★人工气道的建立与管理.ppt

人工气道的建立与管理急急诊医学科医学科刘刘华 n气道的组成与生理功能n人工气道的管理方法n非计划拔管的预防与处理 气道的组成及主要生理意义n n口鼻口鼻pp温湿、滤过清洁、共鸣、温湿、滤过清洁、共鸣、反射、嗅觉反射、嗅觉n n咽喉咽喉pp吞咽、呼吸和发音，调节吞咽、呼吸和发音，调节中耳气压功能中耳气压功能 pp正常呼吸必经之路、发音正常呼吸必经之路、发音器官、温润作用器官、温润作用 气气道道的的组组成成及及主主要要生生理理意意义义n n气管、支气管气管、支气管气管、支气管气管、支气管pp呼吸时气管可以扩大或呼吸时气管可以扩大或缩小缩小pp气管在其下端分叉处比气管在其下端分叉处比较固定，其余部分较易较固定，其余部分较易活动，可随头部伸仰、活动，可随头部伸仰、颈部转动、吞咽、呼吸颈部转动、吞咽、呼吸等动作而变换位置。等动作而变换位置。气道管理的适应症n n气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道阻塞n n窒息窒息窒息窒息n n急性创伤昏迷急性创伤昏迷急性创伤昏迷急性创伤昏迷n n严重颈部创伤严重颈部创伤严重颈部创伤严重颈部创伤n n心肺功能不稳定心肺功能不稳定心肺功能不稳定心肺功能不稳定n n严重气管痉挛严重气管痉挛严重气管痉挛严重气管痉挛 n n严重过敏性反应严重过敏性反应严重过敏性反应严重过敏性反应n n肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿n n镇静、麻醉药物的作用镇静、麻醉药物的作用镇静、麻醉药物的作用镇静、麻醉药物的作用n n气道异物气道异物气道异物气道异物n n误吸、存在误吸危险误吸、存在误吸危险误吸、存在误吸危险误吸、存在误吸危险n n非计划性拔管非计划性拔管非计划性拔管非计划性拔管需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护 n气气道道管管理理技技术术应应用用的的有有效效性性，直直接接影影响响呼呼吸吸支持治疗的效果支持治疗的效果n护士和医生均应熟练掌握气道管理技术护士和医生均应熟练掌握气道管理技术重要性重要性 气 道 管 理 方 法n n气道评估气道评估气道评估气道评估n n气道管理工具的种类及其应用气道管理工具的种类及其应用气道管理工具的种类及其应用气道管理工具的种类及其应用n n基本气道管理工具基本气道管理工具n n高级气道管理工具高级气道管理工具n n气道管理技术气道管理技术气道管理技术气道管理技术n n人工气道管理人工气道管理n n气道吸引技术气道吸引技术n n气道管理的并发症及其预防气道管理的并发症及其预防气道管理的并发症及其预防气道管理的并发症及其预防 气道评估n n诊断诊断n n呼吸状况呼吸状况n n气道保护能力气道保护能力n n气道阻塞程度气道阻塞程度n n皮肤粘膜损伤皮肤粘膜损伤n n所需干预措施所需干预措施 基本气道工具基本气道工具体位，开放气道体位，开放气道(Head&jaw positioning)(Head&jaw positioning)口咽通气道口咽通气道(Oropharyngeal Airway)(Oropharyngeal Airway)鼻咽通气道鼻咽通气道(Nasopharyngeal Airway)(Nasopharyngeal Airway)喉周通气道喉周通气道（Cobra Perilaryngeal AirwayCobra Perilaryngeal Airway，Cobra PLACobra PLA）喉罩导气管喉罩导气管 (LMA)(LMA)气道管理工具气道管理工具高级气道工具高级气道工具高级气道工具高级气道工具联合气管插管联合气管插管联合气管插管联合气管插管(combitube)(combitube)(combitube)(combitube)气管内导管气管内导管气管内导管气管内导管Endotracheal tubeEndotracheal tubeEndotracheal tubeEndotracheal tube气管切开套管气管切开套管气管切开套管气管切开套管Tracheostomy tubeTracheostomy tubeTracheostomy tubeTracheostomy tube环甲膜穿刺针环甲膜穿刺针环甲膜穿刺针环甲膜穿刺针criothyroidotomycriothyroidotomycriothyroidotomycriothyroidotomy 