2011—2020年我国卫生资源配置的地区差异和动态演进.pdf

417中国卫生资源 2023年7月 第26卷 第4期http:/随着健康中国的全面推进，我国卫生资源的总量也在持续增加。中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标的建议1提出，“十四五”期间国家将升级改造一批国家重大传染病防控救治基地和国家紧急医学救援基地，通过分层次、分步骤和分区域构建国家医学中心、区域医疗中心，推动省级卫生资源下沉，支持县级医院发展，打造具有传统特色的国家中医药传承中心、中西医协同“旗舰”医院和中医疫病防治基地，卫生资源投入进入快速上升期。然而，人口老龄化加重、疾病谱不断变化以及疫情的影响已经严重威胁到卫生资源协调和可持续发展，人们日益增长的对更加公平、更高质量卫生服务的需求与区域卫生服务能力发展不平衡、卫生资源配置不均衡之间的矛盾不断加深2。目前国内大多数研究发现，卫生资源区域配置失衡的问题主要集中在2个方面：一是虽然近年来国家对医疗卫生的投入不断增加，但是省域、区域和城乡的医疗资源差异仍然存在，尤其是贫困地区和偏远农村的卫生建设投入不足3；二是医疗供需的关系失衡，卫生资源的低效率和不公平现象较为突出，特别是在西部少数民族地区4。基于此：采用熵值法测算20112020年我国31个省（自治区、直辖市）卫生资源配置水平的综合指数；使用自然断点分级法探究我国卫生资源配置的空间均衡程度，分析其发展现状及均衡分布特征；采用泰尔指数分析卫生资源配置区域差异，并揭示差异来源及构成；运用核密度估计法分析卫生资源配置动态演进趋势，把握卫生资源配置的整体形态及变化规律。旨在为促进卫生资源优质均衡布局、全面推进卫生健康事业高质量发展提供参考依据。1资料与方法1.1资料来源数据来源于 中国统计年鉴（20122021年）中20112020年我国卫生资源配置的地区差异和动态演进朱燕1，马玉龙1，王佳怡1，黄佳佳1，陈洁婷1,21.石河子大学医学院，新疆 石河子 832002；2.新疆师范大学教育科学学院，新疆 乌鲁木齐 830054其他研究本文链接 http:/doi.org/10.13688/ki.chr.2023.230095【基金项目】新疆维吾尔自治区研生教育创新计划项目（XJ2021GY11）；石河子大学科研基金资助项目（ZZZC202148）；新疆师范大学博士研究生科研创新项目（XJ107622206）【作者简介】朱燕，本科生，主要从事公共卫生研究，【通信作者】陈洁婷，【中图分类号】R197.1 【文献标志码】A 【文章编号】1007-953X（2023）04-0417-07【摘要】目的 分析我国20112020年卫生资源配置的地区差异及动态演进趋势，为提升卫生资源效率、促进优质卫生资源均衡发展提供参考依据。方法 基于20112020年面板数据，采用熵值法对卫生资源配置水平进行综合测度，基于自然断点分级法评价卫生资源配置空间均衡性，使用泰尔指数测算卫生资源配置地区差异程度及来源与构成，通过核密度估计法探讨卫生资源配置动态演进趋势。结果 观察期内，我国卫生资源配置综合水平由1.810增至1.972，中密度、次高密度、次低密度区范围扩大6.45%。较观察初期，卫生资源配置受西部地区影响的总体差异涨幅约为1.36%，区域间差异占比约为51.38%。在动态演进过程中卫生资源配置非均衡性呈轻微缩小趋势，各区域形成两极或多极化特征。结论 我国卫生资源配置渐趋均衡，而区域间差异仍是我国卫生资源配置总体差异的主要来源。【关键词】卫生资源配置health resource allocation；地区差距regional disparity；空间格局spatial pattern；动态演进dynamic evolution【引用】朱燕，马玉龙，王佳怡，等.20112020年我国卫生资源配置的地区差异和动态演进J.