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中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 37 42 例维持性血液透析 10 年以上的慢性肾脏病患者的营养状况评估 强燕娟1,2 张曼丽1,2 李 惠1,2 汪芝霞1,2（通讯作者）1.江苏大学附属武进医院，江苏 常州 213002 2.徐州医科大学武进临床学院，江苏 常州 213002 摘要：摘要：目的 调查评估维持性血液透析 10 年以上的慢性肾脏病患者的营养状况，探讨其营养水平与患者预后的关系。方法 对我院血液净化中心维持性血液透析治疗 10 年以上的患者共 42 例，按改良定量评估表（MQSGA）分为重度营养不良、轻中度营养不良以及营养正常三组，比较三组患者在性别、年龄、透析年限、Hb、Alb、PAB、TC、透析前 BUN、透析前 Scr、Kt/V、脱水量等方面有无差异。结果 42 例维持性血液透析 10 年以上的患者中重度营养不良的患者 5 例，占比 11.9%，轻中度营养不良的患者 24 例，占比 57.1%，营养正常患者 13 例，占比 31.0%，总营养不良率达 69%。重度营养不良的患者死亡率达 80%。营养不良的患者与营养正常的患者在白蛋白、前白蛋白、脱水量、透析前 Scr 方面均有显著差异（P0.05）。相关因素与预后的 ROC 曲线分析提示，白蛋白与前白蛋白的 AUC 均大于 0.9。透析前 Scr 与脱水量在 ROC 曲线下的 AUC 均大于 0.7，而小于 0.9。结论 血清白蛋白、前白蛋白水平脱水量及透析前 Scr 是影响患者营养状况的独立影响因素，Alb、PAB 能较准确地判断患者预后与转归，脱水量、透析前 Scr 对判断预后与转归有一定的意义。关键词：关键词：血液透析；营养评估；透析年限；血清白蛋白；前白蛋白 中图分类号：中图分类号：R556 Nutritional status Evaluation of 42 patients with chronic Kidney Disease with maintenance Hemodialysis for more than 10 years QIANG Yanjuan 1,2 ZHANG Manli1,2 LI Hui1,2 WANG Zhixia1,2(corresponding author)1.Jiangsu University Affiliated Wujin Hospital,Jiangsu Changzhou 213002 2.Wujin Clinical College,Xuzhou Medical University,Jiangsu Changzhou 213002 Abstract：Objeective The nutritional status of chronic kidney disease patients with maintenance hemodialysis for more than 10 years was evaluated and the relationship between nutritional level and prognosis was discussed.Method Forty-two patients treated with maintenance hemodialysis for more than 10 years in our blood purification center were divided into three groups according to the modified quantitative evaluation table MQSGA:normal nutrition group,mild to moderate malnutrition group and severe malnutrition group.The sex and age of the three groups were compared.There were no differences in the number of years of hemodialysis,the amount of TB,the amount of BUNbefore dialysis,the amount of Scrn Kt/V before dialysis,the amount of water desorbed,and so on.Results There were 42 patients with maintenance hemodialysis for more than 10 years,13 patients with normal nutrition,24 patients with mild and moderate malnutrition,5 patients with severe malnutrition,and 5 patients with severe malnutrition.The total malnutrition rate was 69.0%.Four of the patients with severe malnutrition died,with a mortality rate of 80.There were significant differences in 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 38 albumin,prealbumin,dehydration amount and Scr before dialysis between malnutrition and normal patients(P0.05).The ROC curve analysis of correlation factors and prognosis showed that the AUC of albumin and prealbumin were greater than 0.9.Before