基基本本气气道道工工具具-体体位位，手手法法开开放放气气道道Head Tilt-Chin LiftHead Tilt-Chin Lift仰头抬颏仰头抬颏Jaw ThrustJaw Thrust双手举颌双手举颌 基基本本气气道道工工具具-口口咽咽通通气气道道n防止舌后坠阻塞呼吸道防止舌后坠阻塞呼吸道n预防病人咬伤舌头预防病人咬伤舌头使用方法使用方法 多功能口咽通气道多功能口咽通气道 保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞基基本本气气道道工工具具鼻鼻咽咽通通气气道道 n不能完全保证气道通畅不能完全保证气道通畅n可能使气道阻塞加重可能使气道阻塞加重n患者清醒时难以耐受患者清醒时难以耐受n不能防止误吸不能防止误吸n不能保证正压通气不能保证正压通气 n鼻出血鼻出血n粘膜损伤引起溃疡、感染粘膜损伤引起溃疡、感染口、鼻咽气道工具缺点口、鼻咽气道工具缺点 高高级级气气道道工工具具-气气管管内内导导管管 高级气道工具-气管内导管气管内导管n保持气道通畅保持气道通畅n维持有效通气、氧合维持有效通气、氧合n进行适当的机械通气进行适当的机械通气n气道保护气道保护 气管内导管应用气管插管气管插管n n何时行气管插管何时行气管插管n n气管插管的方法气管插管的方法n n气管插管位置的确定气管插管位置的确定n n气管插管的固定气管插管的固定n n气管插管的管理气管插管的管理 气管插管的适应症n n无自主呼吸无自主呼吸无自主呼吸无自主呼吸 n n完全或不完全上气道梗阻完全或不完全上气道梗阻完全或不完全上气道梗阻完全或不完全上气道梗阻 n n非计划性拔管后病人自主呼吸不能维非计划性拔管后病人自主呼吸不能维非计划性拔管后病人自主呼吸不能维非计划性拔管后病人自主呼吸不能维持正常氧合持正常氧合持正常氧合持正常氧合n n 难以控制的上气道出血难以控制的上气道出血难以控制的上气道出血难以控制的上气道出血n n昏迷，有增加颅内压的危险昏迷，有增加颅内压的危险昏迷，有增加颅内压的危险昏迷，有增加颅内压的危险n n严重肺部感染严重肺部感染严重肺部感染严重肺部感染n n急性咽喉水肿急性咽喉水肿急性咽喉水肿急性咽喉水肿 n n严重扁桃体肥大严重扁桃体肥大严重扁桃体肥大严重扁桃体肥大n n缺乏气道保护性反射缺乏气道保护性反射缺乏气道保护性反射缺乏气道保护性反射n n大咯血大咯血大咯血大咯血 n n病人病人病人病人n n体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰仰n n适当镇静适当镇静n n预充氧预充氧n n知情同意知情同意n n医务人员准备医务人员准备医务人员准备医务人员准备n n用物准备用物准备用物准备用物准备n n喉镜、合适型号气管内导管喉镜、合适型号气管内导管n n压垫、导引内芯压垫、导引内芯n n10ml10ml注射器、润滑剂注射器、润滑剂n n负压吸引装置、简易呼气器负压吸引装置、简易呼气器气气 管管 插插 管管 方方 法法-准准 备备 病病人人配合配合2配合配合1配合配合3n配合配合1 1-协助建立人工气道协助建立人工气道n配合配合2-其他工作其他工作n配合配合3-治疗护士治疗护士气气管管插插管管方方法法-人人员员位位置置 气管插管方法n n检查准备情况检查准备情况检查准备情况检查准备情况n n清除口鼻腔分泌物清除口鼻腔分泌物清除口鼻腔分泌物清除口鼻腔分泌物n n喉镜直视下放置气管内导管喉镜直视下放置气管内导管喉镜直视下放置气管内导管喉镜直视下放置气管内导管n n环状软骨压迫法环状软骨压迫法n n确定导管位置确定导管位置确定导管位置确定导管位置n n妥善固定妥善固定妥善固定妥善固定n n再次确定气管插管合适位置再次确定气管插管合适位置再次确定气管插管合适位置再次确定气管插管合适位置气气 管管 插插 管管 方方 法法-程程 序序 环状软骨压迫法 n n使气管后坠向后压住使气管后坠向后压住食道开口食道开口n n减轻胃胀气，胃内容减轻胃胀气，胃内容物返流的危险物返流的危险n n更好暴露声门更好暴露声门 气管插管位置确定气管插管位置确定n插管后插管后勿直接连接呼吸机勿直接连接呼吸机n首先连接简易呼吸器行人工通气首先连接简易呼吸器行人工通气n第一次送气量不超过第一次送气量不超过500ml500ml，持续，持续2 2秒，将听诊器置于剑突秒，将听诊器置于剑突下，听气过水声下，听气过水声n若未闻气过水声，可见胸廓扩张，则继续简易若未闻气过水声，可见胸廓扩张，则继续简易n 