中国卫生资源，2023，26（4）：417-423.Chinese Health Resources，July 2023，Vol.26，No.4http:/418国卫生统计年鉴（2012年）中国卫生和计划生育统计年鉴（20132017年）中国卫生健康统计年鉴（20182021年），包括全国31个省（自治区、直辖市）的指标数据。从卫生资源配置的人力、物力、财力3个方面进行分析5-6，其中：人力包含每千人口卫生技术人员数、医师日均担负诊疗人次；物力包含医疗机构密度、病床周转率；财力包含卫生总费用占国内生产总值（gross domestic product，GDP）的比例、医疗收入占总收入比例。依照全国人大六届四次会议通过的“七五”计划7，将31个省（自治区、直辖市）划分为东部、中部、西部地区。1.2研究方法1.2.1熵值法在卫生资源配置中兼顾人力、物力、财力3个方面进行评价，根据其影响程度，用熵值法确定权重，并根据所述各指标的计算结果，得出最终的综合性评价结果8。根据结果来分析各地区卫生资源配置的发展程度，采用熵值法计算综合发展水平，公式为Sij=Xij/ni=1Xij （1）ej=-1/In（n）ni=1Sij In Sij （2）gj=1-ej （3）Wj=gj/pj=1gj （4）Mi=pj=1Wj Xij （5）式（1）（5）中：Sij表示第i个被研究年份第j项指标的权重或贡献度，Xij表示第i个地区第j项指标值，ej表示第j项指标的熵值，gj表示信息熵冗余度，Wj表示第j项指标的权重，Mi表示第i个被研究年份的综合得分。1.2.2自然断点分级法以聚类分析中的单变量分类方法为基础，将数据集的非连续部分作为分级依据，划分数据集合等级，能使类中的差异最小化、类间的差异最大化9。1.2.3泰尔指数通常采用变异系数、基尼系数与泰尔指数等对卫生资源区域配置进行差异比较分析10-14。借鉴以往的研究，利用泰尔指数分析卫生资源在区域间及区域内资源配置的相对性差异。既往研究15-16表明，卫生资源的区域配置状况受人口规模影响较大，大量研究基于地区人口进行泰尔指数测算，因此,本研究也基于当地人口进行测算。泰尔指数的绝对值越大说明区域内卫生资源配置差异越大，相反则差异越小。具体测算公式17-21为T=TW+TBTW=ni=1 mj=1 m M lg（mj/MijPij/P）TB=ni=1 mj=1 m M lg（Mij/MPij/P）式（6）（8）中：T表示泰尔指数，TW表示区域内差异，TB表示区域间差异，mj表示第j省（自治区、直辖市）的卫生资源总量，Mij表示第i区域第j省（自治区、直辖市）的卫生资源总量，i主要包括东部地区、中部地区、西部地区和全国，M代表第i区域卫生资源的总量，Pij表示第i区域第j省（自治区、直辖市）的人口，P代表第i区域的总人口数。1.2.4核密度估计法为有效考察卫生资源区域配置分布动态的演进趋势，利用连续密度曲线描述卫生资源区域配置的分布形态并估算概率密度22。假设f（x）为随机变量x的密度函数，概率密度估计计算公式为f（x）=1 Nh Ni=1K（Xi-x h）其中，N为观测值的个数，Xi表示独立同分布的观测值，x为均值，K表示核密度函数，h为带宽。2结果2.1我国卫生资源配置水平分布情况我国卫生资源配置综合水平由2011年的1.810上升至2020年的1.972，上升式微。整体来看，2011年和2020年广东、山东、江苏均位居全国前3名。分地区来看，2011年广东（5.849）、河南（2.875）、西藏（3.494）为东部、中部、西部地区卫生资源配置综合水平最高的省（自治区），2020年仅有四川（3.617）提升至西部地区最高水平，其余地区未发生变化。从排名变化来看，9个排名上升的省（自治区、直辖市）中黑龙江、辽宁提升幅度最大，16个排名下降的省（自治区、直辖市）中河北、重庆、云南下降幅度较大，其余6个省排名未发生变化。见表1。