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-受体阻滞剂受体阻滞剂2015.4.92015.4.9主要内容主要内容一、概念二、主要分类三、药理作用四、治疗作用五、主要不良反应六、主要禁忌症七、指南应用及代表药物一、概念一、概念 受体阻滞剂是能选择性地与肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对受体的激动作用的一种药物类型。二、主要分类二、主要分类 受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上，其受体分为 3 种：1受体主要分布于心肌，可激动引起心率和心肌收缩力增加；2受体存在于支气管和血管平滑肌，可激动引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等；3受体主要存在于脂肪细胞上，可激动引起脂肪分解。临床主要药物主要作用于临床主要药物主要作用于-1和和-2受体受体三、三、药理作用药理作用（一）（一）-受体阻滞作用受体阻滞作用（二）内在拟交感活性（二）内在拟交感活性（三）膜稳定作用（三）膜稳定作用（一）（一）-受体阻滞作用受体阻滞作用 -受体阻滞药主要是与儿茶酚胺对-受体起竞争性结合，从而阻断儿茶酚胺的激动和兴奋作用。1.心血管系统心血管系统 阻滞心脏1-受体而表现为负性变时、负性变力、负性传导作用而使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量下降，由于可以延长房室结传导时间而可以表现为心电图的P-R间期延长。2.支气管平滑肌支气管平滑肌 2-受体阻滞可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力，故在支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有时可加重或诱发哮喘的急性发作。但这种作用对正常人影响较少，选择性1-受体阻滞药此作用较弱。3.代谢代谢 -1受体阻滞可抑制交感神经所引起的脂肪分解，-2受体阻滞则可拮抗肝糖原的分解。-受体阻滞药与-受体阻滞药合用可拮抗肾上腺素的升高血糖作用。4.肾素肾素 通过阻滞肾小球旁器细胞的1-受体抑制肾素的释放而形成其降压机制之一。（二）内在拟交感活性（二）内在拟交感活性 某些-受体阻滞药对1-受体或2-受体或二者均具有部分激动作用而称之为内在拟交感活性（ISA）。具有ISA较不具有ISA的-受体阻滞药对心脏的负性肌力作用、负性频率作用和收缩支气管平滑肌的作用均较弱。（三）膜稳定作用（三）膜稳定作用 有些受体拮抗剂能稳定神经细胞膜产生局麻样作用，稳定心肌细胞膜产生奎尼丁样作用。这两种作用都由于其可降低细胞膜对离子的通透性所致，又被称为膜稳定作用。常用量下不明显，人们常认为这种作用与其治疗作用无关。（一）冠心病（一）冠心病（二）心力衰竭（二）心力衰竭（三）心律失常（三）心律失常（四）高血压（四）高血压（五）主动脉夹层（五）主动脉夹层（六）心肌病（六）心肌病（七）遗传性（七）遗传性QT延长综合征延长综合征（八）左房室瓣脱垂（八）左房室瓣脱垂四、治疗作用四、治疗作用（一）冠心病（一）冠心病 受体阻滞剂具有较强的降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用,提高室颤阈,抗血小板和减轻心脏血管损害,降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重构。