DGJ08-903-2003表式(施工单位档案资料整理表式标准).doc

施工现场安全生产保证体系管理资料
（项目经理部安全管理台帐）
编号
表式名称
备注

安1 文件

安1-1
★企业和项目部安全生产岗位责任制

安1-2
★施工现场安全生产保证计划

安1-3
★施工组织设计

安1-4
★专项施工组织设计（方案）

安1-5
★事故的应急救援预案

安1-6
★企业和项目部安全管理制度

安1-7
★工种安全技术操作规程及安全作业指导书

安2 策划

安2-1/T
重大/一般危险源及控制措施清单

安2-1-1/T
重大危险源控制目标和管理方案

安2-2/T
重大/一般环境因素控制措施清单

安2-2-1/T
重大环境因素控制目标、指标和管理方案

安2-3
★法规文件清单

安2-4
★安全记录清单

安3 实施

〈安3-1〉组织机构与职责权限

安3-1-1
★经济承包责任制和管理目标

安3-1-2
工程项目部管理人员名册

〈安3-2〉安全教育培训

安3-2-1
职工劳动保护教育卡汇总表

安3-2-2
新工人三级安全教育卡

安3-2-3
各类安全教育记录表

安3-2-4
班前安全活动及周讲评记录表

安3-2-5
特种作业人员名册

安3-2-6
安全监护、中小型机械作业人员名册

附
进入施工现场安全教育基本要求

〈安3-3〉文件控制

安3-3-1/T
文件收发记录表

〈安3-4〉安全物资采购和进场验证

安3-4-1/T
合格供应商名录

安3-4-2
★安全物资采购、租赁计划或协议书

安3-4-3
安全物资验收汇总表

安3-4-4
★活动房控制

〈安3-5〉文件控制

安3-5-1/T
工程项目分包方名录

安3-5-2
★总包对分包方编制的专项施工组织设计（方案）、安全技术措施审批记录表

编号
表式名称
备注
安3-5-3
提供给分包的安全物资、工具、设施设备移交验收记录表

安3-5-4
★对分包方的分部（分项）安全技术交底记录表

安3-5-5
★对分包方的安全交底记录

安3-5-6/T
对分包方的安全监督、检查记录

安3-5-7/T
分包方安全业绩评定表

〈安3-6〉施工过程控制

安3-6-1
★分部工程安全技术交底记录

安3-6-2
★分项工程安全技术交底记录

安3-6-3
模板拆除（安全）令

安3-6-4
设施拆除申请表

安3-6-5
危险作业的监控记录表

安3-6-6
★防火控制（动火许可证）

6-1
★防火管理制度

6-2
★防火管理责任制

6-3
★防火重点部位和消防器材平面布置图

6-4
★消防器材明细表

6-5
★义务消防员名单

6-6
动火许可证

安3-6-7
落地式脚手架验收记录表

安3-6-8
挂脚手架验收记录表

安3-6-9
悬挑式脚手架验收记录表

安3-6-10
吊篮脚手架验收记录表

安3-6-11
门型脚手架验收记录表

安3-6-12
附着式升降脚手架（升、降）验收记录表

安3-6-13
安全防护搭设验收记录表

安3-6-14
模板支撑系统验收记录表

安3-6-15
井架与龙门架的验收记录表

安3-6-16
大型机械控制

16-1
★大型机械（装拆）施工方案

16-2
★大型机械（装拆）的安全交底

16-3
★基础验收资料

16-4
★隐蔽工程验收单

16-5
上回转塔式起重机安装（加节）验收记录表

16-5
（续）下回转塔式起重机安装验收记录表

16-5
（续）施工升降机安装（加节）验收记录表

16-6
机械检测中心的检测报告

16-7
机械检测中心的检测合格证书

16-8
★大型机械的出厂合格证书使用说明书等原始资料

16-9
★大型机械运行及例保记录

安3-6-17
落地操作平台验收记录表

安3-6-18
悬挂式钢平台验收记录表

编号
表式名称
备注
安3-6-19
施工用电控制

19-1
临时施工用电组织设计

19-2
★临时用电安全技术交底资料

19-3
临时用电验收记录表

19-4
临时用电专项安全检查记录表
（每月必须组织一次，可用安4-2表式）

19-5
接地电阻测定记录表

19-6
绝缘电阻测定记录表

19-7
电工巡视（维修）工作记录表

安3-6-20/T
施工机具检查验收记录表

安4 检查和改进

安4-1
安全检查记录表

安4-2
纠正措施和预防措施（事故隐患处理）

安4-2-1
工伤事故（月）报表

安4-3
