矿建工程竣工资料范本.doc

柿花田煤矿
12采区回风井井巷工程

竣
工
资
料

建设单位：贵州金宏煤炭开发有限公司
监理单位：中煤国际工程集团重庆设计研究院
施工单位：温州第二井巷工程公司
编制日期: 2011年12月25日
目 录

第一部份
质量管理资料
一、开工准备阶段技术文件 ………………………………1
1、施工合同 ………………………………………………2
2、施工单位资质证明 ……………………………………3
3、工程开工/复工报告……………………………………3
4、工程开工令………………………………………………6
5、施工技术（安全）交底记录 …………………………8
二、单位工程质量评定资料 ………………………………14
1、单位工程质量综合评定表……………………………15
2、单位工程观感质量评定表……………………………17
3、单位工程质量保证资料核查表………………………19
4、分部工程质量评定表…………………………………21
5、中间验收分项工程质量评定表………………………24
三、单位工程竣工质量验收资料…………………………43
1、单位工程项目验收申请表……………………………44
2、单位工程竣工报告……………………………………45
3、工程质量自评报告……………………………………46
4、单位工程竣工验收鉴定书……………………………47
四、工程测量记录…………………………………………50
五、各种通知、纪要、函件、报告………………………52
1、建设单位通知、工作联系单及报告回复……………53
2、监理单位通知、工作联系单及报告回复……………55
3、施工单位工作联系单、报告…………………………60

第二部份
质量保证资料
一、钢材出厂合格证及实验报告……………………………63
1、钢材出厂合格证………………………………………64
2、钢材检测试验报告……………………………………65
二、水泥、外加剂出厂合格证或试验报告………………67
1、水泥出厂检验合格证…………………………………68
2、水泥性能检验报告……………………………………69
3、外加剂出厂合格证……………………………………70
4、外加剂试验报告………………………………………70
三、其他原材料出厂合格证或试验报告……………………73
1、砂子物理性能检测报告………………………………74
2、石子物理性能检测报告………………………………76
3、锚固剂检验报告或合格证……………………………78
四、砂浆、砼配合比报告……………………………………81
1、砂浆配合比报告………………………………………82
2、砼配合比报告…………………………………………83
五、砂浆、砼试块报告单……………………………………84
1、工程砼试块报告单……………………………………85
六、施工组织设计、作业规程、安全技术措施……………87
1、XX工程施工组织设计………………………………88
2、XX工程施工作业规程………………………………92
3、XX工程排放瓦斯安全技术措施……………………97
4、XX工程探放水安全技术措施…………………………
5、XX工程明槽开挖安全技术措施………………………
6、XX工程XX事故报告………………………………100
七、施工记录
（从开工之日至XXXX年XX月XX日）……………106
八、质量检查、自检、自评资料……………………………108
1、XX井筒工程质量检查、自检、自评资料…………109
2、XX躲避洞工程质量检查、自检、自评资料………123
3、XX水沟工程质量检查、自检、自评资料…………125
4、XX台阶工程质量检查、自检、自评资料…………128
九、中间验收和隐蔽工程签证资料………………………131
1、月报工程量签证……………………………………132
2、单位工程量签证……………………………………134
3、变更和隐蔽工程量签证……………………………141
4、短探、长探、瓦斯排放孔打钻，止浆墙前后打钻、注浆等工程量签证……………………………………144
5、XX工程施工过程影响施工记录……………………147
十、地质、涌水量资料………………………………………152
1、XX工程实测地质素面图……………………………153
2、岩石硬度系数确定资料……………………………154
3、XX工程涌水量实测记录……………………………157
十一、设计文件、变更文件、柱状图、竣工图……………160
1、设计文件及修改通知单……………………………161
2、地质柱状图………………………………………………
3、建设方修改通知…………………………………………
4、施工方申请变更报告…………………
5、XX工程竣工图………………………………………165

（第一部份）

质量管理资料

一、开工准备阶段
技术文件

1、施工合同

2、施工单位资质证明

3、开工/复工报告

开 工 报 告
单项工程名称

工 程 地 点

单位工程名称

单位工程编号

计划开工日期

实际开工日期

施工单位名称

工 程 造 价
设计

施工

开工前准备工作情况:

