《天津市建设工程施工安全资料管理规程》施工安全资料用表施工.doc

附录C表

《天津市建设工程施工安全资料管理规程》

施工单位施工安全资料用表

津建安-施-1
钢筋工 人员登记表
工程名称:华苑丰田青年创业中心 施工单位（分包/租赁单位）：天津泉州建设工程集团有限公司 编号：
序号
姓名
性别
身份证号
岗位/工种
证件编号
发证机关
有效日期
年审情况
1　
李志强
　男
132335197406230711
钢筋工

2　
　何宁
　男
130131198310253317
钢筋工

3
　李增国
　男　
132335196608290734
钢筋工

4
李进军
　男
1323351197503190715
钢筋工

5　
　李雪龙
　男
132335119770722071x
钢筋工

6　
李成虎
　　男
　3132335196209040711
钢筋工

7　
李进良
　男
　132335198011290714
　钢筋工

8　
许彦如
　男
132335198009110745
钢筋工

9　
李国龙
　　男
132335197903250713
钢筋工

10　
　李进华
　男
132335196808250710
钢筋工

　11
　秦淑芬
　男
130322196807101226
钢筋工

12　
李太山　
男　
13233519602045250736　
钢筋工　

　13
　李会军
　男
132335197907080715　
钢筋工　

填表人： 年 月 日

10
津建安-施-2
证书复印件登记表

序号 所属单位

项目部名称

岗位/工种

序号 所属单位

项目部名称

岗位/工种

填表人： 年 月 日

津建安-施-3
混凝土工 安全技术交底表
施工企业：天津泉州建设工程集团有限公司 编号：
工程名称
华苑丰田青年创业中心
工 种
砼工
施工部位
基础
交底时间

交底内容：
1、   进入施工现场人员必须戴好安全帽，高处作业人员必须佩戴安全带，并应系牢。
2、   经医生检查认为不适宜高处作业的人员，不得进行高处作业。
3、   工作前应先检查使用的工具是否牢固，板手等工具必须用绳链系挂在身上，钉子必须放在工具袋内，以免掉落伤人。工作时要思想集中，防止钉扎脚和空中滑落。
4、   安装与拆除5m以上的模板，应搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下在同一垂直面操作。

被交底人： 交底人： 安全员：

年 月 日 年 月 日 年 月 日

津建安-施-4
安全生产责任制考核表

施工企业： 项目名称：
被考核人

性别

年龄

职称

职务

职责范围

责任制考核内容
应得分
责任制考核情况
实得分

考核结果

考核人签字： 考核单位盖章：

考核日期： 年 月 日

津建安-施-5
安全员工作日志
年 月 日
工程名称
（单位工程）

施工单位

工程部位

天气情况

安 全 检 查 记 录

1.检查情况：

2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：

3、其它

安全员：

津建安-施-6
负责人带班记录表
施工单位： 工程名称： 编号：
日 期
时间
姓名
职务
施工部位
安全生产情况
发现问题及处置情况

注：施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。

津建安-施-7
安全检查记录表
编号：
工程名程

检查时间

部位

施工单位

检查负责人

检查人员

检查情况：

检查负责人：

年 月 日

整改要求：

整改负责人：

年 月 日

复查意见：

检查负责人：

年 月 日

津建安-施-8
施工作业班前安全隐患排查表
编号：
工程名称

施工单位

标段名称

专业名称

序号
部位名称
排查情况
处置情况

排查人员签字：

年 月 日 时 分
说明：专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：安全防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。

津建安-施-9
项目安全生产自评汇总表
项目名称：
自评时间
（年月）
月自评得分
项 目 名 称 及 分 值
安全管理
文明施工
脚手架
基坑工程
模板支架
高处作业
施工用电
物料提升机与施工升降机
塔式起重机与起重吊装
施工机具
满分100分
满分10分
满分15分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分5分