★内部审核

安4-4
安全评估报告

资料填写说明：
施工现场安保体系管理资料（项目经理部安全管理台帐）共分为四部分，六十四类，其中提供记录的各种表式44张。本填写说明仅对难以理解的作解释。
一、在资料目录中，名称前打★号的安全资料，如：责任制、各项制度、安全交底资料均由施工企业或工程项目部自行设计、收集、编制。反之没有打★号的安全记录是提供的记录表式。
二、表式和资料分三种
1、固定表式：一般情况下项目部就按表填写，不得更改；
2、可部分变更表式：资料中提供的记录表式的标识后加上“/”和字母“T”的，表式作为推荐性的表式。项目部可根据工程实际情况变更填写栏目和内容；
3、自行设计表式：为深化、细化管理要求自行编制设计记录表式。
三、管理资料填写的具体要求
本套管理控制资料在具体的表式上都标明了填写要求，过去沿用下来的老的表式按原来规定要求填写即可。

重大/一般危险源及控制措施清单
单位：
________________________________
工程名称：
__________________________________
安2-1/T
序号
作业/活动/设施/场所
危险源
重大
一般
可能导致的事故
控制措施
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

编制： 年 月 日
审核： 年 月 日
批准： 年 月 日
控制措施包括：a.制定目标、指标和管理方案；b.执行运行控制程序；c.教育与培训；d.监督检查；e.制定应急预案。

重大危险源控制目标和管理方案
单位：
________________________________
工程名称：
_________________________________
安2-1-1/T
序号
重大危险源
目标
技术和管理措施
责任部门
相关部门
完成时间
1

2

3

编制： 年 月 日
审核： 年 月 日
批准： 年 月 日

重大环境因素控制措施清单
单位：
________________________________
工程名称：
________________________________
安2-2/T
序号
环境因素
作业/活动/设施/场所
环境影响
时态/状态
控制措施
备注
1

2

3

4

5

编制： 年 月 日
审核： 年 月 日
批准： 年 月 日

重大环境因素控制目标、指标和管理方案
单位：
_________________________________
工程名称：
________________________________
安2-2-1/T
序号
重大环境因素
目标
指标
技术和管理措施
责任部门
相关部门
完成时间
1

2

3

编制： 年 月 日
审核： 年 月 日
批准： 年 月 日

工程项目部管理人员名册

安3-1-2/T
序号
姓 名
性 别
职 务
职 称
受 过 何 种 培 训
证 号

主管：
复核：
制表人：

职工劳动保护教育卡汇总表

安3-2-1
单位名称：________________
工程名称：_________________
编号：
序号
姓名
工种
年龄
性别
三级教育日期
教育时间
安全上岗证号
进工地日期

离工地日期
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

填表人：
年 月 日

新工人三级安全教育记录卡
安3-2-2
编号：
姓名：____________________________ 身份证号码:____________________
单位名称：________________________ 班组及工种：___________________
从业人员手册证号:_________________ 本工地建卡日期：_______________
三级教育内容

受教育人
一级教育

进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容：
1党和国家的安全生产方针、政策；
2安全生产法规、标准和法制观念；
3本单位施工过程及安全规章制度、安全纪律；
4本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；
5发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告。