（6）（7）（8）（9）j 419中国卫生资源 2023年7月 第26卷 第4期http:/表12011年和2020年我国卫生资源配置情况地区省（自治区、直辖市）2011年2020年排名变化卫生资源配置水平排名卫生资源配置水平排名东部北京0.496250.447261福建0.535240.763240广东5.84916.63210海南2.99682.99291河北1.393171.117203江苏3.65734.09730辽宁0.061300.816228山东4.55224.15020上海0.261280.344291天津1.978122.291111浙江2.380102.875100中部安徽0.249290.346281河南2.87593.64245黑龙江0.889221.702166湖北1.230181.163191湖南1.806141.765151吉林1.574151.962141江西0.354260.380271山西1.395161.554182西部甘肃2.103112.088132广西0.005310.288301贵州1.212190.841212内蒙古1.811132.124121宁夏3.10273.20481青海3.17863.22471陕西0.883230.714252四川3.24253.61750西藏3.49443.53062新疆1.044211.580174云南0.344270.084314重庆1.154200.803233均值全国1.810_1.972_2.2我国卫生资源分布空间演变分析进一步采用自然断点分级法，将全国31个省（自治区、直辖市）的卫生资源配置发展水平分为高密度区（4.5526.632）、次高密度区（2.8754.551）、中密度区（1.5542.874）、次低密度区（0.7141.553）、低密度区（0.0050.713）5个区域，选取2011年和2020年相关数据，对比考察卫生资源空间分布格局变化情况，见表2。表22011年和2020年卫生资源空间分布格局年份地区低密度区次低密度区中密度区次高密度区高密度区2011年东部北京、上海、福建、辽宁河北天津、浙江江苏、海南山东、广东中部安徽、江西山西、湖北、吉林、黑龙江湖南河南西部广西、云南陕西、重庆、贵州、新疆甘肃、内蒙古四川、青海、西藏、宁夏2020年东部北京、上海河北、福建、辽宁天津江苏、海南、山东、浙江广东中部安徽、江西湖北黑龙江、吉林、山西、湖南河南西部广西、云南陕西、重庆、贵州甘肃、内蒙古、新疆四川、青海、西藏、宁夏从整体水平来看，20112020年我国卫生资源配置的空间分布差异逐步缩小。2011年，高密度区仅分布于广东和山东，空间占比约为6.45%；次高密度区主要分布于江苏、河南等7个省（自治区），空间占比约为22.58%；中密度区分布于内蒙古、甘肃等5个省（自治区、直辖市），空间占比约为16.13%；次低密度区分布于吉林、陕西等9个省（自治区、直辖市），空间占比约为29.03%；低密度区则分布在广西、安徽等8个省（自治区、直辖市），空间占比约为25.81%。2020年，高密度区仅分布于广东，占比3.23%；次高密度区占比29.03%，其中山东由高密度区降为次高密度区，浙江从中密度区升为次高密度区；中密度区占比为25.81%，其中新疆、黑龙江、吉林、山西由次低密度区升为中密度区；次低密度区占比19.35%，福建、辽宁由低密度区升为次低密度区；低密度区占比22.58%。总体而言，我国卫生资源空间分布的中密度、次高密度、次低密度区合计占比74.19%，高密度、Chinese Health Resources，July 2023，Vol.26，No.4http:/420低密度区合计占比25.81%，较初期下降6.45%，说明我国卫生资源配置空间分布逐渐趋于均衡化发展。2.3我国卫生资源区域差异现状在观察期内，卫生资源配置总体层面的泰尔指数在波动起伏变化过程中呈轻微上升趋势，主要是由于西部地区卫生资源的不均衡程度加剧。