儿科心肺查体的特点.pptx

肺部查体肺部查体n n小儿呼吸特点小儿呼吸特点1.1.肺活量相对小，肺活量相对小，5070ml/kg5070ml/kg。2.2.呼吸储备量小，最大代偿量不超过正常的呼吸储备量小，最大代偿量不超过正常的2.52.5倍，倍，成人可达成人可达1010倍。倍。3.3.潮气量小，潮气量小，610ml/kg,610ml/kg,但需氧量大，故呼吸浅快。但需氧量大，故呼吸浅快。4.4.气道管径细小，阻力大。气道管径细小，阻力大。5.5.胸廓活动范围小，呼吸肌发育不全。胸廓活动范围小，呼吸肌发育不全。6.6.神经调节不完善。神经调节不完善。因此易导致呼吸困难因此易导致呼吸困难n n呼吸困难(dyspnea)是呼吸功能不全的一个重要症状。主观感觉:空气不足客观表现：呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸，并有呼吸频率、深度与节律的异常。n n呼吸系统疾病引起的呼吸困难呼吸系统疾病引起的呼吸困难1.1.吸气性呼吸困难：由喉、气管、大支气管的炎症、吸气性呼吸困难：由喉、气管、大支气管的炎症、水肿或异物等引起狭窄或梗阻所致。特点是吸气水肿或异物等引起狭窄或梗阻所致。特点是吸气显著困难，高度狭窄时呈显著困难，高度狭窄时呈“三凹征三凹征”。2.2.呼气性呼吸困难：由肺组织弹性减弱或小支气管呼气性呼吸困难：由肺组织弹性减弱或小支气管痉挛狭窄所致。特点是呼气费力、缓慢而延长，痉挛狭窄所致。特点是呼气费力、缓慢而延长，常伴哮鸣音如哮喘。常伴哮鸣音如哮喘。3.3.混合型呼吸困难：由广泛肺部病变使呼吸面积减混合型呼吸困难：由广泛肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能而产生。特点是吸气、呼气均少，影响换气功能而产生。特点是吸气、呼气均费力，呼吸频率增加，如重症肺炎。费力，呼吸频率增加，如重症肺炎。n n望诊(inspection)：是小儿呼吸系统疾病最重要的检查，包括呼吸频率、节律、呼吸是否费力、发绀、胸廓是否对称、吸气时胸廓凹陷等，结合面部神态和面色，常能对病情轻重做出初步判断。1.1.呼吸频率（呼吸频率（RRRR）：生理情况下，年龄越小，频率：生理情况下，年龄越小，频率越快，新生儿越快，新生儿40444044次次/分，婴幼儿分，婴幼儿20302030次次/分。分。WHOWHO对对5 5岁儿童呼吸增快（岁儿童呼吸增快（Tachypnoea)Tachypnoea)的判断的判断标准是：标准是：2 2个月，个月，RRRR6060次次/分；分；2 2个月个月1212个月，个月，RR RR 5050次次/分；分；1212个月，个月，RRRR4040次次/分。但应排分。但应排除发热或哭吵等因素的影响。除发热或哭吵等因素的影响。呼吸增快常见于呼吸道感染或中枢神经系统疾病，呼吸增快常见于呼吸道感染或中枢神经系统疾病，也见于心脏、血液系统等疾病。也见于心脏、血液系统等疾病。呼吸频率减慢，见于颅内压增高等，往往是危险呼吸频率减慢，见于颅内压增高等，往往是危险的征象。的征象。有统计：对于儿童社区获得性肺炎，所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性（74%）和特异性（67%）；对1岁以下肺炎患儿还有助于提示肺炎的严重度；但对于3岁以上的小儿，呼吸增快提示肺炎并不十分敏感。2.2.呼吸节律呼吸节律(respiratory rhythm)(respiratory rhythm)（1 1）呼吸暂停：分三种类型）呼吸暂停：分三种类型 中枢型：呼吸暂停胸廓运动和上呼吸道气体流动中枢型：呼吸暂停胸廓运动和上呼吸道气体流动均消失；均消失；阻塞型：有胸廓运动，但无气体流动；阻塞型：有胸廓运动，但无气体流动；混合型：兼而有之。混合型：兼而有之。呼吸暂停的时间标准随年龄不同而不同，超过同呼吸暂停的时间标准随年龄不同而不同，超过同年龄小儿平均呼吸间隔时间三个标准差可视为呼年龄小儿平均呼吸间隔时间三个标准差可视为呼吸暂停。吸暂停。早产儿呼吸暂停很常见，指呼吸停止20秒以上，或不足20秒，但伴有紫绀、苍白、心动过缓，低张力等，亦诊断为病理的呼吸暂停。