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发热待查(8年制)ppt课件.ppt
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1、发热待查Infectious Diseases with Fever第三军医大学感染病学教研室第三军医大学感染病学教研室西南医院感染病专科分院西南医院感染病专科分院感染病科诊断不明的疾病发热待查发热待查腹泻待查腹泻待查黄疸待查黄疸待查发疹待查发疹待查头痛待查头痛待查FUO*FUO*FUO*FUO:不明原因发热:不明原因发热FUOFUOUFOUFO=?概述发热(发热(feverfever)是指致热源直接作用于体温调节中枢、体)是指致热源直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少,温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少,导致体温升高超过正常范围的情形导致体
2、温升高超过正常范围的情形发热的病因很多,临床上一般分为感染性发热和非感染性发热的病因很多,临床上一般分为感染性发热和非感染性发热两大类发热两大类近近4040年来国内外仍以感染性发热为多见年来国内外仍以感染性发热为多见由于发热的原因极为复杂,尚有不少典型的或疑难的发热由于发热的原因极为复杂,尚有不少典型的或疑难的发热病例,一时甚至长期查不出病因,临床上称之为病例,一时甚至长期查不出病因,临床上称之为“发热待发热待查查”发热的基本环节发热的基本环节致病微生物致病微生物内毒素内毒素外毒素外毒素抗原抗体抗原抗体 复合物复合物类固醇类固醇致炎物致炎物发发热热激激活活物物单核细胞单核细胞 直接直接OVLT
3、OVLT下丘脑下丘脑EPEP Na+/Ca2+Na+/Ca2+cAMPcAMPPGEPGE“调定点调定点”上移上移 皮肤血管收缩皮肤血管收缩 散热散热骨骼肌寒战骨骼肌寒战 产热产热 体温升高体温升高 图图 发热的发病机制发热的发病机制图图 发热的发病机制发热的发病机制FUO定义年代年代年代年代1961196119611961196319631963196319961996199619961999199919991999 作作作作 者者者者Petersdorf RGPetersdorf RGSheon RPSheon RPSheon RPSheon RPBannister BA Banniste
4、r BA Bannister BA Bannister BA 河野河野河野河野 宏宏宏宏定定定定 义义义义发热超过发热超过3 3周,最高体温在周,最高体温在38.338.3以上,住院以上,住院 1 1周以上仍未明确诊断者周以上仍未明确诊断者发热超过发热超过3 3周,最高体温在周,最高体温在38.138.1以上仍未明以上仍未明确诊断者确诊断者发热超过发热超过3 3周,最高体温在周,最高体温在37.837.8以上仍未明以上仍未明确诊断者确诊断者门诊:发热超过门诊:发热超过2 2周,最高体温在周,最高体温在37.537.5以上以上仍未明确诊断者仍未明确诊断者住院:发热超过住院:发热超过1 1周,最高
5、体温在周,最高体温在37.537.5以上以上仍未明确诊断者仍未明确诊断者河野 宏(1999):56例FUO定义定义 发热发热 1 1周周(住院住院)或或2 2周周(门诊门诊),最高体温最高体温37.537.5仍未明确诊断者仍未明确诊断者新加患者新加患者3838例例(68%)(68%)-例亚急性坏死性淋巴结炎例亚急性坏死性淋巴结炎-例巨细胞病毒例巨细胞病毒(CMV)(CMV)感染感染-例风湿性多肌痛例风湿性多肌痛(PMR)(PMR)-例结核病例结核病(TB)(TB)-例死亡例死亡病因:组成总体总体-感染病感染病(45%(45%55%)55%)-肿瘤肿瘤(12%(12%20%)20%)-胶原血管疾
6、病胶原血管疾病(10%(10%-15%)-15%)-变态反应变态反应 单病种单病种-风湿热和系统性红斑狼疮风湿热和系统性红斑狼疮(SLE)(SLE)少见少见-莱姆病、莱姆病、HIVHIV感染、巴通体心内膜炎感染、巴通体心内膜炎 及药物热等及药物热等 FUO病因构成 表表 发热待查最常见的原因发热待查最常见的原因 类类型型典型典型颗颗粒粒细细胞缺乏胞缺乏老年患者老年患者HIV住院病人住院病人儿童儿童定定义义发热发热超超过过3周周ANC500老年患者老年患者HIV阳性患阳性患者者非感染性非感染性疾病入院疾病入院的住院病的住院病人人年年龄龄小于小于18岁发热岁发热超超过过8天天检查检查时间时间住院或
