子宫腺肌病临床特点及病灶切除术疗效分析.pdf

.1158生殖医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期DO1:10.3969/j.issn.1004-3845.2023.08.004子宫腺肌病临床特点及病灶切除术疗效分析任健，李晟辉*，代荫梅，褚春芳，巫剑红（首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院妇科，北京10 0 0 2 6）【摘要】目的探讨子宫腺肌病(AM)的临床特征、诊疗方案及腺肌病病灶切除术的疗效，以期提高对该疾病的认识及诊疗水平。方法回顾性分析2 0 17 年7 月至2 0 2 2 年7 月于首都医科大学附属北京妇产医院妇科行AM病灶切除术的82例患者的临床资料，术后病理均确诊为AM且未合并子宫肌瘤等其他子宫良恶性疾病。将纳人患者按照症状分为4组：经量增多组（A组10 例，痛经加重组（B组)2 2 例，经量增多合并痛经加重组（C组)42 例，子宫增大无痛经及经量增多组（D组）8例。对患者的临床特点及诊治情况等进行统计学描述，比较各组的一般情况、临床检验和影像学指标、术中及术后情况。结果8 2 例患者平均年龄（38.2 士6.9)岁，平均病程（5.99士4.53)年。4组患者一般情况比较，妊娠次数的总体分布有显著性差异（P0.05）。4组患者超声结果比较，子宫肌层点状回声发生率总体分布有显著性差异（P0.05）。4组患者术中及术后情况（包括手术时间、术中出血量、术后最高体温及住院时间)比较，均无显著性差异（P0.05）。4组患者超声检查结果显示子宫体积、腺肌瘤体积与视觉模拟评分(VAS)及月经失血图评分(PBAC)均无线性相关。4组患者术后VAS、PBA C评分及子宫体积较术前有所下降，总体分布有极显著差异（P0.001）；组间两两比较显示，术后3个月、1年及5年的VAS评分、PBAC评分显著低于术前（P0.05)，术后3个月及1年的子宫体积显著低于术前（P0.05）。仅行手术治疗的患者中有6 例（14.2 9%)因症状复发行子宫切除术，其复发率显著高于术后联合左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS)或地诺孕素治疗的患者（P0.05).The number of punctuate echo inmyometrium of group C was significantly higher than that in group A(x?=8.390,P=0.004),and therewas no significant difference in other groups(P 0.05).There was no significant difference in theintraoperative and postoperative status(including surgical time,intraoperative bleeding volume,postoperative maximum body temperature,and hospital stay)among the four groups(P 0.05).Theuterine volume or adenomyoma volume had no linear correlation with visual analogy scale(VAS)andpictorial blood loss assessment chart(PBAC).VAS score,PBAC score and uterine volume of patients aftersurgery were significantly decreased compared to before surgery(Po.001).VAS score and PBAC scoreat 3 months,1 year and 5 years after surgery were significantly lower than those before surgery(P0.05).The uterine volumes at 3 months,l year after surgery were significantly lower than those before surgery(P0.05).Recurrent hysterectomy occurred in 14.29%of surgery-only patients,and the incidence wassignificantly