人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音区确认有无呼吸音n如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门门nETCOETCO2 2、纤维气管镜、纤维气管镜、X X拍片拍片 n n导管尖端距隆突导管尖端距隆突2-4CM2-4CM气管插管合适位置气管插管合适位置 气管插管优点n n时限一般不超过时限一般不超过时限一般不超过时限一般不超过3 3周周周周n n可进行无菌气道吸引可进行无菌气道吸引可进行无菌气道吸引可进行无菌气道吸引n n首选经口气管插管首选经口气管插管首选经口气管插管首选经口气管插管气管插管缺点气管插管缺点n病病人人需需要要镇镇静静或或肢肢体体约束约束n病人不可以言语交流病人不可以言语交流 高高级级气气道道工工具具-气气管管切切开开套套管管 气管切开套管使用气管切开套管使用气管切开气管切开n n气管切开方法气管切开方法n n常规外科气管切开术常规外科气管切开术n n经皮扩张气管切开术经皮扩张气管切开术（纤维支气管镜引导）（纤维支气管镜引导）n n适应症适应症n n预期或需较长时间机械通气预期或需较长时间机械通气n n咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管n n病情危重，预防性气管切开病情危重，预防性气管切开n n下呼吸道分泌物较多，清除无效下呼吸道分泌物较多，清除无效 气管切开优点n n提高病人舒适提高病人舒适提高病人舒适提高病人舒适n n预防喉损伤预防喉损伤预防喉损伤预防喉损伤n n有效的护理（气道内吸引、有效的护理（气道内吸引、有效的护理（气道内吸引、有效的护理（气道内吸引、口腔护理）口腔护理）口腔护理）口腔护理）n n提高病人的交流沟通能力提高病人的交流沟通能力提高病人的交流沟通能力提高病人的交流沟通能力n n提供更安全的人工气道提供更安全的人工气道提供更安全的人工气道提供更安全的人工气道n n减少气道阻力减少气道阻力减少气道阻力减少气道阻力n n长期机械通气长期机械通气长期机械通气长期机械通气气管切开并发症气管切开并发症n出血出血n气胸气胸n皮下气肿皮下气肿n空气栓塞空气栓塞n切口感染切口感染n气道梗阻气道梗阻n气管食管瘘气管食管瘘n气管软化气管软化 气道管理技术气道管理技术n n气道吸引技术气道吸引技术n n非人工气道吸引n n人工气道吸引n n人工气道管理人工气道管理n n气管插管管理n n气管切开管理n n人工气道气道温湿化 气道吸引技术非人工气道非人工气道 n n目的目的目的目的n n吸出口鼻腔和吸出口鼻腔和/或上气道内分泌物或其它异物或上气道内分泌物或其它异物n n禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：n n急性头面部或口鼻腔严重损伤急性头面部或口鼻腔严重损伤n n鼻腔梗阻鼻腔梗阻n n会厌炎或义膜性喉炎会厌炎或义膜性喉炎n n喉痉挛喉痉挛n n严重气道痉挛严重气道痉挛n n难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭 气道吸引技术气道吸引技术用物准备用物准备 n n负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。n n简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、生理盐水、吸引连接管。生理盐水、吸引连接管。生理盐水、吸引连接管。生理盐水、吸引连接管。n n吸痰管吸痰管吸痰管吸痰管规格型号外径有效长度 吸痰管6F6F1.671.67500mm500mm8F8F2.702.70500mm500mm10F10F3.303.30500mm500mm12F12F4.004.00500mm500mm14F14F4.604.60500mm500mm16F16F5.305.30500mm500mm18F18F6.006.00500mm500mm 程程程程 序序序序n n半卧位或根据病情取相应体位半卧位或根据病情取相应体位n n提高患者吸氧浓度，使其提高患者吸氧浓度，使其SpO2SpO2升至升至95%95%以上以上n n洗手、戴手套，打开负压洗手、戴手套，打开负压-100-150mmHg-100-150mmHg（0.02-0.25MPa0.02-0.25MPa）n n连接吸痰管，先吸引连接吸痰管，先吸引5-10ml5-10ml生理盐水检查管道是否通畅生理盐水检查管道是否通畅n n经口放置吸痰管困难时可先放置口咽通气道经口放置吸痰管困难时可先放置口咽通气道n n“旋转提吸旋转提吸”，吸引时间小于，吸引时间小于1515秒秒/次次n n吸引过程中保持高浓度给氧，观察病人吸引过程中保持高浓度给氧，观察病人SpOSpO2 2、呼吸节律、心率（律）变化，、呼吸节律、心率（律）变化，分泌物的颜色、粘稠度、量分泌物的颜色、粘稠度、量n n吸引毕，再次给高浓度供氧，使吸引毕，再次给高浓度供氧，使SpOSpO2 2恢复至安全水平恢复至安全水平n n评估是否需要再次吸引，如需吸引按上述步骤操作评估是否需要再次吸引，如需吸引按上述步骤操作n n整理床单元，洗手。