工程
量及
简要
内容

施工单位:

（公章）

年 月 日
设计单位：

（公章）

年 月 日
监理单位：

（公章）

年 月 日
建设单位：

（公章）

年 月 日
工程复工报告
工 程 名 称

工 程 编 号

施 工 单 位

工 程 数 量

工 程 类 别

停 工 损 失

停工日期： 复工日期：
复
工
条
件

监理单位意见：

建设单位意见：

负责人：
年 月 日
施工单位
负责人签字：
单位签章：

年 月 日
监理单位
负责人签字：
单位签章：

年 月 日
建设单位
负责人签字：
单位签章：

年 月 日

4、工程开工令
（说明：工程在通过施工条件审查并具备开工条件后，由监理和建设单位共同向施工单位签发）

工程开工令
工程名称： 编号：
致：XX施工单位

遵照业主指令，XXXXX（工程）定于XXXX年XX月XX日开工，特此通知。

监理单位（盖章）:
总监理工程师：
日 期：
审批意见：

建设单位（盖章）：
总工程师：
日 期：

4、施工技术(安全)
交底记录

图 纸 会 审 记 录
工程名称

工程编号

主持人

会审日期

记录人

记
录
内
容

参
加
人
员

建设单位

设计单位

施工单位

监理单位

其它单位

建设单位：

年 月 日
设计单位：

年 月 日
施工单位：

年 月 日
监理单位：

年 月 日
措施学习签名
贯彻人： 地点： 年 月 日
零点班
八点班
四点班

技术（安全）交底记录
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

交底人：

年 月 日
接受人：

年 月 日

二、单位工程质量
评定资料

1、单位工程质量
综合评定表

单位工程质量综合评定表
工程名称

施工单位

支护类型

工程量

开工日期

竣工日期

项目经理

技术负责人

项目技术负责人

序号
项目
验收记录
验收结论
1
分项工程
共 分部，经查 分部符合标准及设计要求 分部

2
质量控制
资料核查
共 项，经审查符合要求 项
经核定符合规范要求 项

3
安全和主要使用功能核查及抽出结果
共核查 项，符合要求 项
共抽查 项，符合要求 项
经返工处理符合要求 项。

4
观感质量验收
经抽查 项，符合要求 项
不符合要求 项

5
综合验收结论

参加验收单位
建设单位：

负责人：
（公章）
年 月 日
监理单位：

负责人：
(公章)
年 月 日
施工单位
：
负责人：
（公章）
年 月 日
设计单位：

负责人：
（公章）
年 月 日

2、单位工程观感质量
检验评定表

单位工程观感质量检验评定表
工程名称： 工程量：

序

号

检验项目
标准分
基本分
评定分

备

注

斜井
斜巷

平硐
平巷
建
设
单
位
设
计
单
位

监
理
单
位
施
工
单
位

平均
1
巷道轮廓成形
20
25

2
支护表面与接茬
10
13

3
水沟盖板平整度
8
8

4
水沟流水畅通程度
10
10

5
巷道底板（或地坪）
10
10

6
巷道整洁
8
8

7
台阶扶手
8
—

8
轨道（宏观）检查
8
8

9
管线（缆）敷设或预埋件
8
8

10
巷道漏水情况
10
10

合计
实得 分， 得分率： %

检
验
人
员
建设单位：
设计单位：
监理单位：
施工单位：
检验日期： 年 月 日
附注：1、检验项目中有缺基（工程无该项内容）时，所有项目不得参加得分率计算；
2、实得分应为评定分平均值得总和。

