1例清创术伴负压引流联合皮瓣移植应用于外阴癌创面坏死的护理.pdf
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1、1例清创术伴负压引流联合皮瓣移植应用于外阴癌创面坏死的护理马 勤,张 易,章孟星摘要 总结1例运用多次清创伴负压引流联合皮瓣移植治疗外阴癌术后创面坏死的护理经验。护理要点包括伤口专科护士联合多学科评估创面情况,制定个性化诊疗方案,根据创面情况多次清创清除坏死组织;选择合适体位促进创面愈合,预防可能的并发症;密切观察移植皮瓣血液循环,保持引流通畅;使用银离子敷料联合封闭式负压引流,破坏细菌生物膜形成,预防伤口感染;保持充足营养支持,促进伤口愈合;做好病人心理支持及其他基础护理,促进康复。经过积极的治疗和精心的护理,病人入院3 7d拔除引流管,创面由黑色转为红色,皮瓣颜色正常,伤口愈合良好,未发生
2、严重并发症,营养状况良好,住院3 9d出院。出院后随访3个月腹股沟及大腿皮肤愈合良好,无感染,病人无明显不适主诉。关键词 外阴癌;创面坏死;负压封闭引流;皮瓣移植;护理K e y w o r d s c a r c i n o m ao fv u l v a;w o u n dn e c r o s i s;v a c u u ms e a l i n gd r a i n a g e;f l a pt r a n s p l a n t a t i o n;n u r s i n gd o i:1 0.1 2 1 0 4/j.i s s n.1 6 7 4-4 7 4 8.2 0 2 3.2
3、 8.0 3 6 外阴癌(c a r c i n o m ao fv u l v a)是一种少见的妇科恶性肿瘤,占所有女性生殖系统恶性肿瘤的2%5%,多发生于绝经后的妇女,常见症状为外阴瘙痒、局部肿块或溃疡,合并感染,晚期可出现疼痛、渗液和出血等1。目前,外阴癌的治疗以手术治疗为主,早期外阴癌推荐个体化手术治疗,而局部晚期(或)晚期外阴癌则推荐手术+放疗+化疗的综合治疗2。尽管随着外科手术的进步和现有医疗技术的提高,其手术方式不断完善,但由于病人偏老龄化、手术切除皮肤范围大、手术破坏淋巴组织的正常结构等因素,病人并发症的发生率仍然很高,如术后淋巴囊肿、下肢淋巴水肿、切口愈合不良和切口感染等,这
4、些并发症都与病人的低生活质量有关3。病人会阴部张力大,手术部位特殊,伤口愈合困难4。G i t a s等5调查了1 2 1例外阴癌术后病人,发现其中1 8.1%发生了创面裂开。而伤口愈合不良病人若不及时处理,可能出现伤口感染,甚至伤口大面积坏死,以至于病人住院治疗时间明显延长,给病人造成生理和心理上的巨大压力。本研究对1例外阴癌术后伤口愈合不良导致伤口坏死的病人通过多次清创、银离子敷料覆盖、负压封闭引流(v a c u u ms e a l i n gd r a i n a g e,V S D)、皮瓣移植等,病人创面愈合良好,护理效果满意。现将护理过程报道如下。1 病例介绍 病人,女,7 0岁
5、,身高1 6 2c m,体重7 0k g,肝血吸虫病2 0余年,定期治疗,有2 0 1 8年外阴息肉手术史。病人于2 0 2 1年1 2月1 0日出现左下腹隐痛,自扪及左侧腹股沟包块,1 2月3 1日外阴活体组织检查示:宫颈上皮内瘤变级(C I N)/原位癌,局部病灶微浸润,抗炎治疗3d。2 0 2 2年1月7日外院正电子发射断层扫描-计算机断层扫描(P E T-C T)提示:右侧外阴部、腹基金项目 2 0 2 0年度院级科研基金(上海市抗癌协会 复旦大学附属肿瘤医院联合基金)项目,编号:Y J Z X 2 0 2 0 0 9。作者简介 马勤,主管护师,专科,单位:2 0 0 0 3 2,复旦
6、大学附属肿瘤医院;张易(通讯作者)、章孟星单位:2 0 0 0 3 2,复旦大学附属肿瘤医院。引用信息 马勤,张易,章孟星.1例清创术伴负压引流联合皮瓣移植应用于外阴癌创面坏死的护理J.全科护理,2 0 2 3,2 1(2 8):4 0 3 0-4 0 3 2.股沟及髂血管旁(髂外组)多发结节及肿块伴葡萄糖代谢增高,考虑外阴癌伴多发淋巴结转移可能大。2 0 2 2年1月1 0日于我院就诊,考虑“外阴癌伴转移”收入我院,入院后完善相关检查,于1月1 4日行紫杉醇2 1 0m g第1天+顺铂4 0m g第1天,第2天化疗,1月1 7日临床检查示血小板计数(P L T)为6 4 1 09/L,给予升