早产儿呼吸暂停可以是某些严重疾病的伴随症状如败血症等，但大多与呼吸中枢不成熟有关。（2）周期性呼吸：呼吸的深度和次数呈不规则的周期性改变，潮式呼吸可能与脑缺血有关；间歇呼吸（Biots），呼吸间歇延长，呼吸次数明显减少，10次/分以下，常是中枢神经严重受损的表现。（3）呼吸过速：可达每分钟100次以上，婴幼儿多见，多为呼吸中枢直接或间接受刺激所致。代谢性酸中毒所见为深长呼吸（Kussmaul）。3.紫绀（cyanosis)末梢性紫绀：发生于血流较慢，动、静脉氧差较大的部位（如肢端）中心性紫绀：发生于血流较快，动、静脉氧差较小的部位（如舌、粘膜）中心性紫绀出现晚，但更有意义。毛细血管内还原血红蛋白的量达4060g/L时可出现紫绀，所以严重贫血者即使血氧饱和度明显下降，也不一定有紫绀。4.吸气性胸廓凹陷婴幼儿上气道梗阻或肺实变时，胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷，称为“三凹征”。5.吸气喘鸣上气道狭窄或梗阻的表现。6.呼气呻吟是小婴儿下气道梗阻和肺扩张不良的表现，特别多见于新生儿呼吸窘迫综合征。7.新生儿及小婴儿出现鼻扇、口吐泡沫：往往是呼吸困难表现。8.气管是否居中等。n n触诊触诊(palpation)(palpation)婴幼儿往往无法合作，触诊困难，有时可于其哭吵婴幼儿往往无法合作，触诊困难，有时可于其哭吵换气时进行一些必要的触诊检查；年长儿童肺部换气时进行一些必要的触诊检查；年长儿童肺部触诊同成人。触诊同成人。1.1.呼吸运动呼吸运动：两手平放患儿胸部两侧对称部位，嘱：两手平放患儿胸部两侧对称部位，嘱患儿深呼吸，观察两手活动是否对称。患儿深呼吸，观察两手活动是否对称。一侧减弱，一侧正常或增强，见于胸腔积液、肺不一侧减弱，一侧正常或增强，见于胸腔积液、肺不张、大叶性肺炎、气胸等；张、大叶性肺炎、气胸等；双侧减弱，见于肺气肿、双侧胸膜炎等双侧减弱，见于肺气肿、双侧胸膜炎等2.触觉语颤双手平放胸壁对称部位，让患儿拉长音发“一”音，辨别语颤的强弱减弱或消失见于：肺泡内含气过多如肺气肿；支气管阻塞；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚黏连等。增强见于：肺泡内浸润性炎症如大叶性肺炎实变期；肺组织有大空腔接近胸壁时。3.胸膜摩擦感胸膜炎时，胸部触诊呈皮革相互摩擦的感觉。此时听诊可有胸膜摩擦音。n n叩诊(percussion)婴幼儿胸壁薄，肋间隙相对窄，叩诊用力要适当，查体多不配合，可于患儿熟睡时检查。anterior chest posterior chest 正常肺部叩诊:清音 异常叩诊音包括：浊音或实音：如肺炎、胸腔积液；鼓音：如气胸；过清音：如肺气肿。n n听诊听诊(auscultation)(auscultation)听诊在儿科肺部听诊在儿科肺部 查体中占有重要的位置。查体中占有重要的位置。正常呼吸音正常呼吸音：支气管呼吸音：似将舌抬高后再呼气时所发出的支气管呼吸音：似将舌抬高后再呼气时所发出的“哈哈-”音；音；肺泡呼吸音：似上齿咬下唇吸气时发出的肺泡呼吸音：似上齿咬下唇吸气时发出的“夫夫-”音；音；混合呼吸音。混合呼吸音。啰音(rales)：干啰音：哨笛音、喘鸣音等 吸气喘鸣：吸气时出现喘鸣伴吸气延长，是上气道梗阻的表现；呼气喘鸣：呼气时出现喘鸣伴呼气延长，是下气道梗阻的表现。如喉梗阻与哮喘急性发作时的区别。湿啰音：即水泡音大水泡音：主要源于气管、支气管中水泡音：来源于中等支气管，多于吸气中期出现小水泡音：来源于小支气管或肺泡，多于吸气终末出现胸膜摩擦音：似擦纸音多于吸气末或呼气开始时明显。心脏查体心脏查体n n望诊望诊 注意心尖波动的强弱和范围及心前区有无膨隆注意心尖波动的强弱和范围及心前区有无膨隆 正常正常2 2岁的小儿，心尖波动位于左第四肋间，最远点可达岁的小儿，心尖波动位于左第四肋间，最远点可达锁骨中线外锁骨中线外1cm1cm，5656岁时位于左侧第岁时位于左侧第5 5肋间隙，锁骨中线肋间隙，锁骨中线上或内侧。上或内侧。正常的心尖波动范围不超过正常的心尖波动范围不超过23cm23cm2 2。