（二）心力衰竭（二）心力衰竭 大规模受体阻滞剂实验（CIBIS、MERIT-HF及COPERNICUS）证明,长期应用受体阻滞剂,可降低心力衰竭患者总体死亡率、心血管病死亡率、心源性猝死以及心力衰竭恶化引起的死亡,通常从小剂量开始,逐渐加量以达到最大耐受剂量。（三）心律失常（三）心律失常 受体阻滞剂常用于快速性心律失常的治疗,包括窦速、房早、室早、房速、室上性心动过速及室速。（四（四）高血压）高血压 受体阻滞剂适用于不同严重程度的高血压，尤其是心率较快的中青年患者，也适用于合并有心绞痛、心肌梗死后快速心律失常、充血性心力衰竭和妊娠高血压患者。（五）（五）主动脉夹层主动脉夹层 内科治疗常联合应用受体阻滞剂和硝普钠,减少血流对主动脉的冲击,减少左心室的收缩速率以减缓病情进展。（六）（六）心肌病心肌病 在有症状的肥厚性心肌病患者中,受体阻滞剂是首选治疗,可控制心室率,降低心肌收缩力,使心室充盈及舒张末容量最大化,改善心肌顺应性。（七）遗传性（七）遗传性QTQT延长综合症延长综合症 遗传性QT延长综合症(LQTS）：除非有严重的禁忌症,受体阻滞剂是当今对有症状的LQTS患者的首选治疗。若无绝对禁忌症,推荐终身服用最大耐受剂量的受体阻滞剂,可明显降低心血管事件的发生。目前认为,对于无症状的LQTS患者,也推荐应用受体阻滞剂。（八）左房室瓣脱垂（八）左房室瓣脱垂 对于有症状的左房室瓣脱垂患者,受体阻滞剂通常作为首选药物。五、主要不良反应五、主要不良反应（一）中枢神经系统不良反应（一）中枢神经系统不良反应 多梦、幻觉、失眠、疲乏、眩晕以及抑郁等症状,特别是脂溶性高的受体阻滞剂,易通过血脑屏障引起不良反应，如普萘洛尔。（二）消化系统不良反应（二）消化系统不良反应 腹泻、恶心、胃痛、消化不良、便秘等消化系统症状。少数患者可致脏层腹膜纤维大量增生。（三）肢端循环障碍（三）肢端循环障碍 少数患者出现四肢冰冷、发绀、脉搏消失,以普萘洛尔发生率最高。（四）支气管痉挛（四）支气管痉挛 当服用非选择性受体阻滞剂时,由于2受体被阻断,使支气管收缩,增加呼吸道阻力,诱发或加重支气管哮喘的急性发作。（五）低血糖反应（五）低血糖反应 受体阻滞剂不影响胰岛素的降血糖作用,但对正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者,使用受体阻滞剂能延缓胰岛素引起低血糖反应后的血糖恢复速度,即产生低血糖反应。（六）心血管系统不良反应（六）心血管系统不良反应 临床较为常见的心血管系统不良反应有低血压、心动过缓等。六、主要禁忌症六、主要禁忌症（一）支气管哮喘（二）严重心动过缓、房室传导阻滞（三）重度心力衰竭、急性肺水肿七、指南应用及代表药物指南应用及代表药物（一）国内外指南的积极推荐（二）饱受争议中的应用（三）中国专家的共识（四）代表药物的应用（一）获国内外指南积极推荐（一）获国内外指南积极推荐 自 1995 年美国心脏学会/美国心脏病学学院（AHA/ACC）慢性心衰诊断治疗指南开始，之后的欧洲心脏病学学会指南、2007 版中国指南分别明确 受体阻滞剂在标准心衰治疗中的地位，均将 受体阻滞剂定位为类推荐、A 级证据（图 1）。图图1国内外指南对国内外指南对受体阻滞剂治疗心衰的主要建议受体阻滞剂治疗心衰的主要建议（二）饱受争议的（二）饱受争议的-受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂应用于临床至今已 50 余年，然而，从 1992 年至今对其的质疑与争议就从未间断。1.2007 年-2008 年，Bangalore 等在汇总分析中提出 受体阻滞剂在不合并心肌梗死和心衰的单纯高血压患者中减慢心率导致心血管风险与死亡率增加，认为 受体阻滞剂不应作为无并发症的单纯高血压的一线降压药。2.2012 年 10 月 Bangalore 等撰文发表于 JAMA REACH Registry分支研究报告无心肌梗死的 CAD 和仅有 CAD 危险因素的患者应用受体阻滞剂有害无益。