higher than that of patients who were treated with levonorgestrel intrauterine contraceptivesystem(LNG-IUS)and dienogest after surgery(P0.05).Conclusions:The uterine volume and adenomyoma volume are not significantly correlated with thesymptoms.The intramuscular punctuate echo revealed by ultrasonography may be the characteristicmanifestation of dysmenorrhea.Adenomyomectomy can provide lasting relief of symptoms,and the uterinevolume will shrink significantly within 5 years.Adenomyomectomy combined with LNG-IUS or dienogestpostoperatively can reduce the risk of recurrence.Key words:Adenomyosis;Ultrasound examination;Drug therapy;Adenomyomectomy子宫腺肌病（Adenomyosis，A M)是子宫内膜的腺体及间质侵入到子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，症状复杂存在异质性，且难治愈，根治性治疗为全子宫切除术。近年来研究发现，约30%的年轻妇女亦受到AM影响1，保留子宫的病灶切除术需求在逐渐增加，然而其复发率高达50%2 。为深人了解AM,大量研究根据病灶分布不同分析其与临床症状的相关性，但结论存在很大争议3。无论在解剖学还是在临床症状上，AM从子宫正常大小到子宫异常增大，从严重痛经和经量过多到无症状均存在异质性,近三分之一的患者无临床症状4。也有:1159(J Reprod Med 2023,32(08):1158-1165)部分英文文献以临床症状为研究主题，对痛经或经量增多等单一症状的病灶分布等进行了研究，但尚缺少对无症状人群及痛经合并经量增多人群的相关临床特征分析。为深入了解病灶切除术的疗效以及不同症状患者的临床特征，本研究通过回顾性分析北京妇产医院妇科收治的AM病灶切除术患者的临床资料，探讨其临床特征、诊疗方案及疗效，以期提高对此疾病的认识及诊疗水平。资料与方法一、研究对象.1160:回顾性分析2 0 17 年7 月至2 0 2 2 年7 月于北京妇产医院妇科行开腹或腹腔镜AM病灶切除术的82例患者的临床资料。纳人标准：（1)完成血常规、生化全项及彩色多普勒超声检查；(2)已择期完成开腹或腹腔镜手术，术中无并发症；（3)经病理科术后阅片均确诊为AM。排除标准：（1)合并子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜癌等子宫良恶性疾病；(2)合并子宫畸形等先天性子宫异常；（3)合并凝血功能异常、高脂血症及冠心病者。本研究获医院医学伦理委员会审批通过（批号2 0 2 2-KY-056-01）。二、研究方法1.分组：将患者按照症状不同分为4组：经量增多组（A组，n=10），痛经加重组（B组，n=22），经量增多合并痛经加重组（C组，n=42），子宫增大无痛经及经量增多组(D组，n=8)。2.检验指标：患者在术前抽取空腹静脉血完成血常规、生化全项、肿瘤标记物等化验检查并行彩色多普勒超声检查，记录影像学特征及各径线值。3.手术及治疗方法：根据AM类型及患者是否有生育要求选择腹腔镜或开腹腺肌症病灶切除术，术中尽可能将病灶切除并逐层缝合修复子宫；行腹腔镜病灶切除未穿透宫腔且术前知情同意者，同时放置左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS），术后对患者进行抗感染治疗。4观察指标：对患者的一般情况、检验指标、影像学特征、手术时间、术中出血、术后住院时间等治疗及随访情况进行统计分析。其中体质量指数(BMI)=体重（kg）/身高的平方（m）；子宫体积（cm）及腺肌瘤体积（cm）计算公式：长（cm）X 宽（cm）X 厚（cm）0.523；痛经强度采用视觉模拟评分法（visual analogyscale,VAS)评价5;月经量使用失血图评分法(pictorialblood loss assessment chart,PBAC)评估,评分100为月经过多的标准6 。