《日本胃癌治疗指南2021(第6版)》解读及瑞金实践.pdf
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1、日本胃癌治疗指南一直是日本乃至全球胃癌治疗领域的重要指导性文件,临床意义重大。2 0 2 3年1月发表的英文版日本胃癌治疗指南2 0 2 1(第6 版)由两部分组成,第一部分为诊疗方法,包括手术、内镜切除、化疗、随访等;第二部分为临床问题,包括对临床热点问题的建议和解释。本文将对该版指南进行中文解读,并对我院胃癌诊治的临床实践作简要介绍关键词:胃癌;日本;指南解读中图分类号:R735.2文献标志码:A文章编号:10 0 7-9 6 10(2 0 2 3)0 4-0 32 6-2 9D0I:10.16139/j.1007-9610.2023.04.010Chinese interpretatio
2、n of Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2021(6th edition)and Ruijin clinical practiceYAN Chao,LU Sheng,YAN Min,ZHU ZhenggangDepartment of General Surgery,Shanghai Key Laboratory of Gastric Neoplasms,Shanghai Institute of Digestive Surgery,Ruijin Hospital,Shanghai Jiao Tong University Schoo
3、l of Medicine,Shanghai 200025Abstract“Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines have been important guidelines for the treatment ofgastric cancer in Japan and worldwide.The English version“Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2021(6th Edi-tion)published in January 2023 consists of two par
4、ts.The first part includes diagnostic and treatment methods,such assurgery,endoscopic resection,chemotherapy,follow-up.The second part addresses clinical issues,including recommenda-tions and explanations for clinical hot topics.This article will provide a Chinese interpretation of the guidelines an
5、d brieflyintroduce our hospitals clinical practice in the diagnosis and treatment of gastric cancer.Key words:Gastric cancer;Japan;Guide interpretation日本胃癌学会(Japanese Gastric Cancer Asso-ciation,JG C A)组织撰写的日本胃癌治疗指南2021(第6 版)于2 0 2 1年7 月完成,在第5版指南的基础上,吸纳了最新的高级别循证医学证据(其中部分证据已在JGCA的网站上以快速公告的形式发表)。与第5版指
6、南相比,第6 版指南更强调循证医学依据,进一步规范充实了外科治疗、内镜治疗、化疗适应证、化疗推荐方案等方面的内容。为了在临床实践中易于使用,第6 版遵循与前一版相同的格式,仍由两部分组成。第一部分为诊疗方法,包括手术、内镜切除(endoscopic resection,ER)化疗、随访等;第二部分为临床问题,包括对临床热点问题的建议和解释。为了促进循证医学的发展,除了秉承第1版指南的编撰理念外,本届委员会成员采用医学信息网*:共同第一作者通信作者:朱正纲,E-mail:z z g 19 54 h o t m a il.c o m络传播服务机构(MedicalInformationNetwork