7、住院或门诊门诊随随访访1周周住院病人住院病人3天天同典型同典型住院住院3天或天或门诊门诊4周周3天天未定未定最常最常见见的的原因原因感染性疾病、感染性疾病、肿肿瘤性疾病、瘤性疾病、结缔组织结缔组织疾疾病、病、药药物物热热真菌感染、肛真菌感染、肛周感染、周感染、细细菌菌感染、感染、药药物物热热、基基础础疾病疾病肿肿瘤性疾瘤性疾病、感染病、感染性疾病、性疾病、结缔组织结缔组织疾病、疾病、药药物物热热感染性疾感染性疾病病(结结核、核、非非结结核分核分枝杆菌、枝杆菌、真菌真菌)、淋、淋巴瘤、巴瘤、药药物物热热感染性疾感染性疾病(病(细细菌菌和真菌)、和真菌)、药药物物热热感染性疾感染性疾病、病、结缔结
8、缔组织组织疾病、疾病、肿肿瘤性疾瘤性疾病、病、药药物物热热 表表 引起发热待查的疾病引起发热待查的疾病常常见见疾病疾病少少见见疾病疾病罕罕见见疾病疾病肿肿瘤性瘤性淋巴瘤、肝和淋巴瘤、肝和CNS转转移瘤移瘤巨巨细细胞病毒、弓形胞病毒、弓形虫、虫、伤伤寒、寒、肾肾及及肾肾周周脓肿脓肿、牙、牙龈脓肿龈脓肿、HIV、隐隐球菌球菌心房粘液瘤、心房粘液瘤、CNS肿肿瘤、瘤、myelodysplasticdisease感染性感染性肺外肺外结结核(核(肾结肾结核、核、结结核性核性脑脑膜膜炎、粟粒状炎、粟粒状结结核)、腹腔核)、腹腔脓肿脓肿(膈下(膈下脓肿脓肿,阑阑尾旁尾旁脓肿脓肿、结肠结肠旁旁脓肿脓肿、肝、肝
9、脓肿脓肿)、盆腔)、盆腔脓肿脓肿、亚亚急性心内膜炎、非急性心内膜炎、非结结核分枝杆核分枝杆菌感染、菌感染、permanentlyplacedcentralIVline巨巨细细胞病毒、弓形胞病毒、弓形虫、虫、伤伤寒、寒、肾肾及及肾肾周周脓肿脓肿、牙、牙龈脓肿龈脓肿、HIV、隐隐球菌球菌脑脓肿脑脓肿、慢性鼻、慢性鼻窦窦炎、炎、亚亚急性或慢性脊柱骨髓急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶炎、李斯特菌、耶尔尔森菌、布森菌、布鲁鲁氏菌、周期氏菌、周期热热、兔咬兔咬热热、慢性、慢性Q热热、猫抓、猫抓热热、EB病毒、病毒、疟疟疾、疾、钩钩体病、芽生菌病、体病、芽生菌病、组织组织胞胞浆浆菌病、球菌病、球孢孢子菌子
10、菌病、感染性病、感染性动动脉瘤、落基山斑点脉瘤、落基山斑点热热、莱姆病、莱姆病、利什曼原虫、利什曼原虫、锥锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、虫病、旋毛虫病、植入物感染、复复发发性乳突炎、化性乳突炎、化脓脓性性颈颈静脉炎静脉炎结缔组结缔组织织性性Still病,病,颞动颞动脉炎(老年人)脉炎(老年人)结节结节性性动动脉炎、脉炎、类类风风湿性关湿性关节节炎(老炎(老年)、系年)、系统统性性红红斑斑狼狼疮疮血管炎(如血管炎(如Takayasu动动脉炎,高敏性血管炎),脉炎,高敏性血管炎),Felty综综合症,假性痛合症,假性痛风风、风风湿湿热热、Sjogren综综合症、白塞病、家族性地中海合症、白塞病、家
11、族性地中海热热其他其他药药物物热热、硬化病、酒精性肝病、硬化病、酒精性肝病肉芽肉芽肿肿性肝病、肺性肝病、肺栓塞(多栓塞(多发发性、复性、复发发性)性)地区性地区性肠肠炎、炎、Whipple病、病、Fabry病、甲状腺功病、甲状腺功能亢能亢进进、甲状旁腺功能亢、甲状旁腺功能亢进进、嗜、嗜镉细镉细胞瘤、胞瘤、addison病、病、亚亚急性甲状腺炎、急性甲状腺炎、颗颗粒粒细细胞缺乏、胞缺乏、多多发发性肌炎、性肌炎、Wegener肉芽肉芽肿肿、隐隐匿性血匿性血肿肿、Weber-Christian病、病、类类肉瘤病、下丘肉瘤病、下丘脑脑功能功能损损害、害、习惯习惯性性过过高高热热、功能性、功能性发热发热
12、、肝、肝脏脏巨大血巨大血管瘤、管瘤、肠肠系膜系膜纤维纤维瘤病、假性淋巴瘤、原瘤病、假性淋巴瘤、原发发性性肉芽肉芽肿肿病、病、kikuchi病、病、软软化病化病(malakoplakia)、高)、高IgD综综合症合症表 不明原因发热病因分析(%)第一作者第一作者(年份)(年份)总人数总人数感染病感染病()()肿肿瘤瘤()()胶原结缔组织病胶原结缔组织病()()其其他他()()诊断不明诊断不明()()PetersdorfRG(1961)100361915237SheonRP(1963)602217131038JacobyGA(1973)128402015178HowardPJr(1977)1003