从区域内层面看：西部地区由2011年的0.5963上升至2020年的0.6296，增幅为5.58%；东部地区由0.2805降至0.2773，降幅为1.14%；中部地区由0.1950降至0.1764，降幅达9.53%。可见，东、中部地区卫生资源区域内差异均呈现逐步缩小态势，而西部地区呈明显上升趋势，且西部东部中部。从区域间层面看：中-西部、东-西部、东-中部地区间泰尔指数均呈上升趋势，其中2015年、2016年、2018年、2020年区域间差异呈同步上升态势；区域间差异在中-西部最大，东-中部最小，且中-西部东-西部东-中部。从贡献率层面看，区域内贡献率维持在38.83%39.03%，而区域间贡献率稳定在50.65%51.81%，可见区域间差异是总体差异的主要来源。见表3。表320112020年我国卫生资源区域泰尔指数及其分解结果年份总体区域内泰尔指数区域间泰尔指数贡献率/%东部地区 中部地区西部地区 东-中部 东-西部 中-西部区域内 区域间2011 0.9174 0.28050.19500.59630.37120.47540.547338.9450.652012 0.9112 0.27150.19130.60290.37330.47020.544638.9850.782013 0.9042 0.26390.19000.60480.37520.46760.543139.0351.102014 0.9107 0.27280.18560.60640.37800.47230.550038.9851.262015 0.9149 0.27330.18310.61250.38110.47410.553238.9451.322016 0.9162 0.27480.18210.61340.38480.47520.559638.9451.652017 0.9166 0.27230.18240.61600.38780.47320.562738.9451.772018 0.9239 0.27610.18090.62090.39230.47490.566438.8951.722019 0.9247 0.27420.17840.62580.39660.47510.565438.8851.812020 0.9299 0.27730.17640.62960.40210.47680.565738.8351.782.4我国卫生资源配置分布动态演进为进一步揭示我国卫生资源区域配置差异的分布动态演进规律，通过核密度估计法，对全国和各地区卫生资源的区域配置情况从分布态势和极化趋势等动态视角进行分析，见图1。2.4.1全国层面的核密度估计观察期内卫生资源区域配置核密度曲线呈轻微右移变化，说明我国整体卫生资源区域配置正逐步优化。分布曲线从形态上呈现出主峰高度明显升高、曲线宽度逐渐缩小的态势，可知全国范围内卫生资源区域配置差距有轻微缩小趋势。核密度曲线波峰高度在2011年、2013年、2015年略有上升，波峰宽度逐渐缩小，说明在此期间，我国卫生资源区域配置的差距缩小。较2015年而言，2017年核密度曲线波峰高度呈急速上升趋势，波峰宽度缩小，表明我国各地区卫生资源区域配置差距进一步减小。2020年的核密度曲线相较于2017年基本保持不变，说明在此期间，我国卫生资源区域配置的地区差距变化不明显，见图1（a）。2.4.2地区层面的核密度估计20112020年，东部地区核密度曲线主峰高度小范围降低且呈双峰分布，曲线宽度渐增，表明东部地区卫生资源配置绝对差异扩大，且极化趋势明显。2015年较2011年核密度曲线中心主峰高度有所下降，并由单峰向双峰转变，表明20112015年东部地区卫生资源配置差异明显扩大并呈现两极分化趋势。2017年和2020年核密度曲线中心较以往年份略有右移，波峰渐趋平缓，宽度有所减小，2020年转变为多峰状态，说明东部地区卫生资源配置水平提升，但呈现出内部差异扩大和多极化严重的趋势，见图1（b）。