3、单位工程质量
保证资料核查表

单位工程质量保证资料核查表
序

号

分类

质量保证资料
核查
资料
项数
评定结果
基本齐全
齐全
完全齐全
1

技术
文件
设计、施工图、设计变更文件或记录

2*
施工组织设计、作业规程、技术措施

3
地质水文资料、柱状图、实测柱状图

4

钢材、管材、钢筋、钢轨出厂合格证，抽样报告

5*
混凝土试块强度实验报告单

6
水泥、外加剂出厂合格证，抽样实验报告单

7
混凝土用水水质化验单

8
粗、细骨料抽样实验单

9
各种预制构件（含模板、井壁、砌块、水沟盖板）的出厂合格证和抽样实验单

10
混凝土配合比设计、试配试验报告

11*

单位工程竣工图

12
井筒漏水量实测资料

13
主要巷道、硐室地质剖面图、素描图

14
实测设备基础图

15*
施工记录、质量自检、中间验收质检记录

16*
隐蔽工程检查验收记录

17
重大质量事故及处理记录

核查
结果

建设单位：

（公章）

检验人员：
设计单位：

（公章）

检验人员：
监理单位：

（公章）

检验人员：
施工单位：

（公章）

检验人员：
注：序号旁有*符号的质量保证资料均为指定的质量保证资料
年 月 日

4、分部工程质量
评定表

分部工程质量评定总表
单位工程名称

分部工程编号

序号
分部工程名称
等级
性质
抽查结果
合格
优良

合计

优良率：
评
定
等
级
技术负责人：
班组长：
质量检查员：
年 月 日

核
定
专职质量：
检查员：

年 月 日
核
定
等
级
监理工程师：

年 月 日

分部工程质量评定表
单位工程名称

分部工程编号

分部工程名称

分部工程性质

序号
分部工程名称
等级
性质
抽查结果
合格
优良

合计

优良率：
评
定
等
级
技术负责人：
班组长：
质量检查员：
年 月 日

核
定
专职质量：
检查员：

年 月 日
核
定
等
级
监理工程师：

年 月 日

三、单位工程竣工质量验收资料

单位工程项目验收申请表
承建单位： 合同编号：
致：XXXXX监理公司
本申报工程项目已按合同要求完成。验收文件也已基本准备就绪，现申报对本表所列工程项目进行验收。
申报单位（盖章）： 项目经理：
申报日期： 年 月 日
申
报
验
收
记
录
验收阶段
验收工程项目名称
申报验收日期
备 注
□ 阶段（中间）验收
□ 单位工程验收
□ 工程完工日期

XXX煤矿XXX工程

年 月 日

随
同
报
送
的
主要文件目录
序号
质量管理资料文件名称
序号
质量保证资料文件名称
1
单位工程开工报告
1
设计施工图
2
技术（安全）交底记录
2
设计变更文件
3
工程定位测量记录
3
施工组织设计、作业规程、安全技术措施
4
分部工程质量检验评定表
4
施工日志
5
单位工程观感质量评定表
5
地质素描图
6
单位工程质量检验综合评定表
6
分项工程质量检验评定表
7
竣工报告
7
砼、砂浆试块、试压报告
8
单位工程竣工验收鉴定书
8
原材料出厂合格证

9
隐蔽工程检查验收记录

10
竣工图

监理机构审核意见
□ 不具备验收条件，满足条件后再报。
□ 补充报送文件，内容传文通知。
□ 已通过审核，并及时报送建设单位组织验收。

监理机构（盖章）： 审核人：
审核日期： 年 月 日

说明：本表承建单位报送监理单位六份，完成审核后监理 份，传报建设单位 份，返回申报单位， 份备查和存档。

竣 工 报 告
单位工程名称

工程编号

开 工 日 期

竣工日期

竣
工
工
程
内
容

检
查
评
定

遗
留
内
容

施工单位
监理单位
建设单位
负责人签字：

（公章）

年 月 日
负责人签字：

（公章）

年 月 日
负责人签字：

（公章）

年 月 日

质
量
评
估
报
告

单
位
工
程
竣
工
验
收
鉴
定
书
XXX煤矿XXX工程

竣工验收鉴定书

建设单位：

施工单位：

设计单位：

监理单位：

质量监督单位：

竣工验收鉴定意见：
XXX煤矿XXX工程，经验收能满足设计图纸的要求，能达到设计和使用的功能。符合MP5009—94«煤矿井巷工程质量检验评定标准»的要求，评为合格工程。
验收地点：
验收日期： 年 月 日

XXX煤矿XXX工程竣工验收会议签到表
会议名称： 日期：
序 号
姓 名
单 位
职务或职称
联系电话
备 注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