整理床单元，洗手。n n记录痰液性质、量、吸引过程中病情变化记录痰液性质、量、吸引过程中病情变化气道吸引技术气道吸引技术非人工气道非人工气道 目目 的的n n吸出气道内分泌物或其吸出气道内分泌物或其吸出气道内分泌物或其吸出气道内分泌物或其它异物它异物它异物它异物n n获取气道分泌物标本获取气道分泌物标本获取气道分泌物标本获取气道分泌物标本n n按需刺激患者咳嗽按需刺激患者咳嗽按需刺激患者咳嗽按需刺激患者咳嗽n n避免相关并发症的发生避免相关并发症的发生避免相关并发症的发生避免相关并发症的发生禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症n n难以耐受吸引刺激的严难以耐受吸引刺激的严难以耐受吸引刺激的严难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭重心、肺功能衰竭重心、肺功能衰竭重心、肺功能衰竭 按需吸痰按需吸痰按需吸痰按需吸痰n n已建立有创人工气道已建立有创人工气道已建立有创人工气道已建立有创人工气道n n临床证据提示需要进行清临床证据提示需要进行清临床证据提示需要进行清临床证据提示需要进行清除气道内分泌物除气道内分泌物除气道内分泌物除气道内分泌物n n可听到大气道痰鸣音可听到大气道痰鸣音n n人工气道内有可见的分泌物人工气道内有可见的分泌物n n怀疑气道内有分泌物怀疑气道内有分泌物n n需要留取气道分泌物标本需要留取气道分泌物标本需要留取气道分泌物标本需要留取气道分泌物标本气道吸引技术气道吸引技术人工气道人工气道 n n程序同程序同程序同程序同“非人工气道吸引非人工气道吸引非人工气道吸引非人工气道吸引”n n密闭式吸痰管需以密闭式吸痰管需以10-20ml10-20ml生理盐水冲管生理盐水冲管n n如机械通气时确认各呼吸机参数与原设置参数一致，如机械通气时确认各呼吸机参数与原设置参数一致，注意窒息通气（注意窒息通气（Apnea VentilationApnea Ventilation）是否被激活）是否被激活n n密闭式吸痰管应用指征：密闭式吸痰管应用指征：密闭式吸痰管应用指征：密闭式吸痰管应用指征：n n活动性肺结核的患者活动性肺结核的患者n n可疑高致病性呼吸传染病（如可疑高致病性呼吸传染病（如SARSSARS、人禽流感）、人禽流感）n n分泌物较多，吸引频率较高者（分泌物较多，吸引频率较高者（1-21-2次次/小时）小时）n n断开呼吸机管路可引起严重低氧血症的患者断开呼吸机管路可引起严重低氧血症的患者n n应用呼吸机吸入一氧化氮的患者应用呼吸机吸入一氧化氮的患者气道吸引技术气道吸引技术人工气道人工气道 n n生命体征生命体征n n 痰液量、性质（动态观察）痰液量、性质（动态观察）n n患者氧合的耐受程度患者氧合的耐受程度n n患者的主观感受患者的主观感受气道吸引技术气道吸引技术吸引过程中监护吸引过程中监护 n n度（稀痰）度（稀痰）度（稀痰）度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留无痰液滞留无痰液滞留无痰液滞留n n度（中度粘痰）度（中度粘痰）度（中度粘痰）度（中度粘痰）痰的外观较痰的外观较痰的外观较痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净头内壁滞留，但易被水冲洗干净头内壁滞留，但易被水冲洗干净头内壁滞留，但易被水冲洗干净n n度（重度粘痰）度（重度粘痰）度（重度粘痰）度（重度粘痰）-痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净水冲净水冲净水冲净气道吸引技术气道吸引技术分泌物粘稠度观察分泌物粘稠度观察 n n低氧血症低氧血症n n肺不张肺不张n n气道粘膜损伤气道粘膜损伤n