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8期气肿性肾盂肾炎（emphysematous pyelonephri原tis，EPN）是一种累及肾实质及其周围组织的急性坏死性感染疾病，最初可表现为发热、恶心呕吐、腰痛和腹痛等不典型症状1，后期常表现为意识障碍和脓毒症休克等症状的突然恶化。致病菌多为大肠杆菌，其次为肺炎克雷伯杆菌、厌氧菌等2。1病历资料患者，女，51 岁，因“纳差、腰痛、腹泻 1 周”于 2019 年 5 月 13 日入院。患者 1 周前无明显诱因纳差、口干，伴腰痛，主要位于右侧肋脊点，伴腹泻，黄色稀水样便，6耀9 次/d，为求进一步诊治来院。既往 2 型糖尿病病史 13 年，血糖控制差，因糖尿病肾病 5 期行颈内静脉置管+血液净化（2次/周）治疗，合并肾性贫血，发现血压高 1 年，未正规诊治。入院查体：体温 36.1 益，心率 112 次/min，呼吸 22 次/min，血压 67/37 mmHg，嗜睡，精神差，慢性肾脏病面容，留置右侧颈内静脉导管，置管处无红肿、渗血或渗液，尿管引流处约 3 mL 乳白色尿液，心、肺查体未见明显异常，右肾区叩击痛明显，双下肢水肿，神经系统检查阴性。辅助检查：血气分析 pH 7.2，钠 114.9 mmol L-1，钾 4.6 mmol L-1，血糖跃30 mmolL-1，乳酸 4.8 mmolL-1，碱剩余为-10.72 mmol L-1；降钙素原（PCT）14.01 ng mL-1，脑钠肽（BNP）11 118.89 pg mL-1，肌钙蛋白 I（cT原nI）0.051 ng mL-1；血常规：白细胞 20.81伊109/L，中性粒细胞百分比 92.6%，血红蛋白 71 g L-1，红细胞比容 22.8%；尿常规：白细胞（+），蛋白质（+），葡萄糖弱阳性，酮体阴性；肾功能：尿素氮15.99 mmol L-1，肌酐（Cr）684 滋mol L-1；白蛋白28.4 g L-1；肝功能、心电图、颅脑 CT、胸部 CT、肝胆脾胰腺彩超未见明显异常，泌尿系彩色 月 超示左肾稍小并实质回声增强，右肾显示不满意。患者入院时血压明显偏低，酸中毒明显，结合患者病史及检查，考虑低血容量性休克、脓毒症休克。积极给予补液、去甲肾上腺素升压、抗感染、持续床旁肾脏替代、纠正内环境紊乱等治疗。1 d 后，患者病情急剧恶化，SpO2测不出，血压进行性下降至 63/42 mmHg，神志昏迷，紧急行气管插管、呼吸机辅助通气等器官支持治疗。患者入院后经充分补液及血管活性药物应用，休克无法纠正，考虑病因未控制，尤其是脓毒症休克未纠正，结合患者意识障碍及器官功能损害程度，完善序贯器官衰竭（SOFA）评分 13 分（其中基础肌酐 684 滋mol L-1：4分）。按照 Sepsis 3.0诊断标准3，患者脓毒症、脓毒症休克诊断明确。感染源方面，患者无肺部、胆系及导管相关性感染征象，结合脓尿、尿白细胞升高考虑泌尿系感染可能性大。尿培养结果显示：肺炎克雷伯杆菌，全腹部 CT 提示右肾 EPN（图 1）。至此，主要诊断明确：1）EPN；2）脓毒症、脓毒症休克；3）2 型糖尿病、糖尿病肾病、肾性贫血。依据药敏升级抗生素为美罗培南，行抗感染治疗，4 d 后，患者神志转清，呼吸循环趋于稳定，停用血管活性药物，脱机拔管。针对感染源，请泌尿外科会诊，建议行经皮肾穿刺引流，患者自觉症状缓解拒绝有创操作，继续行抗感染内科保守治疗，10 d 后复查泌尿系 CT 示右肾及肾周感染加重，右肾-升结肠瘘不能排除，与患者充分沟通后，CT 定位行经皮右肾穿刺引流术，向脓腔内注射造影剂，未向肠管及腹膜后外溢，留置引流管。19 d 后，复查泌尿系 CT 示右肾及肾周感染引流术后较前好转，患者血糖、感染控制文章编号：1674-6309（2023）08-0863-02病例报道收稿日期：2021-11-23基金项目：十堰市科技局项目（19Y32）作者简介：黄明菁（1996），女，在读硕士研究生，研究方向为急危重症基础和临床。通信作者：方志成（1972），男，教授，主任医师，硕士研究生导师，研究方向为急危重症基础和临床。E-mail：2 型糖尿病并发气肿性肾盂肾炎成功救治 1 例黄明菁1，段辉2，杨贤义2，方志成2（1.湖北医药学院附属太和医院，十堰442000；2.十堰市太和医院急诊医学科，十堰442000）DOI院10.16050/ki.issn1674-6309.2023.08.019第 45 卷8 期2023 年 8 月宁夏医科大学学报Journal of Ningxia Medical University863窑窑宁夏医科大学学报4缘卷可，办理出院。随诊 1 年，患者行规律透析治疗，无特殊不适。2讨论EPN 发病机制探讨如下：1）血糖控制差，病史超过 10 年的糖尿病患者，肾单位硬化堵塞，局部缺血、缺氧，且血糖长期控制差，细菌易于生长4；2）产气杆菌产生大量二氧化碳和氢气等气体5，压迫周围肾组织，严重时可形成脓气腔并累及肾周筋膜，甚至有报道指出，气体可通过静脉丛进入椎旁肌导致椎间盘剥离、气体沿硬膜外间隙扩张等情况4；3）尿路结石、狭窄或肿瘤等所致尿路梗阻。EPN 依赖常规的实验室检查及非典型临床症状无法明确诊断，其特征是肾实质内存在气体，故 CT 具有最高的诊断价值5；除非有 CT 表明可能存在 EPN，否则在尿液或血标本培养上存在病原微生物并不要求患者接受 EPN 治疗6。