1例胃癌术后腹内疝穿孔并发感染性休克及心力衰竭病人的护理.pdf
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1、1例胃癌术后腹内疝穿孔并发感染性休克及心力衰竭病人的护理闫红霞,张建伟,和 芳摘要 总结1例新辅助化疗后胃癌病人术后发生腹内疝继发小肠穿孔、感染性休克和心力衰竭的治疗和护理方法。主要包括感染性休克的急救措施;腹腔感染、肺部感染和心肌损伤的治疗、观察及护理;肠内、肠外营养以及经口饮食等一系列护理措施。关键词 胃癌术后;腹内疝穿孔;感染性休克;心力衰竭;营养支持;康复护理K e y w o r d s p o s t o p e r a t i v eg a s t r i cc a n c e r;p e r f o r a t i o no fi n t e r n a la b d o m
2、i n a lh e r n i a;s e p t i cs h o c k;h e a r tf a i l u r e;n u t r i t i o n a ls u p p o r t;r e h a b i l i t a t i o nn u r s i n gd o i:1 0.1 2 1 0 4/j.i s s n.1 6 7 4-4 7 4 8.2 0 2 3.3 1.0 3 6 胃癌是我国发病率和死 亡率 均列 第3位 常见 的 恶性 肿瘤1。以手术为主的综合治疗是进展期胃癌的标准治疗方式,然而胃癌术后并发症严重影响病人康复,新辅助化疗后手术病人并发症的发生率约为1 7.
3、8%2,主要包括术后出血、吻合口瘘、肠梗阻、肺部感染、腹腔感染等。胃癌术后腹内疝多由于术后腹腔粘连或解剖结构改变所致,缺乏特异性的临床表现,并可造成肠管缺血坏死等灾难性后果,远端毕式吻合发生率极低3。本例病人术后发生腹内疝穿孔,严重腹腔感染,感染性休克,心功能衰竭,胸腔积液,肺部感染等并发症,根据C l a v i e n-D i n d o法评定术后并发症分级为级4,经我中心的积极抢救治疗和一系列护 理康 复措 施,病 人日 常 生活 自理 能力(A c t i v i t i e so fD a i l yL i v i n g,A D L)评分7 5分,顺利康复出院。现将临床诊疗和护理措
4、施总结如下。1 病例介绍1.1 一般资料 病人,女,4 2岁,胃镜及病理示:胃体及胃窦部溃疡性低分化腺癌。C T示:胃壁增厚,周围及腹膜后多发淋巴结转移,临床分期为c T 4 N 2 M 0,行新辅助化疗(多西他赛+奥沙利铂+卡培他滨,联合P D-1和赫赛汀)6周期。病人术前N R S 2 0 0 2评分2分,P G-S GA评分3分,A D L评分1 0 0分,在全身麻醉下行腹腔镜远端胃癌根治,D 2淋巴结清扫,毕式+B r a u n吻合术,手术时间2 0 0m i n,出血量5 0m L,术后病理检查示:胃部未见明确癌细胞残存,符合重度治疗后改变(M a n d a r d分级1级),淋
5、巴结可见转移癌(4/2 2),病理分期为y p T 0 N 2。术后第4天,病人突发腹痛,体温升高,C T示腹盆腔积液,中腹部肠管扩张、肠梗阻及胃潴留,胃镜示胃肠吻合口下方梗阻。给予禁食水、胃肠减压、抑制胃肠分泌、抗感染及营养支持治疗,症状无缓解。随后发现双侧腹腔引流变为浑浊液体。伴有心率增快,血压进行性下降,考虑发生肠梗阻穿孔腹腔感染伴休克。立即行剖腹探查术,术中腹腔见大量消化液积存,远端空肠与B r a u n吻合口形成内疝,屈氏韧带至B r a u n吻合口段输入袢空肠可见缺血坏死及穿孔。腹腔 内 清 洁 后 对 坏 死 肠 道 进 行 清 创 及 漏 口 修 补,于B r a u n吻