n感染感染n心律失常心律失常n颅内压增高颅内压增高n支气管痉挛支气管痉挛n人工气道堵塞人工气道堵塞气道吸引并发症气道吸引并发症 n n空气净化的病室空气净化的病室n n普通病房时应安置在单人房间普通病房时应安置在单人房间n n并每日用消毒液擦拭地面并每日用消毒液擦拭地面2 2次次n n定时开窗通风与外界交换空气定时开窗通风与外界交换空气n n限制探视与陪住，减少病室内流动人员限制探视与陪住，减少病室内流动人员n n进入病室应戴好口罩、帽子进入病室应戴好口罩、帽子n n谢绝上呼吸道感染的人员进入谢绝上呼吸道感染的人员进入n n注意保持病室温度在注意保持病室温度在25250 0C C，湿度在，湿度在555565%65%人工气道管理人工气道管理环境管理环境管理 人工气道管理人工气道管理气管插管固定气管插管固定Any questions?n妥善固定妥善固定 保持气管内导管的合适位置保持气管内导管的合适位置过紧：过紧：鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或压迫性溃疡压迫性溃疡过松：脱管过松：脱管n常用的固定方法常用的固定方法胶布固定法、绳带固定法胶布固定法、绳带固定法弹力固定带固定弹力固定带固定支架固定法支架固定法人工气道管理人工气道管理气管插管气管插管 弹力固定带固定弹力固定带固定4321 支架固定法支架固定法1432 人工气道管理人工气道管理气管插管气管插管 n动态监测外露长度动态监测外露长度确定合适插管深度后的外露确定合适插管深度后的外露统一测量点统一测量点n呼吸机管路位置合适呼吸机管路位置合适n非计划性拔管非计划性拔管合适气管插管深度合适气管插管深度 人工气道气囊管理 n n国内某医院的调查显示大约国内某医院的调查显示大约国内某医院的调查显示大约国内某医院的调查显示大约47%47%47%47%的护士并不知道气囊确的护士并不知道气囊确的护士并不知道气囊确的护士并不知道气囊确切的充气量切的充气量切的充气量切的充气量n n国外国外国外国外11 1111 11个个个个ICU 112ICU 112ICU 112ICU 112名护士的调查中，其中名护士的调查中，其中名护士的调查中，其中名护士的调查中，其中38%38%38%38%被调查人员被调查人员被调查人员被调查人员认为气囊能够安全的固定导管，没有一个认为气囊能够安全的固定导管，没有一个认为气囊能够安全的固定导管，没有一个认为气囊能够安全的固定导管，没有一个ICUICUICUICU把精确的调把精确的调把精确的调把精确的调整气囊内压作为操作规程来执行，却有一半的护士认为他整气囊内压作为操作规程来执行，却有一半的护士认为他整气囊内压作为操作规程来执行，却有一半的护士认为他整气囊内压作为操作规程来执行，却有一半的护士认为他们接受的气囊管理的培训是足够的们接受的气囊管理的培训是足够的们接受的气囊管理的培训是足够的们接受的气囊管理的培训是足够的n n国际性的研究表明在国际性的研究表明在国际性的研究表明在国际性的研究表明在ICU ICU ICU ICU 内有内有内有内有55%-62%55%-62%55%-62%55%-62%的气囊高充气状的气囊高充气状的气囊高充气状的气囊高充气状态存在态存在态存在态存在 人工气道管理人工气道管理气管插管气囊管理气管插管气囊管理王巧云王巧云 张秀梅张秀梅 贾艳红贾艳红 护士对气管插管气囊管理相关知识掌握程度的调查与分析护理管理杂志护士对气管插管气囊管理相关知识掌握程度的调查与分析护理管理杂志Jul,2005Jul,2005Vol.5.Vol.5.Mol DAMol DA,De Villiers Gdu TDe Villiers Gdu T,et Use and care of an endotracheal/tracheostomy tube cuff-are intensive care unit staff,et Use and care of an endotracheal/tracheostomy tube cuff-are intensive care unit staff adequately informed?S Afr J Surg.2004 Feb;42(1):14-6.adequately informed?S Afr J Surg.2004 Feb;42(1):14-6.Morris LGMorris LG,Zoumalan RAZoumalan RA,Roccaforte JDRoccaforte JD,Amin MRAmin MR.Monitoring