7、Dis-tributionService,M IND S)推荐的方法对指南进行明确的定义。委员会成员提出几个相关的临床问题(c l i n i c a l q u e s t i o n,C Q)。一个独立的系统回顾小组对文献进行搜索和评估,然后委员会成员根据回顾结果协商并决定每个建议的推荐强度。因此,指南不仅明确显示每个治疗建议的循证医学证据,也确定了需进一步探索以提供更适当建议的研究领域。现行版本中的主要修订点如下:1)CQ的数量已增加到32 项,包括手术、内镜治疗、化疗和姑息治疗。2)根据JGCA和日本食管学会(JapanEsopha-geal Society,JES)联合进行的前瞻性研
8、究结果,推荐cT24期食管胃结合部癌的手术方法和淋巴结清扫范围。此外,提出食管胃结合部癌的3个CQ,并给出建议。3提供基于最新研究结果的胃癌腹腔镜手术327.外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第4期和机器人辅助手术的建议。4)治疗不可切除的进展期胃癌或胃癌复发病人的化疗方案按照“推荐方案”或“附加条件的推荐方案”进行推荐。所有推荐方案都按照MINDS手册第2 版中的定义提供证据等级。虽然治疗方案增加,但不同方案之间的直接比较暂无证据。因此,本指南不提供方案的优先级推荐及相关证据。5)CQ23中介绍免疫检查点抑制剂的最新研究成果。1治疗策略1.1日常诊疗推荐的治疗策略及其适应证胃癌日常诊
9、疗推荐的标准诊疗流程如图1所示。本版指南对肿瘤TNM分期的定义是基于第15版胃癌处理规约,与第8 版国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)定 义的TNM分期相同2 1.2瑞金胃癌诊疗团队推荐的治疗策略上海交通大学医学院附属瑞金医院(瑞金医院)胃癌诊疗团队历经多年努力,在胃癌综合治疗的策略、时机、方法等多方面积累了较多经验,针对不同分期的病人,基于精准分期和分子标志物,尽量做到明确治疗目标导向下的个体化治疗,以切实延长病人生存期为持续奋斗的目标。根据第6 版指南推荐的临床路径,结合临床实际情况及正在开展的临床研究,瑞金医院胃癌诊疗团
10、队推荐的治疗流程如图2 所示。该诊疗体系中的多个环节设有临床试验,以“龙”(DRAGON)系列命名,涵盖胃癌综合治疗的多项先进的关键技术。由于DRAGON-01及DRAGON-03研究已完成病人招募,故未列入图2 中。2手术2.1手术的种类和定义2.1.1根治性手术1)标准胃切除术(standard gastrectomy):标准胃切除术是根治性手术的主要术式。包括切除至少2/3的胃,并进行D2淋巴结清扫(参考“2.3淋巴结清扫 及图3-6)。2)非标准胃切除术(non-standard gastrectomy):胃切除范围和(或)淋巴结清扫范围取决于肿瘤分期。包括改良胃切除术和扩大胃切除术。
11、3)改良胃切除术(modifiedgastrectomy):胃切除范围和淋巴结清扫范围低于标准手术要求(如D1、D 1+等)。4)扩大胃切除术(extendedgastrectomy):合并切除邻近受累器官或淋巴结清扫范围超过D2。2.1.2非根治性手术非根治性手术是针对无法治愈的病人进行的手术,根据其目的可分为姑息手术和减瘤手术。1)姑息手术(palliativesurgery):对于晚期/转移性胃癌病人,为改善出血、梗阻等紧急症状而进行的手术。根据原发肿瘤的可切除性和(或)手术风险,可选择姑息性胃切除术或胃空肠转流术。对于胃流出道梗阻的病例,外科干预有助于维持生存质量(qualityofl
12、ife,Q O L),增加营养口服摄人3 从而改善预后4。2)减瘤手术(reduction surgery):为具有不可治愈因素(如不可切除肝转移、腹膜转移等)而无肿瘤相关症状(如出血、梗阻、疼痛等)的病人实施的手术。其目的是降低肿瘤负荷、推迟症状出现和延长生存。然而,一项国际多中心、随机对照试验(REG A T T A,JC O G 0 7 0 5/K G C A 0 1)未能证实减瘤手术可延长生存时间5。因此,强烈建议外科医师不要为能实施全身化疗的病人直接施行该手术。2.2胃切除范围2.2.1胃癌手术按切除范围分类胃癌手术按照胃切除的范围如下:全胃切除;远端胃切除;保留幽门的胃切除近端胃切