中部地区核密度曲线中心小幅度向左移动，宽度逐渐增大，主峰高度经历“升-降-升”的变化趋势且出现多峰，表明观察期内中部地区卫生资源区域配置水平降低且非均衡性，多极分化加强。2013年较2011年核密度曲线波峰高度飙升且出现双峰，但宽度缩小，表明中部地区卫生资源配置分布呈现出集聚趋势。2015年与2013年相比，核密度曲线波峰数量增加且呈现出多极分化趋势，由之前的1个主峰变为1个主峰和2个侧峰。2017年、2020年与2015年相比，侧峰数量减少，说明中部地区卫生资源区域配置两极化程度有所减缓，地区差距缩小，见图1（c）。西部地区核密度曲线宽度增大，主峰高度经历了“降-升-降”的变动过程，且随时间推移呈现出明显的两极分化趋势。2013年与2011年相比，核密度曲线主峰有所下降且421中国卫生资源 2023年7月 第26卷 第4期http:/宽度增大，表明地区差异扩大。2015年主峰高度显著回升，存在双峰期，侧峰峰值与主峰相差较大，表明西部地区卫生资源区域分配离散程度呈现不断缩小态势，两极化严重。对比2015年，主峰高度在2017年持续攀升，而侧峰高度有所降低，但是波峰个数没有变化，说明地区差距逐渐缩小，见图1（d）。3讨论3.1卫生资源配置空间格局情况研究结果表明，20112020年我国卫生资源配置水平呈持续增长态势，高密度区和低密度区范围逐步收缩，中密度、次高密度、次低密度区范围逐渐扩大，说明我国卫生资源配置空间分布逐渐呈均衡化发展态势，但空间非均衡现象仍然存在，这与赵雪雁等23和郑文升等24的研究结果相符合。分析其原因：一是在政策导向下，从2009年 关于深化医药医疗体制改革的意见、2015年 全国医疗卫生服务体系规划纲要 到 “健康中国2030”规划纲要 的推进，政府对西部地区给予政策、经费等持续的倾斜使得经济水平欠发达的地区卫生资源配置投入方面得到了较大的改善25，在一定程度上缩小了地方经济发展水平造成的差距；二是在“十三五”期间，浙江、新疆、福建等7个省（自治区、直辖市）通过统筹不同区域卫生资源的数量和布局，大力推进医药卫生供给侧改革26，将财政投入转向医疗产业内涵建设，优化卫生资源配置结构，积极推进分级诊疗，落实医联体分级诊疗27，构建合理就医格局，极大地促进了医疗卫生资源配置效率提升28。3.2卫生资源配置区域差异情况观察期内卫生资源配置空间分布的总体差异呈现上下震荡整体趋于上升的波动变化过程。区域间差异是我国卫生资源配置总体差异的主要来源，中-西部差异为区域间差异的主要来源，西部地区差异为区域内差异的主要来源，其中西部地区内部差异较大主要是西藏（0.141）、青海（0.114）和宁夏（0.106）卫生资源配置不均衡所致，其余省（自治区、直辖市）的泰尔指数均不超过0.048。长期以来，国家对中、西部地区在经济、卫生和教育等领域的扶持力度持续增大，中部地区卫生资源规模、质量和效率得到明显提升，其区域内卫生资源配置差距也在一定程度上呈现缩小趋势，但西部地区卫生资源“塌陷”问题仍然存在，这与张娜等29和董四平等30研究结果一致。究其原因：一是长期以来给予西部地区的财政投入力度相对不足，财政保障能力较弱，导致该地区医疗服务供给不足；二是西部地区基础设施建设相较于东部、中部（b）东部（c）中部（d）西部（a）全国图 120112020 年我国卫生资源区域配置的分布演进Chinese Health Resources，July 2023，Vol.26，No.4http:/422地区较为滞后，各省（自治区、直辖市）之间卫生资源配置不均衡从而制约西部地区卫生服务能力发展；三是区域及城乡二元结构之间发展不平衡导致卫生资源配置向具有较高经济水平的地区倾斜，使部分中、西部地区成为资源“洼地”。