工程建设重大质量安全事故快报表单.doc

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工程建设重大生产安全事故快报表单

事 故 基 本 信 息
序 号

*事故发生时间

*天气气候

*事故发生地点
区（自治区）县
*发生地域类型

*发生区域类型

*事故发生部位

*事故类型

*事故简要经过

*原因初步分析

*基本建设程序履行情况
□ 立项 □用地许可证 □规划许可证
□不属建委管辖
□ 移民工程　　 □其他工程（　　　　　　　　　　　　　）
□属建委管辖　
□ 招标投标　　　　□　施工图审查
□ 质量监督 　　　 □安全监督
□ 施工许可证　　（编号： 　　　　　 ）
工 程 概 况
*工程名称

*工程类别

*工程专业

工程规模
（平方米/延米）

工程造价
（万元）

*结构类型

*形象进度

*工程性质

投资主体

本工程第
几次事故

承包形式

开工日期

计划竣工日期

*负责该工程安全生产监管单位

*建设单位名称

资质证书编号

资质等级

勘察单位名称

资质证书编号

资质等级

设计单位名称

资质证书编号

资质等级

*监理单位名称

资质证书编号

资质等级

监理总监姓名

注册证书编号

资质等级

施工总承包单位
*名 称

资质等级

企业性质

资质证书编号

*安全生产许可证编号

*法定代表人

*安全考核合格证编号

*项目经理姓名

*安全考核合格证编号

*专职安全人员姓名

*安全考核合格证编号

本年度第几次事故

企业注册地
省 市
专业施工分包单位
*名 称

资质等级

企业性质

资质证书编号

*安全生产许可证编号

*法定代表人

*安全生产考核合格证编号

*项目经理姓名

*安全生产考核合格证编号

*专职安全人员姓名

*安全生产考核合格证编号

本年度第几次事故

企业注册地
省 市
劳务承包
*名 称

资质等级

企业性质

资质证书编号

*安全生产许可证编号

*法定代表人

*安全生产考核合格证编号

*项目经理姓名

*安全生产考核合格证编号

*专职安全人员姓名

*安全生产考核合格证编号

本年度第几次事故

企业注册地
省 市
事故人员伤亡情况
*死亡人员数量（人）
*重伤人员数量（人）
总人数
施工人员人数
非施工人员人数
总人数
施工人员人数
非施工人员人数

施工伤亡人员情况
姓名
性别
年龄
工种
用工
形式
文化
程度
从业
时间
承包
形式
伤亡
情况
进入施工现场时间

备注：加*的项目为第一次快报必填项。
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