目前使用较多的是 Huang 等7的 CT 分级，玉级：气体局限于集合系统；域级：气体局限于肾实质；芋A 级：气体或脓肿累及肾周间隙，芋B 级：气体或脓肿累及肾旁间隙；郁级：双肾 EPN 或孤肾 EPN。关于 EPN 治疗，20 世纪 80 年代末公认的方法是急诊肾切除术或开放手术引流并抗生素治疗，病死率为 40%耀50%8。有研究9发现，绝大多数患者采用了抗生素与经皮肾穿刺引流相结合的方法，存活率高达 80%，相比单采用开放手术或使用抗生素治疗的存活率明显降低。对于局限性 EPN（玉、域级），早期应采用积极的内科治疗（抗生素和支持性治疗）联合微创治疗（经皮肾穿刺引流等）5，10，对于广泛性 EPN（芋、郁级），也应尝试保守治疗5，7；当保守治疗失败或病情恶化时，肾切除及开放手术显得尤为重要10。本例患者为中老年女性，患糖尿病多年且血糖控制不佳，是该病的高危人群，尿培养及引流液培养均为肺炎克雷伯杆菌，CT 分级为芋A 级，合并脓毒症、脓毒症休克，初期仅进行抗生素等内科支持治疗，感染明显进展，后联合经皮肾穿刺引流，该术相对于开放手术损伤较小，亦达到排脓、缓解局部压力的效果，预后尚可。结合既往文献及本病例的经验，认为 EPN病情凶险，如未早期诊治，常进展为脓毒症，病情难以逆转，病死率高；临床工作应提高对此病的认识，根据患者既往病史及症状，早期完善 CT 检查，明确诊断，初期若无明确开放手术适应证，应优先选择微创治疗联合内科治疗，在患者病情恶化、保守治疗无效时，也应考虑肾切除术。参考文献：1 俞世成，徐祖豪，张弛，等.气肿性肾盂肾炎 14 例诊治分析和治疗策略 J .中华外科杂志，2022，60（2）：159-163.2 Li S，Wang J，Hu J，et al.Emphysematous pyelonephritisand cystitis：A case report and literature review J.J IntMed Res，2018，46（7）：2954-2960.3 Singer M，Deutschman CS，Seymour CW，et al.The thirdinternational consensus definitions for sepsis and septicshock（Sepsis-3）J.JAMA，2016，315（8）：801-810.4Gomez CA，Vela-Duarte D，Veldkamp PJ.Infectiouspneumorrhachis due to emphysematous pyelonephritisJ.JAMA Neurol，2017，74（11）：1374-1375.5 Hinkamp CA，Keshvani N.Emphasising classificationin emphysematous pyelonephritis J.Lancet，2020，395（10230）：1145.6 Deoraj S，Zakharious F，Nasim A，et al.Emphysematouspyelonephritis：outcomes of conservative managementand literature review J.BMJ Case Rep，2018，201：8.7 Huang JJ，Tseng CC.Emphysematous pyelonephritis：clinicoradiological classification，management，progno 原sis，and pathogenesis J .Arch Intern Med，2000，160（6）：797-805.8 Ahlering TE，Boyd SD，Hamilton CL，et al.Emphyse原matous pyelonephritis：a 5-year experience with 13 pa原tients J.J Urol，1985，134（6）：1086-1088.9 Lu YC，Chiang BJ，Pong YH，et al.Predictors of failureof conservative treatment among patients with emphy原sematous pyelonephritis J.BMC Infect Dis，2014，14（1）：418.10 Boakes E，Batura D.Deriving a management algo原rithm for emphysematous pyelonephritis：Can we relyon minimally invasive strategies or should we be opt原ing for earlier nephrectomy?J.Int Urol Nephrol，2017，49（12）：2127-2136.（责任编辑：赵婷，王秀玉）A.腹部冠状位 CT；B.腹部正位 CT；A，B 示右肾巨大不规则含气囊腔（箭头示），肾窦内少许积气，肾周筋膜明显增厚。图 1全腹部 CT第 45 卷8 期2023 年 8 月宁夏医科大学学报Journal of Ningxia Medical University864窑窑