学意义（P0.05）。ERCP 组患者术后并发症发生率为 6.06%，低于常规取石组的 25.39%（P0.05）。结论：ERCP 取石术对老年胆总管结石患者的治疗效果显著，对肝脏等器官的损伤较小，安全性高，且术后复发率低。关键词：ERCP 取石术；老年；胆总管结石；安全性；复发率 Clinical study on the efficacy,safety and recurrence rate of ERCP lithotomy in elderly patients with choledocholithiasis Zhu Hua*,Qi Ning Zhan,Yong-le(Department of Surgery,Wuyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shangrao 333200,Jiangxi,China)Abstract Objective:To investigate the effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)on the efficacy,safety and recurrence rate of elderly patients with choledocholithiasis.Methods:60 elderly patients with choledocholithiasis admitted to our hospital from January 2021 to June 2023 were included in the study.Patients who underwent ERCP lithotomy were grouped according to the different surgical modalities received and included in the ERCP group(33 patients).Patients who underwent routine laparoscopic lithotomy were included in the routine lithotomy group(27 cases).Perioperative parameters(intraoperative blood loss,operation time,hospital stay,anal exhaust time)of the two groups were observed.The liver and bile biochemical indices(total bilirubin(TBIL),aspartate aminotransferase(AST),alanine aminotransferase(ALT)was measured before and 3 days after operation.The stone clearance rate and stone recurrence rate 3 months after operation were recorded.Postoperative complications(biliary leakage,abdominal infection,pancreatitis)were recorded in the two groups.Results:The amount of blood loss,operation time,hospital stay and anal exhaust time in ERCP group were all lower than those in conventional lithotomy group(P0.05).At the 3rd day after surgery,TBIL,AST and ALT levels in ERCP group were lower than those in conventional lithotomy group(P0.05).The incidence of postoperative complications in ERCP group was 6.06%,which was lower than that in routine lithotomy group(25.39%)(P0.05).Conclusion:ERCP is effective in the treatment of elderly patients with choledocholithiasis,with less damage to liver and other organs,high safety,and low postoperative recurrence rate.Key words:ERCP lithotomy;Old age;Choledocholithiasis;Security;Recurrence rate 胆总管结石是多发于老年人群的结石病，结石部位一般处于胆总管下端，会造成胆道梗阻，是引发脓性胆管炎、胆源性胰腺炎的危险因素1-2。治疗胆总管结石的有效方式是临床手术，传统开腹取石术的治疗效果已被临床实践证实。随着我国老龄化进程加快，老年人群胆总管结石的发病率也日益上升。老年患者多数存在基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，机体功能普遍下降、代偿能力*作者简介：朱桦，男，主治医师，主要从事普外科临床，Email：。较弱，术后恢复较慢。