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Swan-Ganz导管置入术ppt课件.ppt
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1、Swan-Ganz导管置入术中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 心血管病研究所心血管病研究所 阜外心血管病医院阜外心血管病医院1 1颈内静脉颈内静脉3 3锁骨下静脉锁骨下静脉中心静脉监测 了解病人的循环血容量和心脏功能 全胃肠外营养(TPN)支持 快速输血输液抢救大出血、低血容量性休克 安装床边临时心脏起搏器安装床边临时心脏起搏器 现代监测和治疗中,角色的多样性锁骨下静脉解剖U U锁骨下静脉是腋静脉的延续,起于第1肋的外侧缘,成人长约3-4cmU U前面是锁骨的内侧缘U U在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下,向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与
2、颈内静脉汇合为无名静脉U U再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉锁骨下静脉粗大,锁骨下静脉粗大,直径达直径达2cm2cm走行平缓,近心脏走行平缓,近心脏解剖标志明显解剖标志明显血管畸形罕见血管畸形罕见锁骨下静脉穿刺 多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。锁骨上路体位:体位:病人取仰卧头低位,右肩部垫高,头偏向对侧,病人取仰卧头低位,右肩部垫高,头偏向对侧,使锁骨上窝显露出来。使锁骨上窝显露出来。定位:定位:在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘,锁骨上缘约在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘,锁骨上缘约1.0cm1.0c
3、m处进针,针与身体正中线或与锁骨成处进针,针与身体正中线或与锁骨成4545角,与冠状面保持水平或稍向前角,与冠状面保持水平或稍向前1515,针尖指,针尖指向胸锁关节,缓慢向前推进,且边进针边回抽,向胸锁关节,缓慢向前推进,且边进针边回抽,直到有暗红色血为止。直到有暗红色血为止。钢丝导入法o o当穿中静脉后将钢丝送入当穿中静脉后将钢丝送入o o用扩张器沿钢丝送入静脉内,而后撤出扩张器,用扩张器沿钢丝送入静脉内,而后撤出扩张器,再将导管沿钢丝送入静脉再将导管沿钢丝送入静脉o o导管送入的长度据病人的具体情况而定,一般导管送入的长度据病人的具体情况而定,一般5-10cm5-10cm即可。但必须置于上
4、腔静脉(即可。但必须置于上腔静脉(SVCSVC)或)或右心房。右心房。o o导管固定导管固定锁骨上路穿刺的特点 在穿刺过程中,针尖前进的方向远离锁骨下动在穿刺过程中,针尖前进的方向远离锁骨下动脉和胸膜腔。较锁骨下进路为安全脉和胸膜腔。较锁骨下进路为安全不经过肋间隙,送管时阻力小,用外套管穿刺不经过肋间隙,送管时阻力小,用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉,到位率比锁骨下路时可直接将套管送入静脉,到位率比锁骨下路高高可经此路放置可经此路放置Swan-GanzSwan-Ganz导管和肺动脉导管或导管和肺动脉导管或心内膜起搏器心内膜起搏器(2)锁骨下路体位:体位:体位:体位:病人取仰卧位,右上肢垂于体
5、侧,略向上提病人取仰卧位,右上肢垂于体侧,略向上提 肩,使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。肩,使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高(也可不垫),头低位约右肩部可略垫高(也可不垫),头低位约 15301530。定位:定位:定位:定位:从锁骨中内从锁骨中内1/31/3的交界处,锁骨下缘约的交界处,锁骨下缘约 11.5cm 11.5cm 进针。进针。针尖指向胸骨上窝,针体与胸壁皮肤的夹角针尖指向胸骨上窝,针体与胸壁皮肤的夹角 小于小于1010,紧靠胸锁内下缘徐徐推进。,紧靠胸锁内下缘徐徐推进。进针要领 在进针的过程中,边进边轻轻回抽,当有暗红在进针的过程中,边进边轻轻回抽,当有暗红色
6、血液时停止前进,并反复测试其通畅情况,色血液时停止前进,并反复测试其通畅情况,确定在静脉腔内时便可置导管。确定在静脉腔内时便可置导管。如果以此方向进针已达如果以此方向进针已达45cm45cm仍无回血时,不仍无回血时,不可再向前推进,以免损伤锁骨下动脉。此时应可再向前推进,以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽,往往在撤针过程中徐徐向后退针并边退边抽,往往在撤针过程中抽到回血,说明已穿透锁骨下静脉。抽到回血,说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血,可将针尖撤到皮下而在撤针过程中仍无回血,可将针尖撤到皮下而后改变方向,使针尖指向锁骨上切迹以同样方后改变方向,使针尖指向锁骨上切迹以同样