复发定义为：术后患者的痛经和（或）子宫体积和（或)月经量过多再次达到或超过术前水平。三、统计学分析采用SPSS26.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数士标准差（士s)表示，组间比较采用单因素方差分析，方差不齐者采用秩和检验；不符合正态分布的定量资料采用中位数（四分位间距)M(P25，P7 s）表示，组间比较采用秩生殖医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期和检验。定性资料采用例数（率)n(%)表示，组间比较采用检验，多组间两两比较采用Bonferroni调整后的P（P=P/n，n 是两两比较次数)为统计学差异标准。P0.05为差异有统计学意义，P0.001为差异有极显著统计学意义。结果一、一般资料及临床特征本研究共纳入8 2 例患者，年龄2 152 岁，平均年龄（38.2 6.9)岁；病程0.17 2 0 年，平均病程(5.99士4.53)年。其中经量增多者（A组)10 例，占比12.2%；痛经加重者（B组)2 2 例，占比2 6.8%；经量增多合并痛经加重者（C组）42 例，占比51.2%；子宫增大无痛经及经量增多者（D组)8 例，占比9.8%。6 4例(7 8.0%)痛经患者VAS310分，平均（6.7 9土2.34）分；52 例（6 3.4%）经量增多患者的PBAC105330 分，平均（2 2 9.437 6.40）分；C组中30 例（7 1.4%）患者先出现痛经症状,10例（2 3.8%）患者痛经及经量增多同时出现，2 例（4.8%）患者先出现经量增多症状。30 例（36.6%）患者术前未经过任何治疗,36 例（43.9%)患者间断使用过促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗,8 例（9.8%）患者接受过中药治疗,8 例（9.8%)曾口服避孕药治疗，1例（1.2%）使用过磁波治疗，另14例（17.1%）患者曾放置LNG-IUS,其中4例出现环下移。82例患者初潮年龄12 18 岁，平均（13.5士1.4)岁；7 2 例（8 7.8%）患者妊娠17 次，平均（2.8土1.5）次；6 4例（7 8.0%）患者分娩13次，平均（1.3士0.5）次；2 6 例（31.7%）患者有剖宫产史；58例（7 0.7%)有人工流产史，平均（1.8 士0.9）次。2例（2.4%)有腹壁子宫内膜异位症手术史。4例（4.9%）患者合并高血压，2 例（2.4%）合并不孕症，42例（51.2%）患者超重，BMI平均（2 4.37 土3.6 5）kg/m。4组患者的一般情况比较，妊娠次数总体分布差异有统计学意义（P0.05)(表 1)。二、临床检验及影像学指标分析超声结果显示，患者子宫体积2 9.8 7 547.2 7 cm，生殖医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期平均（2 0 9.58 10 3.58）cm；腺肌瘤体积5.8 2 169.33cm，平均（6 6.8 7 38.9 5）cm；内膜厚度0.22.2 c m，平均（0.8 7 0.46）cm。8 2 例(100%）患者超声检查均提示肌层回声不均，其中58例（7 0.7 3%）肌层内点状强回声，38 例（46.34%）宫腔受压变形，10 例(12.2 0%）肌层内见囊性暗区，直径0.4 1.0 cm。18 例（2 1.95%）超声检查误诊为子宫肌瘤。行肿瘤标记物检查的患者中，6 8.42%（2 6/38）患者的糖类抗原12 5（CA125）升高，50.0 0%（16/32）患者的CA199升高，癌胚抗原（CEA）（32/32）组别例数平均年龄初潮年龄A组1042.22.713.81.53.0(2.5,4.0)B组2238.48.2C组4236.46.513.6 1.7D组842.06.513.31.0注：与C组比较，*P0.05。本研究中子宫体积、腺肌瘤体积与PBAC均无线性相关（r值和P值分别为r=0.490,P=0.033；r=0.241，P=0.351）；子宫体积、腺肌瘤体积与VAS评分也均无线性相关（r值和P值分别为r=0.220,P=0.197;r=0.403,P=0.022)。4组组别例数TG/(mmol/L)A组10B组22C组42D组8组别例数A组10B组22C组42D组8注：与A组比较，*P0.05。：116 1均为正常。