加上胆总管结石前期症状不明显，等病情出现明显症状反应时，往往伴随着急性胆管炎，发病迅速，疼痛感强烈。传统开腹取石术的损伤性较大，对于老年患者的手术风险较高，容易引起并发症，不利于术后恢复3。近年来，微创技术在临床手术领域的应用越来越广，在内镜引导下的微创手术能够满足大部份疾病的治疗需求，内镜下胆总管结石微创手术已逐步取代传统开腹式取石术。内窥镜下逆 四川生理科学杂志 2023,45(11)2094 行性胰胆管造影（ERCP）取石术作为一种治疗胆结石的微创介入手术，能够清晰地照见胰胆管区域的梗阻情况，具有操作简单、创伤小的优点4。本研究将探究内窥镜下 ERCP 取石术对老年胆总管结石患者中的有效性、安全性及复发率的影响。1 资料与方法资料与方法 1.1 一般资料 将 2021 年 1 月2023 年 6 月我院收治的 60例老年胆总管结石患者纳入研究。纳入标准：年龄65 岁；经超声检查，结合相关指南的诊断标准5，确诊为胆总管结石；美国麻醉医师协会(ASA)分级在 III 级6；结石直径15mm。排除标准：近期有胆道手术史；合并重度胆管炎和胰腺炎；肝内胆管出现结石；合并重要脏器功能衰竭；凝血功能异常。所有患者均已签署知情同意书并通过了本院伦理委员会的批准。根据接受的不同手术方式进行分组，将接受 ERCP 取石术的患者纳入 ERCP 组（33 例），将接受常规腹腔镜下取石手术的患者纳入常规取石组（27 例）。ERCP 组有男性 16 例，女性17 例；年龄在 6586 岁，平均（75.154.31）岁；胆总管直径在826 mm，平均（16.553.42）mm；结石直径在 315 mm，平均（7.142.01）mm。常规取石组有男性 14 例，女性 13 例；年龄在 6688 岁，平均（75.074.27）岁；胆总管直径在 726 mm，平均（16.353.51）mm；结石直径在 314 mm，平均（7.882.45）mm。两组患者基线资料差异不明显（P0.05）。1.2 治疗方法 常规取石组手术方案：患者取仰卧位，行全身麻醉；待全身麻醉后，行常规腹腔镜切口，照见肝脏及周围组织。胆囊三角处行常规解剖，暴露胆总管，结扎胆囊动脉血管，夹闭胆囊颈端的胆囊管，使用电凝钩沿胆囊管纵向切开，由胆囊管切口处置入胆道镜，使用取石网篮进行胆道取石。取石完成后置引流管，缝合切口。ERCP 组患者手术方案：患者取俯卧位，行全身麻醉；带麻醉满意后于患者口腔导入十二指肠镜，经喉部进入食道，穿过胃部到达十二指肠；使用内镜照见十二指肠大乳头开口位置；沿胆总管方向引导插管，注入造影剂，确定结石位置；切开十二指肠大乳头，在 X 光线照射下由大乳头切口处取出结石；若结石无法取出，则采用机械碎石粉碎结石后在取出；结石取尽后置鼻胆管引流。1.3 观察指标 围手术期参数：记录两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、肛门排气时间。肝胆生化指标：分别于手术前和术后第 3 d 采集患者空腹状态下的上肢静脉血 5 mL，使用 3500 rpm 离心 10 min，分离上层血清，使用全自动生化分析仪（长春赛诺迈德医学技术有限责任公司，吉械注准 20202220331）检测患者总胆红素(TBIL)，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平。术后采用超声检查，记录两组患者结石完全清除例数。术后 3 m 进行复查，记录结石复发情况。记录两组患者术后并发症（胆漏、腹腔感染、胰腺炎）发生情况。1.4 统计学方法 本次研究采用 SPSS20.0 统计学软件进行数据分析，围手术期相关参数与肝胆生化指标采用（SD）表示，采用 t 检验，结石清除率、术后复发率和术后并发症发生情况用率表示，采用 2检验。P0.05 提示有统计学意义。2 结果结果 2.1 两组患者围手术期参数对比 ERCP 组患者术中出血量、手术时间、住院时间、肛门排气时间等指标均短于常规取石组（P0.05），见表 1。2.2 两组患者肝胆生化指标水平对比 术后第 3 d，统计 ERCP 组患者的 AST、TBIL、ALP 指标水平，显示均低于常规取石组的患者（P0.05），见表 2。表表 1 1 两组患者围手术期相关参数对比两组患者围手术期相关参数对比（SDSD）组别 n 术中出血量(mL)手术时间(min)住院时间(d)肛门排气时间(h)ERCP 组 33 21.753.47 78.958.47 9.682.14 21.692.21 常规取石组 27 30.663.69 99.839.58 11.162.65 25.492.35 t 9.616 8.955 2.102 6.440 P 0.000 0.000 0.039 0.000 四川生理科学杂志 2023,45(11)2095 2.3 两组患者结石清除率和结石复发率对比 ERCP 组患者结石完全清除率为 93.94%，术后 3 m 结石复发率为 3.03%；常规取石组结石完全清除率为 92.59%，复发率为 11.11%，两组患者差异无统计学意义（P0.05），见表 3。2.4 两组患者术后并发症发生率对比 术后，对比胆漏、腹腔感染、胰腺炎等指标，ERCP 组患者术后并发症发生率为 6.06%，低于常规取石组的 25.39%（P0.05），见表 4。