13、除;节段胃切除;胃局部切除;非切除手术(如胃-空肠吻合术、胃造口术、空肠造口术等);残胃切除(包括残胃全切除术和残胃次全切除术)。2.2.2胃切除范围的确定1)切缘:根治性手术在确定胃的切除线时,应确保充分的切缘距离。对于T2期或以上的肿瘤,膨胀性生长的肿瘤(Borrmann1型和2 型)近端切缘距离至少3cm,浸润性生长的肿瘤(Borrmann3型和4型)近端切缘距离至少5cm。必要时行术中冷冻病理学检查,确保切缘阴性。2)术式选择:对于cN+或T24a期的肿瘤,标准术式是全胃切除或远端胃切除,需确保切缘阴性。肿瘤浸润胰腺而需行胰脾联合切除时,即使可获得满意的近端切缘,也应行全胃切除。胃大弯
14、侧肿瘤可考虑行全胃切除联合脾切除。对于食管胃结合部腺癌,可考虑近端胃切除(见CQ14)。对于.328J Surg Concepts Pract 2023,Vol.28,No.4W?轩(LZ8100)5放AI aaeisd(6200)1q/Ce91ONCINVd/ZCI+(8z0100)(S1z16-9E200)+NIL4E*+IC/IA(ST00)专批业Oe.InONIO:3 2 9.外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第4期茸(SdINIWCs/d/)()可选直接求有(I)古(VIONETLD?330J Surg Concepts Pract 2023,Vol.28,No.4cT1NO
15、期的肿瘤,依肿瘤的位置,可考虑缩小切除范围。保留幽门的胃切除:胃中部的肿瘤,病灶远端距幽门 4cm(见CQ4)。近端胃切除:胃上部的肿瘤,保留1/2 以上的远端胃。节段胃切除和胃局部切除:目前仅应作为研究性手术。2.3淋巴结清扫2.3.1淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围按照D分级标准可分为D1、D1+和D2,需清扫的淋巴结根据胃切除的术式进行定义,详见下文描述。额外切除或未切除的淋巴结区域,可以按D1(+No.8a)、D 2(-No.12 a)的方式记录。但在国家级数据库中录入数据时,需严格确定D分级。当未清扫任何一个本应切除的淋巴结而不能满足某个D分级标准时,应将其降级。如D2(-No.12a)
16、应记为D1+。未满足D1淋巴结清扫时,记为DO。2.3.1.1全胃切除:全胃切除的D1、D 1+及D2淋巴结清扫范围如图3所示。肿瘤累及食管:D2+No.19、2 0、110。其中No.110组淋巴结是指附着于食管下部的淋巴结,清扫该组淋巴结的目的是获得足够的切缘。4d4sb4sa63251712a8a911p11dLymph node stations in blue need to be dissected in D1 dissection.Inaddition,lymph node stations in orange need to be dissected in D1+dissect
17、ion and lymph node stations in red as well in D2 dissection.图3全胃切除术中的淋巴结清扫Fig3Lymph node dissection in total gastrectomy2.3.1.2远端胃切除:远端胃切除的D1、D 1+及D2淋巴结清扫范围如图4所示2.3.1.3保留幽门的胃切除:保留幽门的胃切除D1及D1+淋巴结清扫范围如图5所示2.3.1.4近端胃切除:近端胃切除的D1、D 1+及D2淋巴结清扫范围如图6 所示。肿瘤累及食管:D2+No.19、2 0、110。如肿瘤累及食管,即使在确保切缘阴性的情况下,也应清扫No.1
18、10组淋巴结。4sb4d635112a8a911pLymph node stations in blue need to be dissected in D1 dissection.Inaddition,lymph node stations in orange need to be dissected in D1+dissection and lymph node stations in red as well in D2 dissection.图4远端胃切除术中的淋巴结清扫Fig4Lymph node dissection in distal gastrectomy4sb4d6798aLy