6、合口远侧置入空肠营养管,留置多根腹盆腔引流管充作者简介 闫红霞,主管护师,硕士,单位:1 0 0 0 2 1,国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院;张建伟、和芳(通讯作者)单位:1 0 0 0 2 1,国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院。引用信息 闫红霞,张建伟,和芳.1例胃癌术后腹内疝穿孔并发感染性休克及心力衰竭病人的护理J.全科护理,2 0 2 3,2 1(3 1):4 4 6 3-4 4 6 4.分引流。1.2 感染性休克及心力衰竭后外科康复 病人二次术后出现感染中毒性休克,采取的主要措施为:抗感染(美罗培
7、南+万古霉素)、机械通气(通气模式S I MV+P S VF I O25 0%),维 持 血 压 去 甲 肾 上 腺 素,0.71.0g/(k gm i n)、控制心律失常(艾斯洛尔)、改善凝血功能(补充血浆及凝血因子)、疼痛管理(盐酸羟考酮);冰毯物理降温、补液及营养支持等治疗,密切监控病人生命体征,肾功能,心功能,呼吸功能变化等护理措施。术后第3天床旁胸部X线片示双侧胸腔积液,N端-B型钠尿肽前体(N T-P r o B N P)5 6 9.0 0p m o l/L,考虑发生心力衰竭和胸腔积液。采取严格的出入量管理、强心利尿、保护心功能、抗感染、胸腔穿刺引流等措施,并根据血培养结果(G实验
8、阳性)加用米卡芬净。术后第7天病人休克状态和心功能不全得到控制(N T-P r o B N P 3 7 6.0 0p m o l/L),生命体征稳定,胸腔积液减少,逐渐下床活动。但仍间断出现发热、腹痛等症状,此后多次进行血液和腹腔引流液的细菌培养及药敏并调整抗生素。术后早期即开始经空肠营养管开始肠内营养。术后1 4d上消化道造影检查示造影剂可顺利达到远端小肠未见明显外溢,病人逐步恢复经口进食。术后2 9d逐渐拔除腹盆腔引流管。术后4 2d,吻合口和腹部伤口愈合良好,肺部感染及腹腔感染得到完全控制无发热,心功能稳定,消化道通畅,可经口进食半流质食物,病人步行出院,A D L评分7 5分。1.3
9、感染相关化验指标及体温变化趋势分析 体温 及 化 验 结 果 进 行 相 关 性 分 析 显 示,血 清 降 钙 素 原(P C T)与体温(相关系数0.7 0 0,P0.0 0 1)和C R P(相关系数0.6 8 9,P0.0 0 1)之间具有良好的相关性。白细胞(WB C)计数与体温(P=0.4 7 9)、P C T(P=0.9 9 5)和C反应蛋白(C R P)(P=0.8 6 7)均不具有相关性。体温与C R P(相关系数0.5 4 4,P=0.0 0 5)也具有一定的相关性。2 护理 感染性休克是临床较常见的急危重症之一,有效的医疗护理措施,可以很大程度上减少多器官功能障碍的发生并
10、提高抢救成功率。本例病人的护理配合主要包含感染的观察和护理控制方法、心肌损伤的护理和运动方法、个体化肠内外营养支持和结合症状管理的饮食指导等措施。2.1 感染的观察及护理措施 感染的观察和控制是抢救感染性休克病人最重要的护理干预措施。在感染的观察中传统的指标主要包括体温、白细胞、中性粒细胞比例等,这些指标可一定程度反映病情变化,但对于重症感染病人难以有效反映病人的病情与预后。P C T在正常人体血清中含量较低,但对于存在全身炎症反应的病人则显著升高。本个案根据病人P C T、C R P、WB C以及体温变化综合分3644全科护理2 0 2 3年1 1月第2 1卷第3 1期析的感染控制情况,怀疑
11、控制不佳时及时根据病人的症状体征、血液检测指标、影像学、血液和腹腔引流液培养及药物敏感试验等查找原因,在调整有效抗生素的基础上,针对不同原因采取不同的护理措施。反复肺部感染合并胸腔积液的控制为临床护理难点。护理中采取严格的呼吸道管理措施包括:雾化吸入,协助叩背咳痰,指导正确的呼吸功能锻炼方法,半卧位吹气球,智能手机呼吸锻炼视频的跟练,尽早下床活动等不同形式增加呼吸功能。补充血浆和白蛋白,促进胸腔积液吸收,防止加重肺部感染。病人胸腔引流管拔除后,仍出现反复发热和肺部感染,分析原因可能为术后卧床时间和胃管留置时间较长有关5。针对感染原因尽早拔除胃管,鼓励病人增加离床活动时间,从1h逐渐延长至2h,
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