注：签到人员应以正楷字逐项填写，便于辩认。

四、工程测量记录

测
量
成
果
表

五、各种通知记录及
质量处理结果

1、建设单位通知
工作联系单及报告回复

1、监理单位通知
工作联系单及报告回复

工
程
停
工
整
改
令

3、施工单位
工作联系单、报告

XXX
工
程
XX
月
份
工
程
进
度
影
响
报
告

（第二部份）

质量保证资料

一、钢材出厂合格证
及试验报告

1、钢材出厂合格证

2、钢材力学试验报告

XX省XX市XX建设工程检测中心试验统一报告
钢 筋 拉 伸、弯 曲 试 验 报 告
黔建试第5号表
工程名称： 报告日期： 年 月 日
委托单位： 检验规范： 报告编号:
材料名称
及部位
试件
直径
（㎜）
试验
机选
用表
盘
（KN）
拉伸试验
弯曲试验
拉力参数比值
屈服
荷载
（KN）
屈服强
度σs
（Mpa）
破坏
荷载
（KN）
强度
σb
（Mpa）
伸长率
δ=
（%）
评定标准
弯心直径
评定标准
δb
δs1
评定结果
弯曲角度
评定结果
≥
1.25
≤
1.30

附注：1、本报告签字不全，无专用章无效。
2、对本报告有疑问，在接到报告后15日内向本检测中心提出，逾期不受理。
3、本报告仅对来样负责。
检测单位： 技术负责： 复核： 试验：
检测单位地址：XXXXXXXXXXXXXX 电话：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

二、水泥、外加剂出厂合格证或试验报告

水泥检验合格证
水泥质量检验单

XX省XX市XX建设工程检测中心试验统一报告
水泥安定性、强度试验报告
工程名称

生产厂名及品牌

强度等级
普硅32.5
检验日期

委托单位

收样日期

检验方式
委托
检验规范
GB175—1999
试验温度
21.0°C
报告编号

报告日期

／
／
仪器设备
名称：净浆搅拌机（NJ—160A型）、胶砂搅拌机（JJ—5型）、净浆标准稠度与凝结时间测定仪（HQC—1型）、振实台（ZS—15型）、沸煮箱（FZ—25型）天平（HC.TP11B.5型）、养护箱（GB/T17671—40A型）、抗折强度试验机（DKZ—500型）、压力试验机（NYL—30型）、抗压夹具（40㎜X40㎜）
一、物理性能试验
检验规范
GB/T1346—2001
检验规范
GB1345—91
标准稠度
P=25
安定性
（沸煮法）
合格
凝结时间
（h：min）
初凝
2：37
细度
（水筛法）
4.2%
终凝
3：47
二、强度试验
检验规范
GB/T17671—1999
龄期
抗压强度（Mpa）
抗压强度（Mpa）
1
2
3
平均
1
2
3
4
5
6
平均
3d

28d

评定结果
检验指标及强度符合GB175—1999普硅32.5水泥评定标准。
附注
附注：1、本报告签字不全，无专用章无效。
2、对本报告有疑问，在接到报告后15日内向本检测中心提出，逾期不受理。
3、本报告仅对来样负责。
试验单位： 技术负责： 复核： 试验：

产
品
出
厂
检
验
报
告
单

产
品
质
量
合
格
证

速
凝
剂
出
厂
检
验
报
告
单

三、其他原材料出厂
合格证或试验报告

XXX省建筑试验统一报告普通砼用（碎）石物理性能、有害杂质试验报告
黔建试第XX号表
工程名称： 检验规范： 报告日期： 年 月 日
委托单位： 评定标准： 报告编号:
一、物理性能
项 目
容重（㎏／ｍ³）
比重
空隙率
（%）
含泥量（%）
针片状含量（%）
压碎指标
（%）

堆积
紧密
粉泥量
泥块量
针状
片状
实测值

/

二、有害物质

附注：1、本报告签字不全，无专用章无效。
2、对本报告有疑问，在接到报告后15日内向本检测中心提出，逾期不受理。
3、本报告仅对来样负责。
项目
硫化物、硫酸盐折合ＳＯ3量（%）
有机物含量
实测值