7、血小板治疗。病人化疗后右侧腹股沟疼痛较前好转,于1月2 0日出院。2月7日再次入院,并于2月1 0日行右腹股沟淋巴结清扫术+外阴广泛性切除术+全尿道切除术+膀胱造口术+右盆腔淋巴结清扫术+阴道部分切除术,术后给予抗感染、对症支持、换药及营养支持治疗,病人恢复良好,切口愈合可。2月2 3日给予T P方案(紫杉醇2 1 0m g第1天+顺铂4 0m g第1天,第2天,每隔3周1次)静脉化疗1个疗程,病人耐受可,无特殊不适,于2月2 5日出院。2 0 2 2年3月1 4日病人因伤口表面坏死长久不愈进一步收治入院。入院时带有膀胱造瘘管1根,查体右腹股沟淋巴结区伤口渗液,伤口流出淡黄色液体,可见窦道;外
8、阴伤口愈合欠佳(见图1)。入院后立即给予抗感染、补液支持治疗,3月1 7日病人创面仍无好转,予以床旁简单清创(见图2),清创后使用银离子敷料覆盖,腹股沟伤口内置引流纱,引流出少量黄色液体,继续给予抗感染、营养支持治疗,每日2次换药,密切观察病人切口愈合情况。3月2 3日病人腹股沟切口处红肿及渗液较前好转,外阴切口愈合良好,伤口外敷料仍有少许淡黄色液体。3月2 4日B超显示右腿肌间静脉血栓形成可能,予以抬高病人,制动禁按摩。进一步经多学科团队讨论给予深度清创治疗,3月2 5日予手术后伤口清创术,请骨软组织外科会诊,右腹股沟淋巴结区伤口渗液,伤口流出淡黄色液体,皮瓣部分坏死,术后留置封闭式负压引流
9、管返回病房,Y型管接墙式负压装置,持续1 5k P a负压吸引(见图3)。术后3d病人腹部切口敷料外观干燥,负压引流管通畅。3月3 1日再次行清创术,更换负压引流管,并给予预防性抗感染及对症支持、营养支持治疗。4月3日予以右大腿带蒂皮瓣或皮瓣移植术,去除负压引流管,术中置右上大腿、右下大腿各引流管1根,术后观察引流情况,持续观察皮瓣及伤口情况。病人于4月1 8日和2 0日分别拔除1根引流管(见图4),4月2 2日出院。出院后定期于伤口护理门诊随访,0304CH I N E S EG E N E R A LP R A C T I C ENUR S I N G O c t o b e r2 0 2
10、 3V o l.2 1N o.2 8术后3个月腹股沟及大腿皮肤愈合良好,无感染,病人无明显不适主诉。图1 坏死创面(2 0 2 2年3月1 4日)图2 床旁简单清创后创面(2 0 2 2年3月1 7日)图3 清创术后负压封闭引流(2 0 2 2年3月2 5日)图4 植皮术后(2 0 2 2年4月2 0日)2 护理2.1 专科护士主导多学科诊疗,多次清创清除坏死组织 随着护理学科专业化的不断发展,伤口专科护士在临床护理实践中的作用逐渐突显。封红伟等6的研究显示,专科护士为主导的多学科慢性伤口护理团队可提高慢性伤口愈合率、病人满意度,增强病人自我管理能力。我院已具备完善的伤口专科护士制度,对于慢性
11、难愈性伤口,采用以专科护士为主导的多学科诊疗模式。本案例病人创面情况复杂,故由本病区2名伤口专科护士联合责任护士组建专项护理小组,专科护士凭借其专业的伤口护理知识、实践技术及其分析临床问题的能力,提出处理意见,包括对伤口清创的处理、创面敷料的选择、营养支持方案、并发症的预防措施等,并在后续诊疗过程中进行讨论,形成了个体化连续性的综合治疗方案。依托多学科团队的支持,专科护士的诊疗意见逐步实施并发挥了积极的作用。病人创面位于右侧腹股沟及大腿根部,伤口基底部为黑色组织,大面积坏死。为预防伤口进一步坏死和感染,伤口造口专科护士对病人进行全身及伤口局部的评估,并与医生沟通,确定清创方案,具体如下。1)床
12、旁简单清创:无菌清除创面黑色坏死组织,露出黄色脂肪组织,创面约9c m8c m,不规则,以银离子敷料覆盖,无菌纱布包扎,腹股沟瘘道口约3c m3c m,深度大于5c m,消毒后以生理盐水纱布填塞,每日2次换药,保持创面湿润,避免感染。2)外科清创术:为病人先后行2次清创术,具体过程为消毒清洗伤口后,使用无菌剪刀、镊子清除坏死组织,并请软组织外科医生会诊,留置封闭式负压引流管,保持持续负压引流。再次评估创面,瘘道口与坏死组织创面约1 2c m8c m,不规则,基底部为红色组织,有少量渗血,胶体敷料覆盖。3)每日关注病人伤口创面引流情况,保持引流通畅。2.2 选择合适体位促进创面愈合,预防可能的并
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