dialysis,the AUC of Scr and dehydration in ROC curve were greater than 0.7,but less than 0.9.Conclusion Serum albumin,prealbumin dehydration and pre-dialysis Scr are independent factors affecting the nutritional status of patients.Albbumin PAB can accurately judge the prognosis and prognosis of patients.Dehydration volume and Scr before dialysis have certain significance in judging prognosis and outcome.Key words:Hemodialysis;Nutritional evaluation;Duration of dialysis;Serum albumin;Prealbumin 我国慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的发病率为 10.8%,血液透析患者逐年增长，年增长率达 18.7%1，2。维 持 性 血 液 透 析（maintenance hemodialysis patients，MHD）患者极易发生营养不良，约 18%70%的发病率,增加了患者的住院率及死亡率，严重影响到患者的生活质量3-5。本文对我院血液净化中心 42 例维持性血透治疗 10 年以上的患者进行营养分析，探讨营养不良患者的发病原因、预防及治疗措施，判断预后与转归。1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院门诊血液净化中心 2012 年 1 月至 2022年 04 月期间，维持性血液透析治疗 10 年以上的患者共 42 例，其中男性患者 22 例，女性患者 20 例，开始血透年龄 8 岁74 岁，平均年龄（46.4312.20）岁，截至 2022 年 04 月年龄为 21 岁89 岁，平均年龄（59.1912.32）岁。透析年限 10 年20 年，平均透析年限（12.712.92）年。原发病中慢性肾炎患者 12例，高血压性肾病患者 5 例，糖尿病肾病患者 2 例，多囊肾患者 3 例，狼疮性肾炎患者 1 例。1.2 HD 治疗方法 每周行血液透析治疗 3 次，每次治疗 4 小时，血流量为 200280ml/mim，采用碳酸氢钠透析液，透析液流量为500ml/mim，透析钙浓度为1.251.5mmol/L，透析液钠浓度为 135145mmol/L，透析温度为 3637，透析器的膜面积为 1.51.7m2。1.3 药物治疗 降压药物（03 种）、胰岛素降血糖、促红细胞生成素（EPO）和活性维生素 D3 治疗。并定期根据患者病情及实验室指标监测（每 3 个月）调整药物治疗方案。1.4 营养状况评估 营养状况评估采用改良定量评估表（MQSGA）方法6,7，主要对患者饮食、体重、胃肠道症状、机体功能改变、脂肪贮存变化及肌肉消耗、合并症等方面进行评估。营养评分标准为：30 分为极重度营养不良；2130 分为重度营养不良；1120 分为轻中度营养不良；10分为营养正常。根据患者MQSGA评分将患者分成三组：A 组 13 例，评分10 分；B 组 24 例，评分 1120 分；C 组 5 例，评分 2130 分。1.5 实验室检查 实验室检查包括透析前尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr），并根据透析前后肾功能计算 Kt/V、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAB）以及胆固醇（TC）。1.6 转归 42 例维持血液透析 10 年以上的患者，截至 2022年 4 月，4 例患者死亡，余患者仍维持血液透析治疗。1.7 统计学方法 采用 SPSS 12.0 软件进行统计分析，计数资料以n(%)表示，采用2检验；符合正态分布的计量资料均以（xs）表示，组间比较采用单因素方差分析；以 P0.05 为差异有统计学意义；用 ROC 曲线评估预后。2 结果 三组不同营养水平的患者在性别、年龄、透析年限、血红蛋白、胆固醇、透析前 BUN、透析充分性等方面均无显著差异，P0.05。观察三组患者血清白蛋白及前白蛋白有显著差异：A 组与 B 组白蛋白下降有显著差异（P10.05），A 组与 C 组白蛋白下降有显著差异（P20.01）；B 组与 C组白蛋白下降有显著差异（P30.01）。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 39 表 1 三组不同营养水平患者相关指标的两两比较（xs）变量 A 组 B 组 C 组 P1 值 P2 值 P3 值 性别（男/女）7/6 12/12 3/2 0.913 年龄 53.3111.27 61.3712.84 64.009.67 0.060 0.101 0.661 透析年限 12.852.48 12.583.06 13.004.12 0.802 0.924 0.781 Hb（g/L）110.5418.09 108.1718.08 102.6011.26 0.696 0.394 0.521 Alb(g/L)38.543.09 36.522.39 32.541.44 0.022 0.000 0.003 PAB(mg/L)0.340.07 0.250.06 0.180.06 0.000 0.000 0.043 TC(mmol/L)3.930.99 3.880.76 3.660.75 0.865 0.551 0.604 透析前 BUN(mmol/L)25.336.96 20.995.93 25.866.03 0.051 0.873 0.122 透析前 Scr(mol/L)1017.69149.41 877.77209.47 760.80122.18 0.034 0.012 0.206 Kt/V 1.390.33 1.410.29 1.300.38 0.854 0.575 0.467 脱水量（kg）3.260.62 2.440.76 2.360.35 0.001 0.017 0.811 P1：A 组与 B 组比较的 P 值；P2：A 组与 C 组比较的 P 值；P3：B 组与 C 组比较的 P 值。