tracheal tube cuff pressures in the intensive care unit:a.Monitoring tracheal tube cuff pressures in the intensive care unit:a comparison of digital palpation and manometry.Ann Otol Rhinol Laryngol.2007 Sep;116(9):639-parison of digital palpation and manometry.Ann Otol Rhinol Laryngol.2007 Sep;116(9):639-42.n气囊种类气囊种类低容量高压力气囊低容量高压力气囊高容量低压力气囊高容量低压力气囊等压气囊等压气囊人工气道管理人工气道管理气管插管气囊管理气管插管气囊管理参考文献：参考文献：PapiyaSengupta，DanielISessler，ect.Endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals,andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure.BMCAnesthesiology2004,4:8n n气囊管理技术气囊管理技术n n气囊压力维持n n气囊充气n n气囊上滞留物清除 人工气道管理人工气道管理气管插管气囊管理气管插管气囊管理n n气囊压力要求气囊压力要求气囊压力要求气囊压力要求n n气管的毛细血管压力在气管的毛细血管压力在202030mmHg30mmHgn n达达22mmHg22mmHg时对气管血流具有损伤作用时对气管血流具有损伤作用n n在在37mmHg37mmHg时可完全阻断血流时可完全阻断血流n n气囊的压力不可超过气囊的压力不可超过气囊的压力不可超过气囊的压力不可超过2020202030mmHg30mmHg30mmHg30mmHgn n气囊压力测量气囊压力测量气囊压力测量气囊压力测量n n指触法、压力表测量法指触法、压力表测量法n n推荐用压力表测量气囊压力推荐用压力表测量气囊压力推荐用压力表测量气囊压力推荐用压力表测量气囊压力参考文献：参考文献：Papiya Sengupta，Daniel I Sessler，ect.Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals,and the volume required to produce an appropriate cuff pressure.BMC Anesthesiology 2004,4:8Estimation of tracheostomy tube cuff pressure by pilot balloon palpation.J Laryngol Otol.2007 Sep;121(9):869-71.Epub 2007 Jan 9 n n不同充气方法不同充气方法n n推荐应用推荐应用专用气囊测压充气装置专用气囊测压充气装置n n操作简便操作简便,一般不需听诊一般不需听诊,测压精确测压精确人工气道管理人工气道管理气管插管气囊管理气管插管气囊管理 最小闭合容量技术（最小闭合容量技术（MOVMOV）n n定义定义定义定义n n气囊充气后，在吸气时无气体漏出气囊充气后，在吸气时无气体漏出n n步骤步骤步骤步骤n n 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止为止n n 每次抽出每次抽出0.5ml0.5ml气体，至可闻及少量漏气声气体，至可闻及少量漏气声n n 每次以每次以0.5ml0.5ml注气，直到吸气时听不到漏气声为止注气，直到吸气时听不到漏气声为止n n优点优点优点优点n n不易发生误吸、不影响潮气量、有助于导管的固定不易发生误吸、不影响潮气量、有助于导管的固定n n缺点缺点缺点缺点n n比比MLTMLT易发生气道损伤易发生气道损伤人工气道管理人工气道管理气管插管气囊管理气管插管气囊管理 最小漏气技术（最小漏气技术（MLT)MLT)n n定义定义定义定义n n气囊充气后气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出在吸气时有少量气体漏出n n步骤步骤步骤步骤n n听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止n