患者空腹血糖(FBG)4.516.29 mmol/L,平均（5.310.48）mmol/L，升高者占比5.41%(4/74);甘油三酯（TG)0.313.96 m m o l/L，平均（1.2 30.8 1）mmo l/L，升高者占比2 1.43%（12/56)；低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)1.273.63mmol/L,平均（2.57 0.6 3）mmol/L，升高者占比14.2 9%（8/56）；高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）0.7 52.60mmol/L,平均(1.48 0.44）mmol/L,降低者占比17.8 6%（10/56）。34.15%（2 8/8 2）的患者合并贫血。表1四组患者一般情况比较（士s)，M(P2 5，P7 5），n(%)孕产史妊娠次数分娩史剖宫产史人流次数10(100.0)4(40.0)13.21.04.0(2.5,5.5)*2.0(1.0,3.0)3.5(3.0,4.0)表2四组临床检验及影像学指标分析（士s)，n(%)FBG/(mmol/L)0.980.015.490.531.451.115.310.501.150.755.210.471.220.055.770.08腺肌瘤体积/cm3肌层点状回声83.3839.720(0.0)69.8246.8718(81.8)59.0236.7234(81.0)*71.4826.976(75.0)BMI/(kg/m)2.0(1.0,2.0)26.052.9018(81.8)8(36.4)28(66.7)10(23.8)8(100.0)4(50.0)超声结果比较，子宫肌层点状回声的总体分布差异有统计学意义（P0.05)（表2)。LDLC/(mmol/L)HDLC/(mmol/L)2.570.641.500.032.820.581.600.582.390.671.380.382.980.111.790.37超声检查肌层内囊性暗区0(0.0)6(27.3)4(9.5)0(0.0)病程/年6.603.442.0(1.5,3.0)23.144.621.0(1.0,2.0)24.823.551.5(1.0,2.8)23.581.11子宫体积/cm257.5080.13157.9084.54233.74113.28165.0068.96宫腔变形6(60.0)6(27.3)18(42.9)8(100.0)3.923.127.19 5.204.633.94.1162三、诊断及治疗同期住院治疗的AM患者中45.57%的患者合并子宫肌瘤，未合并子宫肌瘤等子宫良恶性疾病的患者中6 3.7 5%行子宫切除术，2 6.56%行宫腔镜手术，1.2 0%行子宫动脉栓塞术；行腺肌病病灶切除术的患者仅占5.44%。本研究纳入的8 2 例患者中9.76%（8/8 2)为弥漫性AM,其中6 例行开腹手术；90.24%（7 4/8 2）为局限性AM，其中7 0.2 7%（52/74)病灶位于子宫后壁，4例行开腹手术。12.2 0%组别例数A组10B组22C组42D组8四、随访26例患者术后在门诊放置LNG-IUS;本研究共36 例患者放置LNG-IUS,其中2 例因术后2 年出现淋漓出血，4例分别在术后2 年及5年出现环下移而改用地诺孕素治疗，其余患者无明显不适。4例患者术后持续口服地诺孕素，无明显不良反应。1例术后经阴道分娩2 次，均顺产。未使用药物或LNG-IUS治疗的患者中14.2 9%（6/42)分别于术后4个月、1年及2 年因症状复发行子宫切除术，联合LNG-IUS或地诺孕素治疗的患者均无复发，比较二者的复发率差异有统计学意义（x=4.239，P=0.04)。时间术前术后3个月术后1年术后5年注：与术前比较，*P0.05)(表3)。表3四组手术及术后情况比较M(P25,Prs)手术时间/min术中出血量/ml110(95,138)100(55,300)100(80,140)100(50,145)120(80,135)95(20,198)75(60,90)75(28,250)果显示，术后患者VAS评分、PBAC评分及子宫体积较术前均有所下降，总体分布差异有极显著统计学意义（P0.001）。组间两两比较，结果显示，VAS评分术后3个月、1年及5年均显著低于术前，x和P值分别为35.0 97(P0.001)、34.2 6 2(P0.001)及40.9 7 2（P0.001)；术后3个月、1年及5年的PBAC评分也均显著低于术前，x和P值分别为2 7.9 7 4(P0.001)、2 3.9 47(P=0.0 0 1)、2 6.6 3 4（P=0.0 0 2)；术后3个月及1年的子宫体积显著低于术前（P0.05)（表4）。