3.3卫生资源配置分布动态演进情况核密度估计结果显示，20112020年卫生资源区域配置核密度曲线略微向右移动，东部地区呈现略微扩大趋势，中、西部地区则呈现轻微缩小趋势，多极化程度趋于缓和，推动了卫生资源均衡化发展。分析其主要原因：一是我国政府高度重视发展卫生事业，投入力度逐年增加，并通过各种政策支持来鼓励和促进各级医院加强基础设施建设，从而使得卫生服务供给能力不断提高，在一定程度上缓解了社会日益增长的卫生需求。二是依托城市医疗联合体建设，通过整合各医院的信息，打造互联互通的医疗信息平台，提高了患者的就医便捷度，也提升了区域内医疗机构整体的医疗服务水平。三是近年来我国通过合理引导社会资金参与医疗服务供给，颁布一系列政策支持民营医疗机构的发展，实行以政府为主导、市场为补充、医养结合的发展模式，促进医疗市场的公平竞争，吸引更多社会资本参与，从而促进卫生事业的蓬勃发展。4对策建议4.1强化政府宏观统筹，完善卫生资源配置动态供给机制加大卫生资源配置规划力度，以各地区发展水平及人民群众的卫生需求为导向，关注卫生资源“增量”的同时，在“存量”上下功夫，促进卫生资源在地区间以及地区内部的合理流动。首先，推动人才引进政策的实施，根据各地区卫生事业发展规划，满足其卫生服务需求，建立完善医疗机构与卫生人力资源市场衔接机制，兼顾“错位”和“对位”原则，统筹区域内各类卫生人才队伍建设，通过大力培养高水平医疗卫生专业学科带头人，优化人力资源结构，助力卫生资源质量和效率的提升。其次，应着重强化边远地区、缺医少医地区医疗设施重点配套，确保区域内居民均能享有医疗服务基本覆盖，逐步实现卫生资源向薄弱和困难地区倾斜。最后，在卫生资源均衡配置的原则下，须健全和落实医疗财政拨款机制，减少医疗拨款的区域差异，在确保各区域卫生资源规模扩张和内涵发展双重需求的前提下，对投入进行动态调整，继续完善卫生经费投入保障机制，实现区域间发展差距逐渐减小，促进卫生资源配置公平。4.2立足地区实际发展，推动各区域卫生资源高质量发展国家应强化政府职能，发挥政府在调控卫生资源配置方面的作用，为社会提供更加公平高效的卫生服务。东部地区之间由于存在资源互抢的竞争发展关系，须通过建立区域一体化资源共享机制、完善以医疗质量为中心的管理制度，来协调这种相互“虹吸”现象。对于中部地区须推进医疗卫生行业、高等医学教育跨区域合作，在区域间有效计划和分配卫生资源，制定合理、高效的卫生管理政策，兼顾中部地区的经济、人口、产业结构和医学教育规模，对政策投入给予必要倾斜，从而反哺卫生资源，为卫生资源配置的稳定发展提供健康的社会经济环境，为健康中国战略的实施提供重要保障3,31。随着医药卫生体制改革不断深入，对于西部地区，推动其卫生资源的集群化发展，须借助城市群中的“核心”城市，形成国家医学中心和区域医疗中心多元并存的优质卫生资源集群化，与区域社会经济发展深度融合并形成深度互动。4.3构建协同发展格局，重构卫生资源互促共进环境首先，各地区应在适当扶持资源匮乏的城市、乡镇的同时，鼓励各地从现有经济发展水平、医学教育的发展规模和产业结构的客观环境入手，结合当地实情，强化发展区域内部卫生资源的建设力度，逐步建立起分工合理、配合密切的区域医学服务体系，从而发挥资源配置的溢出效应32，在积累卫生资源的同时，实现卫生资源与市场的协调发展，为卫生资源的可持续发展提供长久动力。其次，加快建立横向协作配合、纵向垂直管理、横纵结合的医疗改革工作组织机制，实现一体化区域内政策、制度“软着陆”，还应积极把握国家特殊倾斜战略政策，着力优化卫生资源结构，积极与卫生资源优势地区构建伙伴关系，通过人才交流等措施主动打通良性互动的发展路径。最后，在加强区域间联动建设中要发挥好政府主导下的规划引导作用，强化市场机制作用下的产业集聚效应以及社会力量推动下的卫生资源整合成效。作者声明本文无实际或潜在的利益冲突423中国卫生资源 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