教育人班组
签 名

教育人签名

年 月 日
二级教育
进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容：
1工程项目施工特点及现场的主要危险分布；
2本项目（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全常规知识、注意事项；
3本工种的安全操作技术规程；
4高处作业、机械设备、电气安全基础知识；
5防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；
6防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。

教育人班组
签 名

教育人签名

年 月 日
三级教育

进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要内容是：
1把本组作业特点及安全操作规程；
2班组安全活动制度及纪律；
3爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；
4本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策；
5本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的安全要求。

教育人班组
签 名

教育人签名

年 月 日

上岗安全培训记录
日期
培训内容
培训时间
工种
培训单位
受教育人

安全考核成绩记录
日期
成 绩
负责人
日期
成 绩
负责人
应知
应会
应知
应会

安全生产奖惩记录
日期
主 要 事 由
奖 罚 内 容
签发人

事故和事故苗子
日期
事故类别
事 故 主 要 原 因
伤害部位
证 人

各类安全教育记录表

安3-2-3
教育类别：
教育课时：
年 月 日
单位名称

主讲单位(部门)

主讲人

工程名称

受教育单位(部门)

人数

教育内容:

记录人:
参加对象(签名):

注:教育类别分:新进现场工人的进场安全教育、变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性、节假日等类。

班前安全活动、周讲评记录表

安3-2-4
工地名称

班组名称

工种

班组人员名单：

周一记录：

缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日
周二记录：

缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日
周三记录：

缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日

班前安全活动、周讲评记录
安3-2-4(续)
周四记录：

缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日
周五记录：

缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日
加班日记录：

缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日
周安全活动讲评内容：

缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日

特种作业人员名册

安3-2-5
单位名称：______________________
工程名称：__________________________

序号
姓名
性别
工种
发 证 部 门
复审期限
备注
建设行业证
发证日期
监督局证
发证日期

注：按上海建筑行业管理要求，须持“双证”上岗的人员应填在表内，应包括急救人员、炊事员健康证。 填表人：
安全监护、中小型机械作业人员名册

安3-2-6
单位名称：_____________________
工程名称：_____________________
序号
姓名
性别
工种
证件编号
发证单位日期
复审期限
备注

填表人：

文件收/发登记表
工程名称：________________________________________________
安3-3-1/T
序号
文件名称
文件编号
来/收文日期
收/发文部门
备注

负责人：

合格供应商名录

安3-4-1/T
序号
供应商名称
企业性质
起始日期
产品种类
联系人
电话

注：供应商—供货商店或生产厂家。
发布单位：______________

安全物资验收汇总记录表
安3-4-3
用品名称
规格
单位
收料日期
数 量 验 收
质 量 验 收
验收人
准用证编号及发放部门
年
月
日
送料数
实收数
发票或入库单
质保书号
检验状况
检验单
签 名

负责人：____________
填表人:____________
工程项目合格分包名录
工程名称：_____________________________________

安3-5-1/T
序号
企业名称
类别
资质等级
承包性质
负责人
人数

发布单位：

提供分包安全物资、工具、设施设备验收记录

安3-5-3
工 程 名 称

总 包 单 位

提 供 单 位

分包接受单位

提供安全物资或其他名称

提供单位意见：
分包接受单位意见：

提供单位安全员

分包接受单位安全员

提供单位负责人

分包接受单位负责人

提 供 日 期

分 包 接 受 日 期

总包单位意见：

负责人： 日期：
注：1、凡施工中甲单位的安全防护设施或设备，由乙单位在职工中使用时，或由乙单位委托甲单位搭设的安全防护设施及提供的设备时，必须办理交接验收记录。
2、提供分包单位的工具、设施或设备，防护的标准必须符合规定要求。接受单位在验收其合格后，施工中必须保持经常性的完好。
对分包方安全监督、检查记录表