3.2014 年 6 月 10 日 Bangalore 等在线发表Clinical Outcomes with-blockers for Myocardial InfarctionA Meta-Analysis of Randomized Trials于美国医学杂志，提出在再灌注治疗时代心肌梗死后应用受体阻滞剂增加心衰和心源性休克风险，无生存获益。4.JNC 84.JNC 8指南专家组指南专家组未将未将 受体阻滞剂作为受体阻滞剂作为一线用药推荐。一线用药推荐。主要原因是在一项RCT研究(氯沙坦干预降低高血压患者终点事件研究，LIFE研究)中，ARB组复合终点(包括心血管疾病死亡、心肌梗死、卒中)发生率低于受体阻滞剂组。（三）中国高血压指南及专家共识（三）中国高血压指南及专家共识 中国高血压防治指南(2013版)指出，常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂和受体阻滞剂5类。受体阻滞剂在高血压应用中的中国专家指导建议公布于2013年，并发表在中华高血压杂志和中国医学前沿杂志。中国专家共识中国专家共识 1.高血压患者的风险不仅取决于血压水平，还取决于患者的并发症、合并症以及其他心血管危险因素。2.降压治疗药物的应用需要遵循个体化原则，根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。3.在受体阻滞剂中，选择性1受体阻滞剂(例如美托洛尔、比索洛尔)不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。4.受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。（四）（四）受体阻滞剂临床药物分类受体阻滞剂临床药物分类分分类类依据依据类别类别常用常用药药物物说说明明对对1和和2受受体体的的选选择择性性和和是是否否具具有有受体阻断作用受体阻断作用非非选选择择性性阻阻断断1和和2受受体体由由于于阻阻断断2受受体体会会导导致致一一系系列列副副作作用用，现现在在临临床已床已经较经较少用少用选择选择性阻断性阻断1受体受体对对1受受体体选选择择性性最最高高的的是是奈奈必必洛洛尔尔，其其次次依依次次为为比比索索洛洛尔尔、美美托托洛洛尔尔、阿阿替替洛洛尔尔选选择择性性1受受体体阻阻滞滞剂剂可可以以避避免免许许多多因因阻阻断断2受受体体而而引引起起的的不不良良反反应应，例例如如哮哮喘喘发发作作、乏力、外周血管缺血及掩盖低血糖症状等乏力、外周血管缺血及掩盖低血糖症状等非非选选择择性性阻阻断断1和和2受受体体，同同时时阻阻断断受受体体，具具有外周有外周扩扩血管作用。血管作用。卡维地洛、拉贝洛尔卡维地洛、拉贝洛尔新新型型非非选选择择性性受受体体阻阻滞滞剂剂由由于于同同时时阻阻断断了了受受体体而而减减少少了了因因阻阻断断2受受体体所所带带来来的的血管收血管收缩缩性不良反性不良反应应根据其溶解性不同根据其溶解性不同脂溶性脂溶性美美托托洛洛尔尔、普普萘萘洛洛尔尔、噻噻吗洛尔吗洛尔等等这这种种分分类类法法与与药药代代动动力力学学具具有有很很大大的的相相关关性性水溶性水溶性阿替洛阿替洛尔尔、艾司洛尔艾司洛尔等等水脂双溶性水脂双溶性比索洛比索洛尔尔和卡和卡维维地洛等地洛等依依据据是是否否具具有有内内在在拟拟 交交 感感 活活 性性（ISA）无无ISA美美托托洛洛尔尔、普普萘萘洛洛尔尔、阿阿替洛替洛尔尔有有ISA阿阿普普洛洛尔尔、氧氧烯烯洛洛尔尔、吲吲哚哚洛洛尔尔【性 状】本品为白色或类白色薄膜衣片，除去包衣后显白色。【适应症/功能主治】高血压。