18年医疗安全管理制度.doc

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医疗安全管理制度
一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
二、按照《医疗事故处理条例》、《四川省病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。
三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。
四、按照卫生部、四川省卫生厅、广安市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。
五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。
六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。
七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。
八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。
十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

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2018年1月4日

医疗风险预警、防范、追溯机制
一、意义：
在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了减少或避免医疗风险的发生，实行医疗风险的预警，对于提高医疗质量，减少医疗纠纷，及时发现漏洞、改善管理，具有十分重要的意义。
二、指导原则：
医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患方交代清楚。
三、预警标准（以下情况应当预警）：
1、危重病人抢救及高风险手术病人；
2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的；
3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的；
4、界于多科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的；
5、对于自知或他人的提示下，有违规章或操作规程，可能发生医疗风险的；
6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的；
7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的；
8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的；
9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的；
10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成医疗风险的；
11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。
四、识别医疗风险方法：
（一）门诊风险
1、门诊管理风险
①专科门诊衔接管理制度不完善 如专科病人门诊输液反应找不来专科医生，职能不清；专家外出开会不通知门诊挂号室。
②执行新政策法规不熟悉 专科医生门诊不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。
③开展新业务新技术风险
2、门诊诊疗风险
门诊诊断风险表现在如下几个方面:
①错误诊断;
②延误诊断;
③遗漏诊断;
④颠倒主次诊断;
⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。
3、检查治疗风险
①选择药物种类、剂量、用法失误（致肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）;
②手术，各种穿刺损伤及并发症（出血、感染、气胸，心包填塞等）;
③输液反应（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）;
④过敏反应（过敏性休克、喉头水肿等）;
⑤滥施辅助检查（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）。
4、 医护人员自身风险
①超常门诊量
②三级检诊少 各医院门诊部普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。
③助理医师承担心电图、超声检查操作及出报告。
④知识更新难 门诊医护人员一人一个工作点，不能脱产并难以参加院内业务学习，医学继续教育不落实，知识老化。
⑤人身安全难保障 有的病人、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。
（二）门诊规避风险的措施
1.增强风险意识，立足防范为主
①岗位培训及安全教育 所有调入门诊人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。
②落实医患沟通制度 强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。
③会诊及专科诊治制度 凡首次门诊有疑问者转专科门诊、三次门诊不能确诊者转门诊办公室（医务科）联系会诊。
④门诊医疗文件书写规定 要求内容详实，字迹清楚、保存证据。凡门诊手术、特殊治疗、家庭病床，外带药品输液均需签字留底封存。
（二）监控环节质量，侧重风险点
①风险监控组织完整 由门诊部主任、护士长、门诊办公室人员、医生、护士组成质量控制小组。
②坚持风险点跟班 门诊重点在内科诊断、外科手术、输液、过敏试验及预防接种。
③及时处理纠纷 对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。
④ 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好
（三）环节质量监控 抽查门诊病历，注意医院党办室、质检科、医务科、护理部、药剂科等考评结果和调查数据以弥补门诊监控人力不足。
五、预警程序：
对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理员、科主任通过书面或电话报医务科备案，必要时报主管院长。
对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报医务科。
六、预警响应：
对于可能发生的风险，科内质控小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗纠纷认定专家技术委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。
七、预警处理：
对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。
对可能发生难以控制的风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。

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2018年1月4日

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医疗风险管理制度
1、中心主任是全院医疗风险管理工作的第一责任者，分管主任承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。
2、中心各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗和工作的安全和质量。
3、医疗系统科室以医务科主管负责医疗风险管理工作，通过院科两级质控组织，定期对医院风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和巩固或改进措施8大步骤开展日常风险管理工作。
4、院科两级各质控组织认真．开展医疗风险管理专项课题活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。
5、科级质控小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测风险。
6、科级质控小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医务科。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。
7、中心主任每季度对院级质控小组活动记录进行检查，质控办每月对科级质控小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查上月各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。
8、医务科每季度对检查结果进行汇总、整理、分析，上报分管主任，每年年底将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度计划。

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2018年1月4日
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