7、方法徐徐前进,往往可以成功。法徐徐前进,往往可以成功。注意!此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。组织的可能。锁骨下进路置管到位率较低,导管可进入同侧锁骨下进路置管到位率较低,导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。颈内静脉、对侧无名静脉。心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。颈内静脉解剖解剖 起源于颅底起源于颅底 全程均被胸锁乳突肌覆盖全程均被胸锁乳突肌覆盖 上部位于胸锁乳突肌前沿内侧上部位于胸锁乳突肌前沿内侧 中部位于
8、胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧后外侧下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉 再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房 颈内静脉颈内静脉颈内静脉穿刺特点 成人颈内静脉较粗大,易于被穿中 右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线 右侧胸膜顶较左侧为低 临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管,尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便 颈内静脉穿刺 颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同 一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系,可分别
9、在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。前路颈内静脉穿刺 病人仰卧头低位,右肩部垫起,头后仰使颈部病人仰卧头低位,右肩部垫起,头后仰使颈部充分伸展,面部略转向对侧。充分伸展,面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm3cm,于,于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动,并向内侧推开颈总动脉,平触及颈总动脉搏动,并向内侧推开颈总动脉,在颈总动脉外缘的在颈总动脉外缘的0.5cm0.5cm处进针,针干与皮肤处进针,针干与皮肤成成30-4030-40角,针尖指向同侧乳头或锁骨中内角,针尖指向同侧乳头或
10、锁骨中内1/31/3交界处前进。交界处前进。此路进针造成气胸的机会不多,但易误入颈总此路进针造成气胸的机会不多,但易误入颈总动脉。动脉。中路颈内静脉穿刺 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点,颈内静脉正好位于此三角的中三角区的顶点,颈内静脉正好位于此三角的中心位置,该点距锁骨上缘约心位置,该点距锁骨上缘约3-5cm3-5cm,进针时针,进针时针干与皮肤呈干与皮肤呈3030角,与中线平行直接指向足端角,与中线平行直接指向足端 如果试穿未成功,将针尖退到皮下,再向外偏如果试穿未成功,将针尖退到皮下,再向外偏斜斜1010左右,指向胸锁乳突肌锁骨
11、头以内的后左右,指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘,常能成功缘,常能成功 中路颈内静脉穿刺若遇肥胖、短颈或小儿,全麻后胸锁乳突肌标志若遇肥胖、短颈或小儿,全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚,定位会有一些困难。常不清楚,定位会有一些困难。利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压,以确认此切迹,在其上方穿刺时以左手拇指按压,以确认此切迹,在其上方约约1-1.5cm1-1.5cm处进针,针干与中线平行,针尖指向足处进针,针干与中线平行,针尖指向足端,一般进针端,一般进针2-3
12、cm2-3cm即可进入颈内静脉。即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下,略向外侧偏斜进针常可若未成功再将针退至皮下,略向外侧偏斜进针常可成功。成功。(3)后路颈内静脉穿刺 在胸锁乳突肌的后缘中下在胸锁乳突肌的后缘中下1/31/3的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘3-5cm3-5cm处作为进针点处作为进针点 在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧侧 穿刺时面部尽量转向对侧,针干一般保持水平,穿刺时面部尽量转向对侧,针干一般保持水平,在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进 针尖不宜过分向内侧深入,以免损伤颈总