心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）【规格型号】47.5mg*7s【用法用量】口服，一天一次，最好在早晨服用，可掰开服用，但不能咀嚼或压碎，服用时应该用至少半杯液体送服。同时摄入食物不影响其生物利用度。【不良反应】不良反应的发生率约为10，通常与剂量有关。偶有关节痛、肝炎、肌肉疼痛性痉挛、口干、结膜炎样症状、鼻炎和注意力损害以及在伴有血管疾病的患者中出现坏疽的病例报道。【禁 忌】低血压、显著心动过缓。【注意事项】1.美托洛尔的治疗对糖代谢的影响或掩盖低血糖的危险低于非选择性受体阻滞剂。2.长期使用本品时如欲中断治疗，须逐渐减少剂量。3.低血压、心脏或肝脏功能不全时慎用。4.慢性阻塞性肺部疾病与支气管哮喘患者如需使用美托洛尔亦应谨慎从事，以小剂量为宜。【儿童用药】儿童使用本品的经验有限。【老年患者用药】无须剂量调整。【孕妇及哺乳期妇女用药】妊娠妊娠：受体阻断剂可引起胎儿或新生儿的心动过缓。因此在妊娠最后3个月以及分娩前后，使用受体阻断剂时应考虑到上述危险性。哺乳期妇女哺乳期妇女：美托洛尔可进入乳汁，但在治疗剂量下不大可能会危及婴儿。【贮 藏】避光，密封保存。1.1.使用使用受体阻滞剂的患者心率达标水平？受体阻滞剂的患者心率达标水平？静息心率（resting heart rate，RHR）是指平卧休息状态下的心率，2007年中国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南指出：服用受体阻滞剂后要求RHR降至5560次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。问题与思考问题与思考 2.受体阻滞剂对血糖、血脂的影响？受体阻滞剂对血糖、血脂的影响？选择性1受体阻滞剂对血脂、血糖影响小，非选择性受体阻滞剂长期服用会导致:TG、LDL、HDL，使用时应监测血糖、血脂，定期进行血压和心率的评估，有效地进行血压以及心率的管理，以最大限度地保证患者使用的依从性和安全性。一、选择题1、受体阻滞剂一般不用（E）A.心律失常 B.心绞痛 C.青光眼 D.高血压 E.支气管哮喘2、受体阻滞剂药禁用于（B ）A.头痛 B.严重心动过缓 C.心绞痛 D.心力衰竭 E.高血压3、属于选择性1受体阻断药的药物是（C ）A.普萘洛尔 B.拉贝洛尔 C.美托洛尔 D.噻吗洛尔 E.卡维地洛4、美托洛尔属于（D ）A.受体阻断药 B.M受体激动药 C.受体激动剂 D.受体阻断剂 E.受 体激动剂5、下列各种高血压，哪种最适合受体阻滞剂治疗（E）A.高血压伴心功能不全 B.高血压伴肾功能不全 C.高血压伴支气管哮喘 D.高血压伴心动过缓 E.高血压伴肥厚梗阻性心肌病练习题练习题二、填空题1.美托洛尔可用于房早、室早、房颤、房扑、室上速、多源性房速、QT延长综合症、洋地黄中毒致心律失常、心肌梗死后心脏猝死心律失常的治疗。2.受体阻滞剂可与钙离子拮抗剂、利尿剂、受体阻滞剂在内的多种抗高血压药物联合使用。3.受体阻滞剂的主要禁忌症为支气管哮喘、严重心动过缓、房室传导阻滞、重度心力衰竭、急性肺水肿等。4.受体阻滞剂心血管系统不良反应主要有 低血压、心动过缓等。5.受体阻滞剂的治疗作用有冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、主动脉夹层、心肌病、遗传性QT延长综合征、左房室瓣脱垂。三、判断题1.2受体存在于支气管和血管平滑肌。（）2.美托洛尔对糖代谢的影响高于非选择性受体阻滞 剂。（X）3.2受体阻滞是阻滞剂产生糖脂代谢紊乱、气道阻 力增加等不良反应的原因。（）4.美托洛尔属于选择性1受体阻滞剂。（）5.拉贝洛尔属于受体阻断药和受体阻断药。（）