13、7311985LarsonEB(1982)105303191712KochH(1990)20483719111617FukuheraH(1990)48521517610BarbadoFJ(1992)1333118131721KnockaertDC(1992)199237192824KanzanjianP(1992)86332416189AdhikariPM(1992)14058610422IikuniY(1994)1532914291612deKleijnEM(1995)532119131730ShojiS(1994)8054914518表 不明原因发热病因分析(%)第一作者第一作者(年份)(
14、年份)总人数总人数感染病感染病()()肿瘤肿瘤()()胶原结缔组织病胶原结缔组织病()()其他其他()()诊断不明诊断不明()()deKleijnEM(1997)167261224308AdhikariPM(1998)68778627HwangTM(1990)2804815121213刘耀(刘耀(1993)146551614123章莉莉(章莉莉(1995)15449142198吴国法(吴国法(1996)12063131078秦树林(秦树林(1998)11058721168李龙芸(李龙芸(2000)12936365230BaicusC(2003)133452510182SaltogluN(200
15、4)8758141891孟庆义(孟庆义(2006)49738123398庄爱玲(庄爱玲(2008)1986890303李玉梅(李玉梅(2009)977015087诊断:程序全面的病史采集全面的病史采集仔细的体格检查仔细的体格检查实验室检查实验室检查特殊检查特殊检查诊断:误诊原因未正确利用现有发现未正确利用现有发现未及时进行适当检查未及时进行适当检查错误分析检查结果错误分析检查结果诊断:病史 饮酒史饮酒史医疗史医疗史(药物史、输血史及外科手术史药物史、输血史及外科手术史)职业暴露史职业暴露史动物接触史动物接触史旅游史旅游史家族史家族史诊断:体格检查约约60%60%的体检异常发现可导致正确诊断的体
16、检异常发现可导致正确诊断轻微肿大的甲状腺轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎甲状腺炎)牙周病或牙齿松动牙周病或牙齿松动(牙脓肿牙脓肿)玫瑰疹玫瑰疹(伤寒)伤寒)随体位改变的心杂音随体位改变的心杂音(心房粘液瘤心房粘液瘤)轻度肝脾肿大轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾)伤寒、疟疾)肛门部疼痛(肛周脓肿)肛门部疼痛(肛周脓肿)颞颞 动动 脉脉 肿肿大大颞动脉炎颞动脉炎结结 膜膜 瘀瘀点点SBESBE口口腔腔溃溃疡疡/面部皮疹面部皮疹 SLESLE出血点出血点SBESBE片状出血片状出血欧欧 氏氏 结结 节节、JanewayJaneway损害损害SBESBE(足足部部检检查查意意义相同)义相同)脾肿大脾肿大淋巴瘤淋巴瘤
17、疟疾疟疾SBESBESLESLECMV/EBCMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎鼻窦炎牙龈脓肿牙龈脓肿淋巴结肿淋巴结肿大大 淋巴瘤淋巴瘤TB TB CMVCMV静脉插管静脉插管败血症败血症恶液质恶液质TBTB、CACAHIVHIV系统性系统性血管炎血管炎肝肝肿肿大大淋淋巴巴瘤瘤肝肝脓脓肿肿肝肝炎炎肝肝癌癌局灶性腹局灶性腹块块腹腔脓肿腹腔脓肿消化道肿消化道肿瘤瘤皮疹皮疹/虫咬痕虫咬痕立克次体病立克次体病病毒性疾病病毒性疾病结缔组织疾病结缔组织疾病莱姆病莱姆病体体格格检检查查图图 SBESBE的结膜瘀点的结膜瘀点
18、图图 感染性心内膜炎感染性心内膜炎Jane-way Jane-way 损害损害图图 感染性心内膜炎指端感染性心内膜炎指端OslersOslers结节结节图图 Still Still 病皮疹病皮疹图图 SLE SLE 手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮诊断:临床征象(热型)热度、热型和热程的诊断意义热度、热型和热程的诊断意义退热药物的影响退热药物的影响-伤寒和乙脑伤寒和乙脑-恶性肿瘤恶性肿瘤(恶性组织细胞病恶性组织细胞病)图图 常见热型常见热型诊断:临床征象(相对缓脉)图图 相对缓脉相对缓脉诊断:实验室检查非侵入性实验室检查非侵入性实验室检查-可解决可解决/病例诊断