检查日期： 年 月 日
安3-5-6/T
单位名称

工程名称

检查单位

分包项目

被查分包单位

施工部位

参加检查人员

安全检查记录

文明施工检查记录：

检查结论及复查记录：

检查负责人：
填表人：
分包方安全业绩评定表

安3-5-7/T
单位名称

工程名称

分包方名称

负责人

分包内容

分包形式

进场日期

退场日期

评定内容：
1、组织机构
2、安全管理员
3、人员安全培训情况
4、人员安全操作素质情况
5、事故情况

6、遵章遵章守纪情况
健全（ ） 基本健全（ ）
持证上岗（ ）人数 无证（ ）人数
全部经培训上岗（ ） 大部分经培训上岗（ ）
强（ ） 一般（ ） 弱（ ）
重大伤亡事故（ ）起/数
一般事故（ ）起/数
良好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ）
评定部门
（岗位）
评定意见
评定人/日期
项目部

安全

施工

综合

评定结果：

项目经理： 年 月 日

模板拆除(安全)令

编号：
安3-6-3
单位名称

工程名称

混凝土浇捣日期期

设计拆模强度

混凝土实际强度

试块报告编号

拆除部位

监护人及证号

拆模警戒范围

拆除班组

拆模安全技术措施：

项目技术负责人：
申请人：　　　　　年 月 日
监理单位：　 年 月 日

设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）

编号：
安3-6-4
单位名称

工程名称

需拆除安全设施或脚手架杆件名称

注：
1、施工现场中凡是需要拆除整体脚手架或安全防护设施，必须有该项目施工负责人提出申请，请项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。
2、施工过程中，凡是需要拆除脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再架子工班组进行拆除。
架体形式

架体材质

拆除时间

拆除原因：

申请人：
加固补救措施：

施工负责人：
拆除班组

措施落实人

审批意见：

项目部技术负责人： 年 月 日

危险作业的监控记录表

安3-6-5
单位名称

工地名称

监控项目

监控地点

监控负责人

监控人员

监控交底内容：

交底人： 年 月 日
监控过程记录：

监控人： 年 月 日
监控信息反馈内容：

记录人： 年 月 日
处理结果：

处理负责人： 年 月 日

（ ）级动火许可证

安3-6-6-6
单位名称

工程名称

动 火 须 知
动火部位

本表一式三联：动火人、动火监护人及存查。
动火时间
月 日 时 分 至 月 日 时 分
防
火
措
施

焊工姓名

监护人姓名

申请动火人签名：

日期：
防火负责人签名：

日期：
落地式脚手架搭设验收记录表
工程名称：____________________________
单位名称：____________________________
安3-6-7
序号
验 收 项 目
搭 设 要 求
检验结果
1
立杆基础
坚实平整、有排水设施，立杆下铺5cm厚木版，搭设高度>24米，应有基础设计方案。

2
架体与建筑物拉结
拉结点间距、水平、垂直，距离符合要求，拉结材料符合要求，高度>24米不准采用柔性连接。

3
防护栏杆及网
自第二步起设栏杆扶手，按规定设置围挡封闭，密目符合网要求，操作层及以下二步设踢脚板。

4
施工层底笆满铺
踢脚板底笆与大横杆绑扎点不少于4点。

5
剪刀撑设置
不大于9米设一道剪刀撑，夹角为45°～60°，自上而下连续设置，高度超过24米时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔60°跨横向平面内搭设斜杆。

6
脚手架材质
脚手架扣件
钢管脚手架外径不得小于φ48mm，壁厚不得低于3.5mm，无严重锈蚀、裂缝、变形、扣件紧固力矩45～50N/m。

7
脚手架宽度
按设计宽度（ ）m搭设。

8
立杆间距
立杆垂直偏差不大于全长的1/100H，立杆间纵距按设计（ ）m设置，偏差50±mm。

9
大小横杆
横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m、挠度不大于杆长1/150

10
四步一隔离
每隔四步设一道隔离措施，第一道隔离设在结构的首层。

11
登高设施
应设在脚手架外侧，斜道坡度按设计（ / ）设置并设防滑条，上下爬梯装设稳固

12
杆件搭设
接头错开，剪刀撑杆件结长不小于1m，立杆对接必须交叉进行。

13
通道口防护、重要设施防护棚
按构件高度、搭设通道防护棚：长度（ ）m符合设计方案要求。

14
钢管脚手架接地
四角应设接地保护及避雷装置。

验收意见：

参加验收人员：
注：
1.验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。
2.此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。
3.脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度
脚手架总高度