表4手术前后不同随访时间各指标比较M(P25，Pz s），（土s)例数VAS评分828(4,9)810(0,0)*740(0,0)*170(0,0)*术后最高体温/37.7(37.3,38.4)37.6(37.4,38.1)37.6(37.4,37.9)37.8(37.7,38.5)手术前后不同随访时间的各观察指标比较，结PBAC评分190(100,290)40(0,80)*70(0,100)*60(20,80)*住院时间/d8(8,11)8(7,10)10(7,11)9(8,10)子宫体积/cm3209.58103.5895.1261.61*114.2352.16*156.16157.91生殖医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期AM病因复杂、患者子宫大小及临床症状均无特定表现，临床症状与病灶特征的相关研究结论也不统一，给规范化治疗带来困难。目前国内外对AM病灶切除术的研究重点在于疗效评价及如何降低复发率,但对患者的临床症状和病灶特征的相关性分析还有所欠缺，针对不同症状及病灶特征是否应选择个体化治疗方案还有待研究。本研究从临床症状角度出发，将需行手术治疗的患者分为经量增多组、痛经加重组、经量增多合并痛经加重组和子宫增大无症状组,探讨AM病灶切除术治疗效果的同时对不同症状患者的临床特征进行分析，以期提高对疾病的认识并更好地指导临床治疗，具有重要的诊疗意义。AM多发生于育龄期经产妇,发病率为1.0 3%35%7-8。但近年研究发现,有慢性盆腔痛病史的102 0 岁年轻女孩中，患病率高达46.0%9。22.2%50%的AM患者出现月经过多10 11，痛经发生率2 7.1%48%-12，33%的患者没有症状13。本研究中患者平均年龄（38.2 土6.9)岁，病程平均（5.99土4.53)年，如果疾病早期不能及时诊断及治疗,这种慢性疾病将造成异常子宫出血、盆腔疼痛和不孕，严重影响患者生活质量及生育能力14。AM发病机制包括：（1)子宫内膜-肌层界面的微创伤；（2)子宫内膜侵人肌层的能力增强；（3)子宫肌层干细胞化生；（4)逆流经血中的子宫内膜细胞从浆膜侵入肌层；（5）局部类固醇和垂体激素异常诱发病变；（6)遗传因素等15。本研究结果显示，87.8%的患者平均妊娠（2.8 士1.5）次，7 8.0%的患者平均分娩（1.3士0.5)次，7 0.7%的患者有人工流产史；7 8.0%的患者有痛经症状，VAS平均（6.7 9士2.34)分；6 3.4%的患者经量增多，9.8%的患者无明显症状；痛经且经量增多者占51.2%,其中7 1.4%首先出现痛经，2 3.8%为两种症状同时出现；痛经加重组妊娠次数显著高于经量增多合并痛经加重组，提示多次妊娠、分娩、人工流产引起的内膜肌层界面受损可能为AM发病病因，且患病风险大小取决于损伤的严重程度及损伤的方式，这与之前文献报道观点16 一致。痛经是最常见且较早出:1163现的症状，经量增多常出现在痛经之后，可能是疾讨论病进展的表现。青少年的痛经可能与子宫过度动有关，继而增加了子宫内膜细胞及干细胞渗漏或迁移的风险17 。加强宣教、重视青少年痛经症状的治疗，缓解子宫过度收缩，避免非计划妊娠，可能对疾病预防有益。本研究中51.2%的患者超重，合并盆腔子宫内膜异位症或卵巢子宫内膜异位症者占51.2 2%。同期住院治疗的AM患者中合并子宫肌瘤者占45.57%。A M 是雌激素依赖性疾病，肥胖是体内雌激素水平升高的原因之一，异位病灶促炎介质也可上调芳香化酶表达增加局部雌激素水平18 ，且研究发现AM患者在位子宫内膜中KRAS突变导致孕酮受体水平降低，孕激素治疗效果下降19。因此，全身及局部雌激素水平升高、孕激素受体水平降低可能是干扰药物治疗效果、促使内膜细胞增殖及血管生成的重要因素。对于反复药物治疗失败的患者，控制体重及彻底清除盆腔、子宫内膜异位病灶是否能降低雌激素水平、增强孕激素疗效值得进一步研究。文献报道，AM患者经量和疼痛程度均与肌层浸润程度显著相关2 0 ,而与病灶深度之间缺乏明显相关性2 1。AM 临床特征的异质性导致术前诊断准确率仅为36.4%2 2 ，超声是最常用的辅助检查方法。研究发现，子宫肌层囊肿是AM最特异的超声特征，而肌层非均质是最敏感的特征，敏感度为88%，准确度为7 5%2 3。文献报道子宫输卵管造影术可以观察到AM患者子宫腔变形，7 8%的弥漫性AM患者和54%的局限性AM患者会发生宫腔变形，而没有AM的女性则为37%2 4。目前文献中超声检查AM宫腔变形发生率的统计数据还比较缺乏，其与症状之间的关系尚不明确。本研究中21.95%的患者术前超声误诊为子宫肌瘤，所有患者均提示肌层回声不均，7 0.7 3%提示肌层内点状强回声，46.34%提示宫腔受压变形。