三、颗粒级配分析
筛孔直径（㎜）
53.0
37.5
19.0
9.50
4.75

累计筛余百分数（%）

评 定
级配合理、粉泥含量、针片状含量及压碎指标符合标准要求。
检测单位： 技术负责： 复核： 试验：

焊
接
材
料
质
量
证
明
书

XXX省建筑试验统一报告普通砼用（砂）石物理性能、有害杂质试验报告
黔建试第XX号表
工程名称： 检验规范： 报告日期： 年 月 日
委托单位： 评定标准： 报告编号:
一、物理性能
项 目
容重（㎏／ｍ³）
比重
空隙率
（%）
含泥量（%）
针片状含量（%）
压碎指标
（%）

堆积
紧密
石粉量
泥块量
针状
片状
实测值

/

二、有害物质

附注：1、本报告签字不全，无专用章无效。
2、对本报告有疑问，在接到报告后15日内向本检测中心提出，逾期不受理。
3、本报告仅对来样负责。
项目
硫化物、硫酸盐折合ＳＯ3量（%）
有机物含量
实测值

三、颗粒级配分析
筛孔直径（㎜）
9.50㎜
4.75㎜
2.36㎜
1.18㎜
600
um
300 um
150 um
细度
模量
累计筛余百分数（%）

评 定
属中砂、级配合理、石粉含量未超标准限值。
检测单位： 技术负责： 复核： 试验：

产
品
合
格
证

树
脂
锚
固
剂
使
用
说
明
书

煤
矿
矿
用
产
品
安
全
标
志
证
书

产
品
检
验
报
告

四、砂浆及砼配合比
试验报告

XXX市XXX建设工程检测中心
砂 浆 配 合 比 通 知 单
工程名称： 设计规程： 报告日期： 年 月 日
委托单位： 编 号：
结构名称

设计标号
M7.5
重量配合比
水泥：水：砂子
1：1.08：5.83
水灰比
1.08
砂率（%）
37
坍落度（MM）

每M3砼材料用量
材料名称
重量（kg）
材 料 种 类、标 号、粒 径、品 种
备 注
水 泥
240

1、该配合比以干燥状态骨料为基准。
2、机拌、机捣。
3、委托单位必须严格按照该配合比作3天或7天试配。
掺和料

外加剂

石 子

砂 子
1400
机 制 中 砂
用水量
260
饮 用 水
技术负责： 复核： 计算
XXX市XXX建设工程检测中心
混 凝 土 配 合 比 通 知 单
工程名称： 设计规程： 报告日期： 年 月 日
委托单位： 编 号：
结构名称

混泥土
强度等级
C20
重量配合比
水泥：石子：砂子
1：4.03：2.37
水灰比
0.60
砂率（%）
37
坍落度（MM）

每M3砼材料用量
材料名称
重量（kg）
材 料 种 类、标 号、粒 径、品 种
备 注
水 泥
300

1、该配合比以干燥状态骨料为基准。
2、机拌、机捣。
3、委托单位必须严格按照该配合比作3天或7天试配。
掺和料

外加剂

石 子
1210
5～40MM
砂 子
710
机 制 中 砂
用水量
180
饮 用 水
技术负责： 复核： 计算

五、砂浆、砼试块
试验报告

XXX省XXX市XX建设工程检测中心试验统一报告
混 凝 土 抗 压 强 度 试 验 报 告
黔建试第XX号表
工程名称： 检验规范： 报告日期： 年 月 日
委托单位： 评定标准： 报告编号：
构造名称及部位
设计等级
日期
试验
龄期
（天）
试件实测尺寸
（㎜）
试验机
选表盘
（KN）
实验实测
强度代表值
（MPa ）
达到设计
百分数
（%）
备注
成型
试验
破坏荷载
（KN）
标准强度
（MPa ）

附注：1、本报告签字无效，无专用章无效.。
2、对本报告有疑问、在接到报告后15日内向本检测中心提出，逾期不受理。
3、本报告仅对来样负责。
检测单位： 技术负责： 复核： 试验：

见证取样和见证送样记录
编号：
工程名称：
取样部位：
样品名称：
取样数量：
取样地点：
见证取样记录
见证送样记录

取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期： 年 月 日
送样日期： 年 月 日
说明：
1、 此表格见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、 本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性、已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

六、施工组织设计、作业规程、安全技术措施