验收日期

维修负责人

参加验收人员

验收时搭设高度

合格牌编号

搭设班组及负责人

工程项目负责人

挂脚手架验收记录表
工程名称：____________________________
单位名称：____________________________
安3-6-8
序号
验收项目
搭设要求
检点记录
结果
1
施工方案
搭设方案审批手续齐全，并绘制施工图，设计计算内容齐全、具体、准确。

2
架体制作
架体悬挂点按方案制作，设计合理，埋设固定牢靠并有相应验收资料，悬挂点2 ≯m。

3
材质
制作架体的钢材、焊条应有材料质保书，有防锈处理，无开裂、严重变形。

4
脚手板
脚手板铺设严密，板厚50mm以上。

5
架体防护
脚手架外侧应装设立杆，设双道防护栏杆、踢脚板、密目网封闭、脚手架底部与机构之间封闭严密，底部用平网紧贴脚手底部兜严，外层再采用密目网兜包。

验收意见：

验收人员：

注：
1.验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。
2.此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。
3.脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度
验收数量

验收日期

专业维修人员

专业单位技术负责人

使用高度

合格牌编号

搭设班组负责人

总包单位技术负责人

悬挑式脚手架验收记录表
工程名称：____________________________
单位名称：____________________________
安3-6-9
序号
验 收 项 目
搭 设 要 求
检验结果
1
施工方案
搭设方案审批手续齐全并绘制施工图，多层悬挑设计计算内容齐全、准确。

2
悬挑梁及悬挑架
悬挑梁、悬挑架与结构连接牢固，悬挑架应采用刚性框架和刚性节点。

3
架体稳定
梁上应焊短管作底座，立杆插入固定，并绑扫地杆。

4
脚手板、防护栏杆
底笆应满铺、首层与结构之间隔离严密、栏杆高度1.2米，密目网、操作层以下层踢脚板齐全。

5
杆件间距
立杆间距按1.5米布置（单层1.5~1.8）、立杆垂直偏差全长1/100H，接长交叉进行。

6
层间防护
作业层下设置隔离措施（四步一隔离）。

7
脚手架材质
钢管、外径φ48mm，壁厚不少于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹变形。

8
扣件
扣件要有生产许可证、扣件检测资料、紧固力矩45～50N/m。

9
大小横杆
搭设要做到横平竖直、大横杆的固定间距≯6m、挠度≯杆长1/150。

10
剪刀撑
每组剪刀撑跨越立杆根数为5~7根（>6m），夹角45°～60°，杆件接长不应在同一平面。

验收情况：

验收人员：

注：
1.验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。
2.此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。
3.脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度
悬挑架总高度

验收日期

维修负责人

专业单位技术负责人

验收时高度

合格牌编号

搭设班组及负责人

总包单位技术负责人

吊篮脚手架验收记录（手动与电动）
工程名称：____________________________
单位名称：____________________________
安3-6-10
序号
验 收 项 目
搭 设 要 求
检验结果
1
软件资料
方案审批手续齐全，设计计算内容齐全、具体、能指导施工，方案设计符合JG/T5.32-93高处作业吊篮规定、厂家生产的产品、合格证、许可证使用说明书等齐全。

2
制作组装
挑梁与建筑物锚固牢靠，应采用纵向水平杆将挑梁连成整体，配重质量符合设计要求并有可靠措施，挑梁应设置抗倾覆措施，吊篮长、宽符合设计要求。

3
安全装置
升降机安全锁、手扳葫芦保险卡齐全有效，吊篮应设专用保