13、动脉,针尖不宜过分向内侧深入,以免损伤颈总动脉,甚至穿入气管内甚至穿入气管内小结 以上三种进针点一般以中路为多以上三种进针点一般以中路为多直接触及颈总动脉,可以避开颈总动脉,故误直接触及颈总动脉,可以避开颈总动脉,故误伤动脉的机会较少伤动脉的机会较少颈内静脉较浅,穿中率较高颈内静脉较浅,穿中率较高 在正式穿刺前必须先用细针试穿在正式穿刺前必须先用细针试穿由于颈内静脉与颈总动脉相距很近,为避免误由于颈内静脉与颈总动脉相距很近,为避免误伤动脉,以确定穿刺的角度和深度伤动脉,以确定穿刺的角度和深度深静脉穿刺并发症及预防措施1气胸 无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时都有穿破胸膜和肺尖的可能 原因 锁骨
14、下进路时,针干与皮肤角度太大使针尖离锁骨下进路时,针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘,很易穿破胸膜和肺开锁骨下缘,很易穿破胸膜和肺 颈内静脉穿刺时,为避开颈总动脉而针尖指向颈内静脉穿刺时,为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外,过于偏外,往往会穿破胸膜顶和肺尖会穿破胸膜顶和肺尖1气胸其他原因 COPD 肺过度膨胀(肺气肿)呼吸窘迫穿刺造成的气胸往往不能很好耐受1气胸处理 如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理,可自行吸收 如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气,气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸,这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜,并处理肺部破口2血胸 锁骨下进路穿刺时,进针过深,易
15、误伤锁骨下动脉,这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血,若同时穿破胸膜势必会引起血胸。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉,只要及时退针局部压迫3-5分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉 3液胸无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时,在送管时将穿透静脉而送入胸腔内,此时液体都输入胸腔内。表现表现从此路给药(麻醉药,肌松药等)均无效。从此路给药(麻醉药,肌松药等)均无效。测量中心静脉压时出现负压(体外循环前不测量中心静脉压时出现负压(体外循环前不应出现负压)。应出现负压)。此路输液通畅但抽不出回血。此路输液通畅但抽不出回血。3液胸处理 若出现上述现象应确诊导管在胸腔内,不应再使用此通路,应另行穿刺置管。
16、原导管不宜当时拔出,应开胸后在外科医生监视下拔除原导管,必要时从胸腔内缝合止血。4空气栓塞穿刺前未使病人头低位,如病人处于低血容量穿刺前未使病人头低位,如病人处于低血容量状态,当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相状态,当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通,由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。通,由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。后天性心脏病(无心内分流)的病人进入少量空气不致引起严重后果 有心内分流的先天性心脏病病人(尤其是右向左分流的紫绀病人)可能引起严重后果 穿刺时应注意避免5心肌穿孔由于导管太硬且送管太深直至右房,由于心脏由于导管太硬且送管太深直至右房,由于心脏的收缩而穿破心房壁(也有穿破右室壁
17、的报道)的收缩而穿破心房壁(也有穿破右室壁的报道),在心脏直视手术切开心包即能发现,给予适,在心脏直视手术切开心包即能发现,给予适当处理即可。当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞,如不能及时发现作出正确诊断,后心包填塞,如不能及时发现作出正确诊断,后果十分严重,死亡率很高。果十分严重,死亡率很高。预防方法预防方法 不用劣质导管 送管不宜过深,一般送入8-10cm 6感染 原因:原因:导管消毒不彻底导管消毒不彻底穿刺过程中无菌操作不严格穿刺过程中无菌操作不严格术后护理不当术后护理不当导管留置过久导管留置过久 在病情允许的情况下留置时
18、间越短越好在病情允许的情况下留置时间越短越好 若病情需要最长若病情需要最长7-107-10天应该拔除或重新穿刺置管天应该拔除或重新穿刺置管30年年 PAC 功能发展功能发展起搏起搏温度稀释法测量温度稀释法测量COSvO2CCO右心室射血分数右心室射血分数SwanGanz漂浮导管Swan-Ganz导管端口位置及功能位置位置颜色颜色功能功能远端远端远端远端黄色黄色黄色黄色监测肺动脉压监测肺动脉压监测肺动脉压监测肺动脉压近端近端近端近端蓝色蓝色蓝色蓝色监测右房压监测右房压监测右房压监测右房压气囊阀门气囊阀门气囊阀门气囊阀门红色红色红色红色用注射器对气囊充气,用注射器对气囊充气,用注射器对气囊充气,用