19、mph node stations in blue need to be dissected in D1 dissection.In addi-tion,lymph node stations in orange need to be dissected in D1+dissection.图5保留幽门的胃切除淋巴结清扫Fig 5Lymph node dissection in pylorus-preserving gas-trectomy4sb4d631798aLymph node stations in blue need to be dissected in D1 dissection.I
20、naddition,lymph node stations in orange need to be dissected in D1+dissection and lymph node stations in red as well in D2 dissection.图6近端胃切除术中的淋巴结清扫Fig6Lymph node dissection in proximal gastrectomy331外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第4期2.3.2淋巴结清扫的适应证原则上,对于cN+期或cT2期的肿瘤应进行D2淋巴结清扫,cT1NO期的肿瘤可进行D1或D1+淋巴结清扫。由于术前及术中对
21、肿瘤的浸润深度以及淋巴结转移与否往往不能作出精准的判断,因此当无法排除淋巴结受累可能性时,均应进行D2淋巴结清扫。2.3.2.1D1淋巴结清扫:无法施行内镜黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术的cT1a期肿瘤,以及直径1.5cm的分化型cT1bNO期肿瘤2.3.2.2D1+淋巴结清扫:对于上述以外的cT1NO期肿瘤,建议行D1+淋巴结清扫。2.3.2.3D2淋巴结清扫:可根治性切除的cT24期肿瘤或cT1N+期肿瘤。进展期胃上部癌行全胃切除时,如病灶不累及胃大弯,应保留脾脏6(见CQ7)。2.3.2.4D2+淋巴结清扫:范围超过D2的淋巴结清扫并非标准术式。尽管缺乏证据支持,但如能安全实施,可考虑以下
22、术式。1)No.10组淋巴结清扫:胃上部癌累及胃大弯侧时,可行D2+No.10组淋巴结清扫,联合或不联合脾切除。2)No.14v组淋巴结清扫:胃下部癌伴No.6组淋巴结转移时,可行D2+No.14v组淋巴结清扫。3)No.13组淋巴结清扫7:胃癌累及十二指肠,可行D2+No.13组淋巴结清扫。No.13组淋巴结不属于胃癌的区域淋巴结,该组淋巴结转移一般被归为远处转移(M1)。然而,根据AJCC第8 版TNM分期和第15版胃癌处理规约,No.13组淋巴结属于十二指肠癌的区域淋巴结。故当肿瘤浸润十二指肠时,该组淋巴结应按照区域淋巴结处理4)No.16组淋巴结清扫:胃癌伴广泛淋巴结转移,经新辅助化疗
23、后,可行D2+No.16组淋巴结清扫(见CQ10)。2.4食管胃结合部癌当前的日本胃癌治疗指南根据胃切除的术式决定淋巴结清扫的范围,而不考虑肿瘤的位置。但对肿瘤中心位于食管胃结合部2 cm范围以内的腺癌和鳞癌,手术方式和淋巴结清扫范围尚未形成共识。JGCA和JES联合开展对cT24期食管胃结合部癌淋巴结转移发生率的前瞻性研究8。研究发现,淋巴结转移的发生率因食管浸润的长度而不同。食管浸润长度2.0 cm,尤其是 4.0 cm的肿瘤,上、中纵隔淋巴结的发生率均较高。基于这些结果,图7 显示清扫具有10%或更高转移概率的区域淋巴结的手术入路和流程。虽然尚未获得生存结果,但目前按照此原则治疗cT2期
24、及以上的食管胃结合部癌是合理的。2.4.1食管和胃的切除范围食管胃结合部癌可选择以下术式:近端胃切除术,包括或不包括食管下段切除术;全胃切除术,包cT2T4期的食管胃结合部癌(Nishi分类)上/中纵隔cN+食管浸润长度 4.0 cm2.14.0 cm2.0 cmV清扫No.1、2、3a、7、8 a、9、11p、清扫No.1、2、3a、7、清扫No.1、2、19、10 6 r e c R、10 7、10 8、10 9、110、8a、9、11p、19、1103a、7、8 a、9、111、112 组淋巴结组淋巴结11p、19 组淋巴结经右胸腔入路经食管裂孔入路图7食管胃结合部癌手术入路、淋巴结清扫
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