A 组与 B 组、A 组与 C 组前白蛋白下降均有显著差异（P1、P2 均0.01）；B 组与 C 组前白蛋白下降亦有显著差异（P0.05）。透析前 Scr：A 组与 B 组、A 组与 C 组均有显著差异（P1、P2 均0.05）；B 组与 C 组无显著差异。脱水量：A 组与 B 组、A 组与 C 组均有显著差异（P1、P2 均0.05）；B 组与 C 组无显著差异。三组不同营养水平的患者，营养不良的患者与营养正常的患者在白蛋白、前白蛋白、脱水量、透析前 Scr方面均有显著差异（P0.05），如表 1。注：ACU：曲线下面积，0.70.9 具有一定的诊断准确性；大于 0.9，有较高的诊断准确性。图 1 相关指标判断患者预后的 ROC 曲线图 营养正常的患者与轻中度营养不良的患者均无死亡例数，而重度营养不良的患者死亡 4 例。由此，血清白蛋白、前白蛋白、透析前 Scr、脱水量等指标与维持性血液透析 10 年以上的患者的预后与转归密切相关。血清白蛋白与前白蛋白的 AUC 均大于 0.9，故能较准确判断预后转归。透析前 Scr 与脱水量在 ROC 曲线下的AUC 均大于 0.7，而小于 0.9，故对判断预后与转归有一定的意义，准确性较白蛋白及前白蛋白低（如图 1）。3 讨论 血清白蛋白及前白蛋白可直接评价患者营养状况，且可作为判断预后的重要指标，其与死亡风险呈反比。透析前 Scr 对判断预后亦有重要意义。因 Scr 是人体肌肉代谢产物，不受短期饮食、高分解代谢等因素影响，故它在一定程度上反应出维持性血液透析患者的长期营养状况，透析前 Scr 越低，表示患者平素营养状况越差。常规脱水量与患者饮食摄入密切相关，过低的脱水量亦反应出患者营养摄入不足。我院单中心 42 例维持性血液透析 10 年以上的患者根据 MQSGA 营养评分表：重度营养不良的患者 5 例，占比 11.9%；轻中度营养不良的患者 24 例，占比 57.1%；营养正常的患者 13 例，占比 31.0%。由此发现营养不良的总占比达 69.0%，发病率较高。原因分析：维持性血液透析 10 年以上的患者，透析年限长，尿毒症并发症较多，各脏器功能均有不同程度的衰退；长期营养物质摄入减少，可由毒素蓄积、酸中毒、胃肠道功能下降、抑郁、脑病、经济因素等导致；高分解代谢：血透中营养素丢失，蛋白质处于高分解状态8，炎症状态，内分泌功能紊乱等。预防及治疗营养不良着重于充分透析+优化营养饮食。首先维持性血液透析 10 年以上的患者急需充分透析。部分患者因医保政策、经济等原因，存在严重的透析不充分，长期以来，毒素蓄积，并发症较多，故需保证每周至少 3 次的血液透析治疗，每次 4h 的透析时间；增加 HDF、HP 的治疗。HDF 能有效清除中、大分子中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 40 毒素，可以2-MG 为衡量指标9。HP 可吸附中、大分子毒素，改善血脂代谢紊乱，减轻炎症反应、皮肤瘙痒及周围神经病变等10。调整干体重至最佳状态，每次透析中脱水量不宜过低，但需控制在干体重的 5%以内，避免水钠潴留。充分透析是保证长期血透患者营养治疗的基础。综上所述，维持性血透年限达 10 年以上的患者营养不良发生率高，前白蛋白、血清白蛋白、常规脱水量、透析前Scr可作为营养评估的独立因素；血清白蛋白、前白蛋白能准确地判断患者预后与转归。充分透析基础上加强积极营养治疗是延长患者寿命，改善患者生活质量的有效方案。参考文献 1漆映辉,倪兆慧,曲晓璐,等.不同血液净化技术的联合应用对维持性血液透析患者矿物质和骨异常的影响J.中国血液净化,2016,15(2):72-76.2赵素芳.PICC 在血液病病人治疗中的应用J.中国血液流变学杂志,2004,14(4):624-626.3 Stojanovic M,Stojanovic D,Stefanovic V,et al.The impact of malnutrition on mortality in patients on maintenance hemodialysis in SerbiaJ.Artif Organs,2008,32(5):398-405.4Janardhan V,Soundararajan P,Rani NV,et al.Prediction of Malnutrition Using Modified Subjective Global Assessment-dialysis Malnutrition Score in Patients on HemodialysisJ.Indian J Pharm Sci,2011,73(1):38-45.5张渊,张亚玲,洪大情,等.不同评估方法对维持性血液透析患者营养评估的比较 J.中国血液净化,2011,10(8):437-439.6马祖等,郑智华,叶任高,等.血液透析患者营养状况的评价方法研究J.新医学,2004,35(10):600-601.7郑智华,马祖等,张涤华,等.血液透析患者营养状况 与 生 活 质 量 关 系 研 究 J.中 国 血 液 净化,2005,4(4):187-191.8刘志国.维持性血液透析患者的营养状况30例评估J.中国医药导报,2008,5(10:):100.9Pabst W.Biokompatible dialysatoren vermindern risikender 2-m-amyloidoseJ.Journal fuer das Nephrelegischeteam,1991,4:4.10Attm an PO,Samuelsson O G,Moberly J,et al.Apolipoprotein B-containing lipoproteins in renal failure:the relation to mode of dialysis.Kidney Int,1999,55:1536-1542.