n然后抽出气体，每次然后抽出气体，每次0.1ml0.1ml，直到吸气时听到少量漏气为止，直到吸气时听到少量漏气为止n n优点优点优点优点n n减少潜在的气道损伤减少潜在的气道损伤(与与MOVMOV相比相比)n n缺点缺点缺点缺点n n易发生误吸、对潮气量有影响易发生误吸、对潮气量有影响n n导管移位、气囊上气管粘膜干燥导管移位、气囊上气管粘膜干燥人工气道管理人工气道管理气管插管气囊管理气管插管气囊管理 气囊放气n n不推荐常规放气不推荐常规放气n n定时检测气囊压力定时检测气囊压力n n每每4-64-6小时小时n n保持适当的压力水平保持适当的压力水平人工气道管理人工气道管理气管插管气囊管理气管插管气囊管理 放气囊指征n n评价气囊的漏气情况评价气囊的漏气情况评价气囊的漏气情况评价气囊的漏气情况n n廓清上气道的分泌物廓清上气道的分泌物廓清上气道的分泌物廓清上气道的分泌物n n评价气管扩张情况评价气管扩张情况评价气管扩张情况评价气管扩张情况n n允许病人发声允许病人发声允许病人发声允许病人发声n n特殊疾病特殊疾病特殊疾病特殊疾病 充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、中风、感染等免疫抑制剂、创伤、中风、感染等免疫抑制剂、创伤、中风、感染等免疫抑制剂、创伤、中风、感染等人工气道管理人工气道管理气管插管气囊管理气管插管气囊管理 n n简易方法简易方法n n气流冲击法气流冲击法n n声门下滞留物的吸引声门下滞留物的吸引n n纤维气管镜吸引纤维气管镜吸引人工气道管理人工气道管理气囊上滞留物清除气囊上滞留物清除 n n不同气囊上滞留物清除方法效果不同气囊上滞留物清除方法效果 n n国内外研究：国内外研究：SSDSSD，在病人机械通气时间、住，在病人机械通气时间、住ICUICU时间、住院时间和死亡率发现没有显著性时间、住院时间和死亡率发现没有显著性差异差异,仅一项仅一项MetaMeta分析发明能降低机械通气时分析发明能降低机械通气时间间2d2d和住和住ICUICU时间时间3d 3d n n可预防可预防VAPVAP人工气道管理人工气道管理气囊上滞留物清除气囊上滞留物清除 n n使患者取头低脚高位或平卧位使患者取头低脚高位或平卧位使患者取头低脚高位或平卧位使患者取头低脚高位或平卧位n n充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物n n简易呼吸器与气管插管相接，使肺充分换气简易呼吸器与气管插管相接，使肺充分换气简易呼吸器与气管插管相接，使肺充分换气简易呼吸器与气管插管相接，使肺充分换气n n吸气末呼气初，用力挤压呼吸器吸气末呼气初，用力挤压呼吸器吸气末呼气初，用力挤压呼吸器吸气末呼气初，用力挤压呼吸器n n同时助手放气囊后在吸气初充气囊同时助手放气囊后在吸气初充气囊同时助手放气囊后在吸气初充气囊同时助手放气囊后在吸气初充气囊n n再一次吸引口鼻腔内分泌物再一次吸引口鼻腔内分泌物再一次吸引口鼻腔内分泌物再一次吸引口鼻腔内分泌物n n反复操作至气囊上的滞留物清除干净反复操作至气囊上的滞留物清除干净反复操作至气囊上的滞留物清除干净反复操作至气囊上的滞留物清除干净人工气道管理人工气道管理气囊上滞留物清除气囊上滞留物清除 n正确的口腔护理可以避免或延迟正确的口腔护理可以避免或延迟VAPVAP的发生的发生n每每1212小时口腔护理一次（推荐）小时口腔护理一次（推荐）n口腔冲洗口腔冲洗n口腔擦拭口腔擦拭参考文献：参考文献：AbidiaRF.OralCareintheIntensiveCareUnit:AReview.JContempDentPract2007January;(8)1:076-082.人工气道管理人工气道管理口腔护理口腔护理 n伤口的护理伤口的护理n套管固定套管固定n内套管清洗内套管清洗n防止并发症防止并发症n未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通气，气未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通气，气囊可暂不充气囊可暂不充气n对长期带管的患者对长期带管的患者,出院需做好宣教出院需做好宣教人工气道管理人工气道管理气管切开管理气管切开管理 人工气道管理人工气道管理温湿化管理温湿化管理 n n湿化疗法：湿化疗法：n n在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒细的微粒n