心尖波动强、范围广泛，反映心室扩大或肥厚心尖波动强、范围广泛，反映心室扩大或肥厚 ；心尖波动弱，；心尖波动弱，说明心肌收缩力弱或心包填塞。说明心肌收缩力弱或心包填塞。左或右心室明显增大时，心前区彭隆，这时可据心尖搏动最左或右心室明显增大时，心前区彭隆，这时可据心尖搏动最强点的位置估计左或右室大，最强点在心尖且偏向左下侧，强点的位置估计左或右室大，最强点在心尖且偏向左下侧，可能左室大，最强点在剑突下或胸骨左缘下部，可能是右可能左室大，最强点在剑突下或胸骨左缘下部，可能是右室大。室大。右位心的心尖波动位于右侧。右位心的心尖波动位于右侧。n n触诊 进一步查明心尖波动的位置、强弱及范围，并检查有无震颤，注意震颤的时相、强度、部位和范围。胸骨左缘第34肋间和剑突都触及心脏抬举冲击感的，提示右室大；左侧第56肋间锁骨中线外有抬举冲击感的，提示左室肥厚。触诊所及的震颤相当于听诊发现的杂音，震颤的强度和范围反映异常分流或反流量或瓣膜口狭窄程度。n n叩诊叩诊 小儿胸壁薄，叩诊应轻，用力重，所得心界小儿胸壁薄，叩诊应轻，用力重，所得心界变小。小儿心界应着重记录心左界。变小。小儿心界应着重记录心左界。1 1岁以下，心岁以下，心左界可位于左第左界可位于左第4 4肋间锁骨中线外肋间锁骨中线外1cm1cm处。随年龄处。随年龄增长，心左界向内、向下移位。增长，心左界向内、向下移位。心脏左界：自心尖博动的肋间开始，从心尖搏动外心脏左界：自心尖博动的肋间开始，从心尖搏动外2cm2cm处由外向内叩诊，确定心界后，再依次向上至处由外向内叩诊，确定心界后，再依次向上至第第2 2肋间。肋间。心脏右界：自肝浊音界心脏右界：自肝浊音界 的上一肋间开始，依次按肋的上一肋间开始，依次按肋间上移至第间上移至第2 2肋间止。肋间止。n n听诊心脏的听诊区二尖瓣区：心尖部主动脉瓣区：胸骨右缘 第2 肋间或胸骨左缘第3、4肋间肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间三尖瓣区：胸骨体下端近剑突稍右或稍左n n听诊内容包括心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音心率：3岁以下心率常在100次/分，窦性心率超过150次/次即窦性心动过速，低于60次/分即窦性心动过缓。心律：最常见心律不齐：窦性心率不齐、早搏心音 ：第1心音，由心脏收缩房室瓣关闭所产生，在心尖部最清楚。第1心音增强见于：高热、贫血、甲亢等，减弱见于：心肌炎、心包积液、肺气肿等。第2心音，由心脏舒张大动脉瓣关闭所产生，在胸骨左缘上部听诊明显。肺动脉瓣区第2心音亢：肺动脉瓣区第2 心音减弱：主动脉瓣第2心音亢：肺动脉瓣区第2音分裂：第3心音，由左心室开始舒张后急速充盈所致。在部分正常小儿可听到。如第3心音明显增强，则为病理现象，即为舒张期奔马律，见于心力衰竭及心肌疾患。第4心音，心房为克服心室舒张末压用力收缩时产生，通常不能听到。杂音杂音 (murmur):(murmur):发现心脏畸形和瓣膜疾病的重要体征，发现心脏畸形和瓣膜疾病的重要体征，应注意几点应注意几点（1 1）部位：瓣膜区、胸骨左缘或右缘、）部位：瓣膜区、胸骨左缘或右缘、第几肋间。（第几肋间。（2 2）时相：收缩期、舒张期或连续。）时相：收缩期、舒张期或连续。（3 3）性质：吹风样、隆隆样或机械样等。（）性质：吹风样、隆隆样或机械样等。（4 4）响度：分六级，响度：分六级，级最轻，易被忽略；级最轻，易被忽略；级稍响，级稍响，易于听到；易于听到；级中度响，一般无震颤；级中度响，一般无震颤；级更响级更响伴震颤；伴震颤；级很响，听诊器件稍靠胸壁即可听到；级很响，听诊器件稍靠胸壁即可听到；级最响，听诊器件离胸壁级最响，听诊器件离胸壁1cm1cm也可听到。（也可听到。（5 5）传导：传导：PDAPDA可向锁骨下和颈部传导，二尖瓣关闭可向锁骨下和颈部传导，二尖瓣关闭不全向左腋下传导等。不全向左腋下传导等。区别生理性杂音和病理性杂音生理性杂音特点：1.响度轻，12/6级，偶有3/6级2.无震颤3.柔和4.时间短，不会占据全收缩期5.不会发生于舒张期心包摩擦音（pericardiol friction sound)心包炎时，心包壁层与脏层相互摩擦产生，胸骨左缘第3、4肋间隙易听到。