表表 2 2 两组患者肝胆生化指标水平对比两组患者肝胆生化指标水平对比（SDSD）组别 n TBIL(molL-1)AST(UL-1)ALT(UL-1)术前 术后第 3d 术前 术后第 3d 术前 术后第 3d ERCP 组 33 46.375.87 23.714.64a 136.9527.96 91.4820.74a 167.438.11 93.4719.96a 常规取石组 27 46.895.49 27.914.27a 137.4528.47 115.821.21a 169.138.74 121.420.11a t 0.351 3.614 0.068 4.480 0.165 5.391 P 0.726 0.001 0.945 0.000 0.869 0.000 注：a 为与术前相比，P0.05。表表 3 3 两组患者结石清除率和结石复发率对比两组患者结石清除率和结石复发率对比n,n,（%）组别 n 结石完全清除 结石复发 ERCP 组 33 31(93.94)1(3.03)常规取石组 27 25(92.59)3(11.11)x2 0.043 1.558 P 0.835 0.212 表表 4 4 两组患者术后并发症发生率对比两组患者术后并发症发生率对比n,n,（%）组别 n 胆漏 腹腔感染 胰腺炎 总发生率 ERCP 组 33 0(0.00)1(3.03)1(3.03)2(6.06)常规取石组 27 2(7.41)3(11.11)2(7.41)7(25.39)x2 4.596 P 0.032 3 讨论讨论 胆总管结石是常见的胆结石类型，受患者生活习惯等因素影响，具有较高的发病率7。临床症状常表现为腹部间歇性绞痛、持续性胀痛等，同时会引发急性胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿等疾病，对患者的日常生活造成严重影响8。胆总管结石症状发作时疼痛感较为强烈，药物治疗方案难见成效。临床手术是治疗胆总管结石的最有效方案，手术通常分为传统开腹式和微创式。开腹取石方案治疗效果确切，但对人体的伤害性较大，不利于术后恢复。腹腔镜下取石方案手术切口较小，但在取石过程中需要解剖胆囊三角，容易增加术中出血的风险。老年患者普遍患有基础疾病，较大的手术创伤会增加老年患者发生并发症的风险。所以，需要创伤性更小、安全性更高的手术方案，用于治疗老年患者的胆总管结石。ERCP 取石术是一种微创手术，具有损伤性小、患者术后恢复快、不破坏胆囊三角结构的优点9。本研究结果显示：ERCP 组患者术中出血量、手术时间、住院时间、肛门排气时间均短于常规取石组，两组患者的结石完全清除率均高于90%。说明 ERCP 取石术的手术方式的疗效确切。ERCP 取石术是经由患者口腔置入内镜，再由十二指肠大乳头处取出结石，该方案的手术切口较小，对患者造成的损伤较轻，术后患者的恢复效果更好，能够缩短患者治疗时间，减轻身体负担。AST、TBIL、ALP 的表达水平可以反应患者肝、胆等脏器功能的受损程度，该数值水平越高，代表患者的肝、胆等脏器的受损程度就越高10。本研究中 ERCP 组患者术后的 AST、TBIL、ALP 水平均低于常规取石组，说明 ERCP 组患者肝、胆等器官受到的损伤较小。常规腹腔镜下取石方案，需要对胆囊三角进行解剖，这会导致胆囊周围组织受损伤的风险增加。ERCP 取石术是由患者十二指肠大乳头处进行取石操作，不会破坏胆囊三角区域结构，具有较高的安全性11。术后 3 m 的复查结果显示，ERCP 组结石复发率为 3.03%，常规取石组为 11.11%。说明ERCP 取石术能够降低结石复发率，避免出现病情反复的情况。观察两组患者术后并发症的结果表示，ERCP 组并发症发生率更低，说明 ERCP取石术的安全性高，对患者的损伤较小，患者术后恢复更快。四川生理科学杂志 2023,45(11)2096 综上所述，ERCP 取石术对老年胆总管结石患者的治疗效果显著，对肝脏等器官的损伤较小，安全性高，且术后复发率低，能够满足临床治疗需求。参考文献参考文献 1 刘天旋,郑楚发,黄耀奎,等.腹腔镜胆总管切开取石与 ERCP 治疗老年胆管结石的疗效比较J.肝胆外科杂志,2021,29(5):373-378.2 何贤禄.腹腔镜再次手术治疗高龄胆管结石的临床分析J.成都医学院学报,2022,17(1):79-82.3 周亚柏,张开光,王成,等.ERCP 治疗胆管末端良性病变并胆管炎的疗效及复发因素分析J.安徽医科大学学报,2020,55(9):1412-1415.4 Vakayil V,Klinker ST,Sulciner ML,et al.Single-stage management of choledocholithiasis:intraoperative ERCP versus laparoscopic common bile duct exploration.J.Surg Endosc,2020,34(10):4616-4625.5 中华医学会消化内镜分会 ERCP 学组.ERCP 诊治指南(2010 版)(一)J.中华消化内镜杂志,2010,27(3):113-118.6 Knuf KM,Maani CV,Cummings AK.Clinical agreement in the American Society of Anesthesiologists physical status classification.J.Perioper Med(Lond),2018,7:14.7 Narula VK,Fung EC,Overby DW,William,Richardson,Dimitrios,Stefanidis,SAGES Guidelines Committee.Clinical spotlight review for the management of choledocholithiasis.J.Surg Endosc,2020,34(4):1482-1491.8 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