合计

项目安全生产标准化自评得分
（合计/自评次数）

项目经理签字

总监理工程师签字

项目安全生产标准化自评成员
121

津建安-施-10
隐患整改通知单
编号：
工程名称

受检单位

检查日期

工程部位

检查单位（部门）

检查形式

检查负责人

参加检查人员

隐患内容：

整改负责人（签字）： 年 月 日

整改负责人： 检查负责人：

年 月 日 年 月 日

津建安-施-11
隐患整改反馈表

工程名称

施工单位

存在问题项数

施工部位

整改负责人

完成时间

整改措施及结果：

整改负责人： 年 月 日
复
查
意
见

复 查 人： 年 月 日

津建安-施-12
培训教育记录表（1）
施工单位：天津泉州建设工程集团有限公司 编号：
培训部门

项目负责人
相羽
教育类别
疾病预防与安全管理安全教育
培训日期/课时
/
培训地点
工地会议室
主讲人
窦树强
受教育单位

受教育人数

培训内容：
一、
1、建立预防疾病小组，分工负责防疾病工作。
2、每个民工队设立防止疾病督导员，培训上岗。
3、指定防疾病岗位责任制，逐级落实责任签订责任书。
4、工地实行封闭式管理，指定门卫出入制度，外部人员进入工地要登记测体温，竟允许消毒后方可入内。
5、指定民工队伍流动控制措施。
6、指定民工反流人员隔离措施，设立隔离室
7、指定点名制度，每天点名测体温
8、指定消毒制度，定专人负责定时消毒
9、宿舍安排排风扇，采取强制通风措施
二、
10、不准高空抛物，不准乱泼到工程和生活垃圾
11、进入施工现场必须带安全帽，穿工作服，佩戴胸卡
12、必须遵守现场各项安全管理制度，服从现场安全管理
13、工作时间内不准喝酒

填表人： 年 月 日
津建安-施-12
培训教育记录表（2）
施工单位：天津泉州建设工程集团有限公司 编号：
项目部名称
华苑丰田青年创业中心
受教育单位（部门）

培训教育内容
疾病预防与安全管理 安全教育
教育日期

序号
姓 名
性别
身份证号
岗位/工种
考核结果
培训人员签名

津建安-施-13
三级安全教育汇总表
施工单位： 编号：
项目部名称

受教育单位（部门）

序号
姓 名
性别
年龄
岗位/工种
培训教育记录表（2）表号
公司
项目
班组

津建安-施-14
安全例会记录
施工单位：天津泉州建设工程集团有限公司 工程名称：华苑丰田青年创业中心 编号：
会议时间

会议地点
工地会议室
会议内容
每周现场安全检查、管理
参加人数

会议范围
项目部及分包管理人员
主 持 人
相羽

会 议 记 录

参会人员签字：

记录人：×××
注：参会人员较多，可附签到表。

津建安-施-15
安全生产费用台账
工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： 编号：
序号
费用名称
数量
金额（元）
日期
备注

合 计

津建安-施-16
应急预案演练记录表
编号：
预案名称

演练地点

组织部门

总指挥

演练时间

参加部门及人员

配合单位

演练类别
实际演练 桌面演练 提问讨论演练 其他
演练设备及器材

演练内容及过程描述：

演练过程中特殊情况处理：

演练记录图片资料：

记录人： 负责人： 年 月 日

津建安-施-17
应急预案演练评价表
编号：
预案名称

演练地点

组织部门

总指挥

演练时间

评价地点

评价日期

参评人员

演
练
效
果
评
价
人员到位情况

物资设备到位情况

协调组织情况

实战效果评价

预案适宜性、充分性评价

存在问题：
改进措施：
批准意见： 批准单位：（盖章）
批准人： 年 月 日
津建安—施-18
文明施工检查记录表
编号：
工程名称

施工单位

检查人

检查时间

序号
项目
检查内容
检查结果
备注
1
场区划分
施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安全距离

施工区材料堆放、加工区划分明确

2
围挡及大门
围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求；

出入口大门符合规定，设置警卫室，

有企业名称或标识，按要求设置五图一牌

设置车辆清洗设施

3
材料堆放
现场清洁，码放整齐，分区标示；

砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙

4
施工道和场地
施工现场道路畅通，有循环道；

场地平整无积水，设置排水设施；

各类罩棚设施及库房整齐划一；

各加工区未挂警标志

各加工区警示标志齐全、清晰。

5
办公区、生活区
办公区、生活区地面硬化或硬铺装；

场外生活区封闭，物业化管理。

宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；

厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净

淋浴室搭设符合规定

制定应急预案，配备急救人员，
有急救设施，设置保健医疗箱。

公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施

有治安防范措施

6
食堂
食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、着工作服；

食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害；

生熟分开，餐具器皿清洗消毒

7
社区服务
夜间施工办理施工许可审批手续；

现场严禁焚烧各类废弃物；

应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施

建立施工不扰民措施

8
其他

检查负责人： 年 月 日
津建安-施-19
群众来访登记表
编号:
访人姓名

性别

民族

来访日期

工作单位

联系电话

联系地址

邮政编码

来访人数

随访人姓名

反映问题和诉求

办理结果

接访人： 接访时间： 年 月 日

津建安-施-20
超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单
建设单位（公章）： 编号：
工程名称
华苑丰田青年创业中心
施工总承包单位
天津泉州建设工程集团有限公司
总建筑面积
37369.68m²
坐落地点
华苑新技术园区梅苑路10号
建筑类型
框剪
开、竣工日期

