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第五章第五章 围术期围术期 液液 体体 管管 理理泰山医学院附属医院麻醉科泰山医学院附属医院麻醉科王福军王福军1 1第一节第一节 围术期患者的容量评估围术期患者的容量评估 2 2一、体液的总量及其分布一、体液的总量及其分布 细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液 （绝大部分存在于肌肉中，男性为体（绝大部分存在于肌肉中，男性为体（绝大部分存在于肌肉中，男性为体（绝大部分存在于肌肉中，男性为体重重重重 (40%)(40%)的的的的40%40%，女性为，女性为，女性为，女性为35%35%）K K+体液体液体液体液 血浆（血浆（血浆（血浆（4%4%）（60%60%，50%50%）功能性细功能性细功能性细功能性细胞外液胞外液胞外液胞外液 细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液 （有调节功能）（有调节功能）（有调节功能）（有调节功能）（20%20%，Na+Na+）组织间液组织间液组织间液组织间液 （13%-14%13%-14%）（16%16%）无功能性细胞外液无功能性细胞外液无功能性细胞外液无功能性细胞外液 （如消化液、脑（如消化液、脑（如消化液、脑（如消化液、脑 脊液、关节液、脊液、关节液、脊液、关节液、脊液、关节液、胸腹水、炎症区域）胸腹水、炎症区域）胸腹水、炎症区域）胸腹水、炎症区域）（1%-2%1%-2%）3 3体液总量和分布体液总量和分布(成人成人成人成人)体液总量(占体重60%)ICF(40%)ECF(20%)血浆(5%)组织间液(15%)4 4体体液总量和分布液总量和分布 新生儿新生儿 1岁岁 210岁岁 成人成人 体液总量体液总量 80 70 65 60 细胞内液细胞内液 35 40 40 40 细胞外液细胞外液 组织间液组织间液 40 25 20 15 血浆血浆 5 5 5 55 5ECF分类ECFECF功能性ECF非功能性ECF组织间液维持水电解质平衡结缔组织水胸腹水水肿维持水和电解质平衡作用甚微6 6间隙概念间隙概念第一间隙第一间隙 组织间液组织间液在在毛毛细细血血管管壁壁侧侧相相互互交交换换，处处于于动态平衡动态平衡功能性功能性ECF第二间隙第二间隙 血浆水血浆水第三间隙第三间隙 损伤或炎症区域损伤或炎症区域ECF；内脏血管床扩张淤血；内脏血管床扩张淤血；体液淤滞于体腔内体液淤滞于体腔内不不与与一一、二二间间隙隙有直接联系有直接联系非功能性非功能性ECF7 7不同部位体液的电解质浓度(mmol/L)阳离子 电解质血浆组织间液细胞内液Na+14214512K+4.34.4139Mg2+1.11.11.6Ca2+2.52.40.001总计149.9152.9152.6阴离子Cl-1041174HCO3-242712Pr-140.454其他5.96.253.6总计149.9152.9152.68 8二、围术期患者的体液改变（一）麻醉手术前体液的改变术前禁食和禁饮（二）麻醉手术期间患者体液的改变麻醉手术期间的液体再分布、血管扩张和术中失血失液量（三）麻醉手术后体液的改变9 9第二节第二节 常用液体的种类常用液体的种类晶体液：分子量晶体液：分子量30000道尔顿道尔顿溶质分子或离子小于1nm，或1光束通过时不产生光反射现象时，称为晶体胶体液：分子量胶体液：分子量30000道尔顿道尔顿溶质分子大1nm，或1光束通过时出现光反射现象时，称为胶体1010晶胶体液比较晶胶体液比较优点缺点晶体液补充组织间液扩容效应差增加尿量扩容维持时间短费用低组织和细胞易水肿胶体液扩容效果好影响凝血功能、过敏扩容维持时间长降低肾小球滤过不易引起组织水肿费用高111112125%5%葡萄糖液葡萄糖液10001000mlml 细胞内水分细胞内水分667667mlml总体内水分总体内水分1000ml1000ml细胞外水分细胞外水分333ml333ml血管外水分血管外水分250250mlml血管内水分血管内水分8383mlml葡萄糖在体内各间隙移动的方式1313血管内水分血管内水分250250mlml细胞外水分细胞外水分1000ml1000ml血管外水血管外水750750mlml体内总水分体内总水分1000ml1000ml细胞内水分细胞内水分0ml0ml平衡盐液平衡盐液10001000mlml平衡盐液在体内各间隙移动的方式1414血管内水血管内水10001000mlml细胞外水细胞外水1000ml1000ml血管外水分血管外水分0ml0ml体内总水分体内总水分1000ml1000ml细胞内水分细胞内水分0ml0ml5%5%白蛋白白蛋白10001000mlml白蛋白在体内各间隙移动的方式1515血管内水血管内水625625mlml细胞外水细胞外水2500ml2500ml血管外水分血管外水分18751875mlml体内总水分