建设工程竣工安全评估报告.doc

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建设工程竣工安全评估报告

工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
日 期：

苏州建筑业安全监督站制

填报须知
一、申报程序
1、建设单位到安监站领取本表，在办理工程安全监督销项手续前向安监站提交本表。
2、本表由建设单位督促监理、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。
二、填报说明
1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、其他。
2、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。

工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程名称

工程类型

监督备案号

结构层次

施工许可证号

安全文明
施工目标

竣工验收日期

建筑面积
M2
工程造价
万元
开竣工日期

竣工验收日期

单 位 名 称
法人代表
项目负责人
建设单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工单位

备 注

施工单位安全评估报告

安全员：

年 月 日
项目经理：

年 月 日
施工单位（公章）：

年 月 日
监理单位安全评估报告

监理工程师：

年 月 日
总监理工程师：

年 月 日
监理单位（公章）：

年 月 日
建设单位安全评估报告

现场负责人：

年 月 日
项目负责人：

年 月 日
建设单位（公章）：

年 月 日
安监站签收人：

年 月 日

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精
品
文
档

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