可见肌层回声不均及点状强回声是AM典型的超声特征，对临床症状不典型的患者可结合超声特征及CA125、C A 19 9 与子宫肌瘤进行鉴别，以提高术前确诊率。本研究结果显示子宫体积、腺肌瘤体积同VAS评分及PBAC均无明显相关性，4组间子宫体积、腺肌瘤体积、宫.1164：腔变形比例均无显著差异，而经量增多合并痛经加重组肌层内点状回声比例显著高于经量增多组。之前亦有文献报道，AM临床症状与子宫大小及腺肌瘤体积均无显著相关性2 5，痛经可能与异位病灶在肌层内的弥散程度有关，是否有线性相关还需扩大样本量进一步研究。经量增多的影响因素可能比较复杂，本研究未发现特异性的评价指标，但4组间宫腔变形率比较P值为0.0 8 1，不能除外宫腔形态与出血或痛经症状有关，也可能是由于样本量不足产生的结果偏倚，后续仍需进行深人探索。AM的手术或药物治疗目前尚没有国际指南可以遵循2 6 。本研究中36.6%的患者术前未接受过任何治疗，17.1%的患者曾放置LNG-IUS,9.8%接受过中药治疗,43.9%间断使用过 GnRH-a,9.8%曾口服避孕药治疗，1例使用过磁波治疗，接受非手术治疗的患者病情未得到有效控制。对于药物治疗无效又希望保留子宫功能的患者来说，病灶切除术成为主要选择。本研究中9 0.2 4%为局限性AM,4例行开腹手术；9.7 6%为弥漫性AM,其中6 例行开腹手术，手术均顺利完成，术后未发生感染等并发症。手术途径可根据患者年龄、有无生育要求、病灶分布及术者经验来决定，病灶局限者可选择腹腔镜，以楔形切除术为主；对于病灶较大或弥漫性腺肌病以开腹手术为宜，可采用三瓣法彻底清除病灶后进行重叠缝合2 7，缝合时应注意不要留下腔隙。有文献报道AM合并盆腔子宫内膜异位症的发生率在21.3%91.1%之间2 8 。本研究中此类情况的发生率为31.7 1%，但因12.2%为开腹手术，视野受限可能会影响盆腔子宫内膜异位病灶的探查及诊断，影响数据准确性。因此在开腹手术过程中应更加仔细探查，对同时存在的子宫内膜异位病灶进行清除。AM完全切除病灶后痛经缓解率为7 0%9 0%，月经改善率为7 0%92%2 9，仅接受手术的患者中大约2.8 0%13.95%在第1年末复发，14.2 8%49%在接下来的2 4个月内复发2 1。本研究结果显示与术前比较，术后3个月、1年及5年的VAS评分、PBAC评分均显著降低（P0.001），术后3个月及1年的子宫体积也显著低于术前（P0.05）。病灶切除术可显著缓解症状，子宫体积在5年内缩生殖医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期小明显，给有生育要求的患者提供了备孕的机会。但随时间延长，子宫仍会缓慢增大，放置LNG-IUS的患者中有6 例（16.6 7%）在术后2 5年因阴道淋漓出血或环下移改用地诺孕素治疗，远期效果还在随访观察中。仅接受手术治疗的患者中14.2 9%在2年内复发，术后辅助LNG-IUS或地诺孕素治疗可有效减少复发率，因此对AM应进行长期系统的管理。综上所述，子宫体积及腺肌瘤体积与症状无明显相关性，肌层内病灶弥散程度可能与痛经有关。AM病灶切除术可持久缓解症状、5年内子宫体积缩小作用明显，术后联合LNG-IUS或地诺孕素治疗可显著减少复发风险。但本研究因样本量有限，且仅部分（2 0.7 3%90.2 4%）患者随访至术后15年,结果可能存在一定偏倚，后续需进一步扩大样本量进行深入研究，不断提高对AM疾病的认识及诊疗水平。【参考文献】1丁梦凯，顾振鹏，刘志慧，等，子宫腺肌症药物治疗的研究进展J.实用妇科内分泌电子杂志，2 0 2 2，9：47-50，2 Younes G,Tulandi T.Conservative surgery for adenomyosisand results:A systematic review J.J Minim InvasiveGynecol,2018,25:265-276.3 Gordts S,Grimbizis G,Campo R.Symptoms and classification ofuterine adenomyosis,including the place of hysteroscopy indiagnosisJ.Fertil Steril,2018,109:380-388.4 Chapron C,Vannuccini S,Santulli P,et al.Diagnosingadenomyosis:an integrated clinical and imaging approachJ.Hum Reprod Update,2020,26:392-411.5 Reed 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