体内总水分1000ml1000ml细胞内水分细胞内水分-1500-1500mlml3%3%高张盐水高张盐水10001000mlml高张液在体内各间隙移动的方式1616常用晶体液常用晶体液Na+K+Ca2+Cl-渗透量GSPH其他0.9%NS154-1542866林格液14743155.5311乳酸林格液130431092746.5乳酸根=28勃脉力1425983087.4醋酸根=275%GS-253504.55%糖盐水154-154360504.5复方乳酸钠葡萄糖130431095605051717常用胶体液常用胶体液Na+K+Ca2+Cl-PH渗透量胶渗压5%白蛋白145152.57.433032352.5%白蛋白1451527.4330血定安1542.5cm，有脓液渗出4646（3）原因消毒不严、污染、输注碱性液体、高渗性液体、药液刺激性大、各种微粒（4）治疗患肢抬高制动、局部治疗（5）预防静脉输液时最好选用上肢静脉47473静脉渗漏性损伤（1）临床表现：渗漏性损伤多发生于手背、足背及肘前窝等处。药液渗漏后的首发症状是输液部位疼痛，为烧灼痛或刺痛，并且逐渐加剧和局部出现肿胀。药物渗漏性损伤的表现还包括一些较为严重的合并症。神经损伤：如高渗液外渗造成尺、桡、正中神经损伤；骨筋膜室综合征：如手部间隔综合征，前臂筋膜室综合征；晚期并发症：如关节挛缩、肌腱黏连等。4848（2）渗出的分级：按按INSINS的标准，渗出分为五的标准，渗出分为五级。级。0 0级级:没有症状；没有症状；1 1级：皮肤发白，水肿范围的最级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径大处直径2.5cm15cm15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛；，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛；4 4级：级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，可凹陷皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，可凹陷性水肿，皮肤变色、有淤伤、肿胀，水肿范围的最性水肿，皮肤变色、有淤伤、肿胀，水肿范围的最小处直径小处直径15cm15cm，循环障碍，中度到重度程度疼痛，循环障碍，中度到重度程度疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出。任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出。4949（3）原因：主要因素：穿刺不当可致渗漏性损伤的药物：高渗性溶液、阳离子溶液、碱性溶液、缩血管药物、化疗药物（4）处理方法：局部外敷，包括冷敷、热敷、硫酸镁湿敷、中药外敷等，局部封闭，局部注射渗漏药物拮抗药。（5）预防：50504静脉输液危象静脉输液危象是指在静脉输液过程中，病人出现休克样反应。常见以下几种：气栓型、重度过敏型、超高热型、负荷过重型、晕厥型。5151第四节第四节 输输 血血一、输血注意事项（一）（一）输血前应由两名医护人员严格核对（二）在输血前应由两名医护人员严格核对（二）在全身麻醉状态下，输血反应的症状和体征往往被掩全身麻醉状态下，输血反应的症状和体征往往被掩盖，不易观察和早期发现，并且还可能会被漏诊，盖，不易观察和早期发现，并且还可能会被漏诊，应引起警惕。应引起警惕。（三）必须使用专用输血器，滤网孔径（三）必须使用专用输血器，滤网孔径170m170m，去除库存血中的微聚物。去除库存血中的微聚物。（四）注意无菌原则，血中不加用任何药物。（四）注意无菌原则，血中不加用任何药物。（五）严格掌握输血速度（五）严格掌握输血速度老年体弱、婴幼儿及有老年体弱、婴幼儿及有肺、心功能障碍者输血速度宜慢。肺、心功能障碍者输血速度宜慢。5252二、适应症：适应症：失血（失血（15ml/kg,或或全身血容量全身血容量的的20%或Hb70g/L）、贫血和低蛋）、贫血和低蛋白血症、凝血功能障碍、替换血液白血症、凝血功能障碍、替换血液中的有害物质中的有害物质(免疫复合物病、异常蛋免疫复合物病、异常蛋白血症和某些自身免疫性疾病、新生儿白血症和某些自身免疫性疾病、新生儿溶血病溶血病)。输血途径输血途径静脉、动脉。静脉、动脉。5353输血指征输血指征美国国家卫生研究院（美国国家卫生研究院（NIH）推荐推荐Hb100g/L 不必考虑输血不必考虑输血Hb 110g/LHb110g/L，Hct33%Hct33%，行择期手，行择期手术，患者自愿合作，都适合自体贮血，特别是对术，患者自愿合作，都适合自体贮血，特别是对稀有血型和异体蛋白过敏者最适用、安全。稀有血型和异体蛋白过敏者最适用、安全。6363（二）急性等容血液稀释（ANH）（三）血液回收6464谢谢聆听!6565