19、病例诊断影像诊断影像诊断-CT-CT-MRI-MRI-B-B超超图图 腰大肌脓肿穿刺抽脓前后核素扫描腰大肌脓肿穿刺抽脓前后核素扫描图图 普通普通X X光平片下光平片下 的腰大肌脓肿的腰大肌脓肿诊断:实验室检查II核素扫描核素扫描镓镓-67(-67(6767Ga)Ga)标记白细胞标记白细胞-铟铟-111(-111(111 111In)In)-99 99TcTcm m-HMPAO-HMPAO 标记免疫球蛋白标记免疫球蛋白 -99 99TcTcm m-IgG-IgG-1414图图 脑脓肿的正侧位核素扫描脑脓肿的正侧位核素扫描诊断:侵入性检查手术下活检或手术下活检或CTCT指导下的活检阳性率高于床旁活
20、检指导下的活检阳性率高于床旁活检CTCT无局部发现时多无必要行腹腔镜检查无局部发现时多无必要行腹腔镜检查诊断:诊断思路临床医生的勤勉和智慧临床医生的勤勉和智慧-勤勉:病史采集、体格检查、实勤勉:病史采集、体格检查、实 验室检查验室检查-智慧:推理和逻辑思维智慧:推理和逻辑思维Medline:Medline:主题词主题词/关键词检索关键词检索诊断:检查步骤I经过血常规、血沉、尿液分析及胸部经过血常规、血沉、尿液分析及胸部X X光检查后光检查后不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫肥达反应肥达反应血培养(血培养(3 3次)及尿培养次)及尿培养诊断:检查步骤II
21、对年轻患者查对年轻患者查HIVHIV布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验对对有有关关节节痛痛、皮皮疹疹者者查查类类风风湿湿因因子子(RFRF)、抗抗核核抗抗体体(ANAANA)、抗双链抗双链DNADNA抗体抗体结素试验(结素试验(PPDPPD)、抗)、抗-TB IgG-TB IgG及及IgAIgA腹部腹部B B超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性TBTB等等可疑心脏受累者行超声心动图可疑心脏受累者行超声心动图诊断:检查步骤III反反复复询询问问病病史史及及进进行行体体格格检检查查,寻寻找找新新的的症症状状及及体征体征反复查血常规、
22、胸部反复查血常规、胸部X X光及体重,停止所有药物光及体重,停止所有药物诊断:检查步骤IV即使无明确异常,行淋巴结活检或细针抽吸病理检查即使无明确异常,行淋巴结活检或细针抽吸病理检查肝活检肝活检对肝活检禁忌者行骨髓抽吸活检对肝活检禁忌者行骨髓抽吸活检腹部腹部CTCT扫描扫描诊断:检查步骤V6 6个月以内个月以内-腹腔镜检查腹腔镜检查-探索性经腹腔镜活检探索性经腹腔镜活检所有检查均为阴性或患者病情较重所有检查均为阴性或患者病情较重-行试验性治疗行试验性治疗诊断:试验性治疗I风险风险降低诊断性培养的检出率降低诊断性培养的检出率改变感染形式而未治愈改变感染形式而未治愈治疗副反应治疗副反应-激素可降低
23、免疫学试验阳性率激素可降低免疫学试验阳性率-激素可诱发感染而无炎症征象激素可诱发感染而无炎症征象诊断:试验性治疗适应证适应证通过治疗印证未能证实的假设诊断通过治疗印证未能证实的假设诊断患者病情严重患者病情严重,不能延误治疗不能延误治疗应用原则应用原则所选药物作用范围应集中所选药物作用范围应集中疗程宜充足疗程宜充足诊断:试验性治疗经验性广谱抗菌治疗(如碳氢霉烯类)不宜过长经验性广谱抗菌治疗(如碳氢霉烯类)不宜过长-诱发二重感染诱发二重感染禁用禁用/慎用非甾体解热镇痛药慎用非甾体解热镇痛药-掩盖病情掩盖病情禁用禁用/慎用激素慎用激素-诱发二重感染诱发二重感染-抑制机体免疫功能,致使感染扩散抑制机体
24、免疫功能,致使感染扩散关于诊断性治疗 当病因一时难以查明时,可进行诊断性治疗,期待获得当病因一时难以查明时,可进行诊断性治疗,期待获得疗效而做出临床诊断疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物疗药物 剂量应充足并完成整个疗程,无特殊原因不得随便更换剂量应充足并完成整个疗程,无特殊原因不得随便更换试验药物试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎 发发发发热热热热待待待待查查查查诊诊诊诊断断断断程程程程序序序序治疗:糖皮质激素的运用 发热病人中滥用激素的现象日益严重发热病人
25、中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症并发症延误必要的治疗延误必要的治疗 一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 治疗:抗菌药物的使用 滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率
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