n增加吸入呼吸道的气体中的湿度增加吸入呼吸道的气体中的湿度n n达到湿润气道粘膜、稀释痰液达到湿润气道粘膜、稀释痰液n n保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能能人工气道管理人工气道管理温湿化管理温湿化管理 成人每日经呼吸道失水量成人每日经呼吸道失水量成人每日经呼吸道失水量成人每日经呼吸道失水量 约为约为约为约为300-500ml300-500mlT:33-34RH:80-90%T:接近接近37RH:95%T:37RH:100%n n气泡式湿化器（气泡式湿化器（气泡式湿化器（气泡式湿化器（bubbler humidifierbubbler humidifierbubbler humidifierbubbler humidifier）n n适用于经鼻导管或面罩给氧（适用于经鼻导管或面罩给氧（适用于经鼻导管或面罩给氧（适用于经鼻导管或面罩给氧（40%40%40%40%）n n不能用于机械通气时湿化不能用于机械通气时湿化不能用于机械通气时湿化不能用于机械通气时湿化n n湿化效果与氧气和水的接触面积（筛孔数湿化效果与氧气和水的接触面积（筛孔数湿化效果与氧气和水的接触面积（筛孔数湿化效果与氧气和水的接触面积（筛孔数目、湿化瓶高度）、气流速度有关目、湿化瓶高度）、气流速度有关目、湿化瓶高度）、气流速度有关目、湿化瓶高度）、气流速度有关人工气道管理人工气道管理温湿化方法及装置温湿化方法及装置 n n加热湿化器（加热湿化器（加热湿化器（加热湿化器（heated humidifierheated humidifier，HHHH）n n以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，适用于机械通气时适用于机械通气时n n输出气体的湿度至少达到输出气体的湿度至少达到30mg/L30mg/L（相当于（相当于3030时时100%100%的相对的相对湿度）湿度）n nAARCAARC规定加热湿化器应该能够传送规定加热湿化器应该能够传送332332的吸气气流，并的吸气气流，并提供至少提供至少30mg/L30mg/L的水蒸气（的水蒸气（19921992）n n目前认为，机械通气时到达肺内的气流应为目前认为，机械通气时到达肺内的气流应为44mg/L44mg/L（37 37 RH 100%RH 100%）人工气道管理人工气道管理温湿化方法及装置温湿化方法及装置 n n热湿交换器（热湿交换器（热湿交换器（热湿交换器（heat and moisture exchangerheat and moisture exchanger，HMEHME）n n又称又称“人工鼻人工鼻”，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体以温热和湿化吸入的气体n n主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用呼吸时可应用HMEHME人工气道管理人工气道管理温湿化方法及装置温湿化方法及装置 n nAARCAARC规定在下列情况时禁用规定在下列情况时禁用规定在下列情况时禁用规定在下列情况时禁用HMEHME：n n 病人气道分泌物浓稠、量大、血性时病人气道分泌物浓稠、量大、血性时n n 病人呼气潮气量小于吸气潮气量的病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70%70%（如巨大气管胸（如巨大气管胸 膜皮肤瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊）膜皮肤瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊）n n 病人体温低于病人体温低于3232n n 自主每分钟通气量自主每分钟通气量10L/min10L/minn n 在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，而热湿交换器在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，而热湿交换器 必须从病人回路中取下必须从病人回路中取下COPD、呼吸肌无力患者慎用 n nHHHHHHHH与与与与HMEHMEHMEHME的比较的比较的比较的比较 HH HME 1.可控制温度，提供充分的温 1.安全 优点 湿化 2.保持呼吸管道干燥，过滤细 菌，减少V