19、注射器对气囊充气,以获得和保持楔压以获得和保持楔压以获得和保持楔压以获得和保持楔压电热调节器电热调节器电热调节器电热调节器连接口连接口连接口连接口白色白色白色白色/红色红色红色红色距远端距远端距远端距远端4cm4cm4cm4cm,监测,监测,监测,监测血温血温血温血温Swan-Ganz导管的附件位置位置颜色颜色功能功能静脉输注端口静脉输注端口静脉输注端口静脉输注端口(VIPVIP)白色白色白色白色连接右房腔,便于输液连接右房腔,便于输液连接右房腔,便于输液连接右房腔,便于输液静脉输注端口静脉输注端口静脉输注端口静脉输注端口(VIP+VIP+)紫色紫色紫色紫色连接右室腔,便于输液连接右室腔,便于
20、输液连接右室腔,便于输液连接右室腔,便于输液右室起搏腔右室起搏腔右室起搏腔右室起搏腔(起搏端口)(起搏端口)(起搏端口)(起搏端口)橙色橙色橙色橙色右室起搏或输液右室起搏或输液右室起搏或输液右室起搏或输液右房起搏腔右房起搏腔右房起搏腔右房起搏腔(房室起搏端口)(房室起搏端口)(房室起搏端口)(房室起搏端口)黄色黄色黄色黄色右房起搏或输液右房起搏或输液右房起搏或输液右房起搏或输液RVEF测定导管的热敏电阻响应时间,300ms50ms心内电极ECGR波通过两点血温之间心搏次数、通过两点血温之间心搏次数、两搏之间血温变两搏之间血温变化化电脑计算电脑计算RVEFRVEF RVEDV SV/EFVigi
21、lance 专用导管肺动脉末梢端肺动脉末梢端 换能的末梢腔换能的末梢腔-有独特的肺动脉波形有独特的肺动脉波形热敏电阻热敏电阻离末梢离末梢4cm4cm位于肺动脉的主体内位于肺动脉的主体内热敏导丝热敏导丝离末梢离末梢14-25cm14-25cm位于右房与右室之间位于右房与右室之间在漂入的时候避免接触心内膜表面在漂入的时候避免接触心内膜表面不应放入肺动脉内不应放入肺动脉内近端注射端近端注射端离末梢离末梢26cm26cm位于右房内位于右房内换能的进端注射腔换能的进端注射腔 -有独特的右房波有独特的右房波球囊的膨胀的量球囊的膨胀的量合适的膨胀的量应为合适的膨胀的量应为1.25-1.5cc1.25-1.5
22、cc压力监测容量监测 革命性转变 概念转变 新参数 新单位SwanGanz导管的临床适应证 心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术 肺栓塞、呼吸功能衰竭 严重创伤,灼伤,各种类型休克 嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人 左右心比较右心右心接受去氧血液接受去氧血液低压系统低压系统容量泵容量泵右心室薄,月牙形右心室薄,月牙形冠脉双相灌流冠脉双相灌流左心左心接受富氧血液接受富氧血液高压系统高压系统压力泵压力泵左心室厚,锥形左心室厚,锥形冠脉在舒张期灌流冠脉在舒张期灌流SwanGanz导管经颈内静脉置入 颈内静脉穿刺成功后,放入引导钢丝后拨出穿刺针 穿刺口用刀片稍扩张,以钢丝引导方向,利用扩张器将外套管置入颈内静
23、脉中 退出引导钢丝及扩张器,再经外套管置入心导管,使导管以小距离快速进入心腔,以压力波形来间接判断其位置所在SwanGanz导管的置入 经上或下腔静脉首先进入右心房,在监护仪上出现右心房内压力波形 再经血流导向经三尖瓣进入右心室 将导管气囊充气,使其上漂,经肺动脉瓣至肺动脉 最后进入肺动脉远端分支嵌入 放瘪气囊后,导管迅速退回肺动脉锁骨下静脉穿刺SwanGanz导管置入仰卧头后低位仰卧头后低位锁骨上路静脉穿刺锁骨上路静脉穿刺锁骨下路静脉穿刺锁骨下路静脉穿刺并发症较多并发症较多正常的置入压力及波形右房右房/中心静脉压中心静脉压(RA/CVPRA/CVP)-17mmHg-17mmHg平均平均4mm
24、Hg4mmHga=a=心房收缩心房收缩c=c=三尖瓣关闭,向后三尖瓣关闭,向后 凸出凸出V=V=心房充盈,心室收缩心房充盈,心室收缩a波在波在P-R之间之间v波对应波对应T波波正常的置入压力及波形右室收缩压(收缩压(RVSPRVSP)525mmHg525mmHgvv舒张压(舒张压(RVDPRVDP)08mmHg08mmHg 圆锥形圆锥形圆锥形圆锥形 压力在压力在R波后数毫秒上升波后数毫秒上升 T波出现后压力达最低点波出现后压力达最低点 早期的舒张压较舒张终末压低早期的舒张压较舒张终末压低正常的置入压力及波形肺动脉收缩压(收缩压(PASPPASP)525mmHg525mmHgvv舒张压(舒张压(
25、PADPPADP)08mmHg08mmHg 平均压(平均压(MPAMPA)1020mmHg1020mmHg 三角形三角形三角形三角形 重搏切迹重搏切迹重搏切迹重搏切迹 降支相当于肺动脉瓣的关闭降支相当于肺动脉瓣的关闭降支相当于肺动脉瓣的关闭降支相当于肺动脉瓣的关闭 早期的舒张压较舒张终末压低早期的舒张压较舒张终末压低早期的舒张压较舒张终末压低早期的舒张压较舒张终末压低正常的置入压力及波形肺动脉楔压(PAWP)平均平均612mmHg612mmHga=a=心房收缩心房收缩v=v=心房充盈,心室收缩心房充盈,心室收缩 外形与右心房压相近外形与右心房压相近外形与右心房压相近外形与右心房压相近 压力平均
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