危险性较大的分部分项工程
序号
危险性较大的分部分项工程
作业时段
施工工艺
1
深基坑
2014.11.27-2015.2

项目经理签字：

总承包单位技术负责人签字：

总承包单位法定代表人签字并盖公章：

填表人：
注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。

津建安-施-21
重大风险点位自检表
编号：
工程名称
华苑丰田青年创业中心
重大风险点位
深基坑
施工单位
天津泉州建设工程集团有限公司
监理单位
天津市森宇建筑技术法律咨询有限公司
序号
检查项目
检查情况
结论
1
专项施工方案编制、审批、专家论证情况；
方案通过专家论证

2
检测、监测情况；
合格

3
施工监理交底情况
正常交底

4
应急预案和救援物资储备情况
合格

5
安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况
合格

6
周边环境现状评估及保护情况
合格

7
施工机械使用前验收情况
验收合格

8
视频监控情况
有监控视频工作正常

9
领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况
合格

10
其他情况

备注：

施工单位技术负责人（签字）： 年 月 日
注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-施-22
重大风险点位复检申请表
编号：
工程名称
华苑丰田青年创业中心
重大风险点位
深基坑
天津市森宇建筑技术法律咨询有限公司
监理单位

根据《天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定，我单位已完成了 深基坑 施工前条件验收自检工作，检查合格，计划于 2014 年 10 月 27 日实施，请予组织复检。
该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位自检表》。

施工单位：

技术负责人（签字）：

申请日期：
注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

津建安-施-23
易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表
施工单位： 工程名称： 编号：
序号
物品名称
数量
存放地点
入库时间
出库时间
备注

填表人： 日期： 年 月 日

津建安—施-24
产品验收表
编号：
生产经销单位

产品类别

经销负责人

产品型号

证书及编号

进场时间

进货数量

实物状况及使用部位：
验收结论：
备注：
验收负责人： 年 月 日

津建安-施-25
动火作业申请表
施工单位： 工程名称： 编号：
作业班组

作业人

监护人

动火时间

灭火器材数量

作业部位及简图

作业性质

防护措施

监护人：
年 月 日
审批意见
项目负责人： 消防安全负责人：
年 月 日

津建安—施-26
动火作业监护任务书
填表单位（盖章）： 编号：
工地名称

作业内容

作业时间

施工单位

（监护人）

由你负责 施工作业全过程的安全监护，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。

委派人：
年 月 日

监护人：

年 月 日
注：动火作业填写为《动火作业监护任务书》

津建安-施-27
扣件式钢管脚手架验收表
编号：
工程名称

施工单位

架体用途

架体全高

验收日期

架体总长度

架体荷载

分段验收高度

施工负责人

验收人员

序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
搭拆相关技术资料
专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证；
专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；
架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。

2
立杆基础
立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；
立杆基础外侧应采取有效排水措施；
立杆底部底座、垫板应符合规范要求；
立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。

3
架体拉结
架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；
架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件；
架体高度24m以上时，必须使用刚性连墙件。

4
杆件间距与剪刀撑
立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；
纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规范要求；
剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。

5
脚手板与防护栏杆
脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；
架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；
作业层应按规范要求设置防护栏杆；
作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。

6
横向水平杆设置
横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；
作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；
单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。

7
杆件连接
纵向水平杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应小于1m，且固定应符合规范要求；
立杆除顶层顶步外，不得采用搭接；
杆件对接扣件应交错布置，并符合规范要求；
扣件紧固力矩不应小于40N·m，且不应大于65N·m。

8
层间防护
作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭。

9
构配件
材质
钢管直径、壁厚、材质应符合规范要求；
钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内；
扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。

10
通道
供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；
转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。

11
其他
其他需要验收的内容

验收签字
验收结论
搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
津建安-施-28
门式钢管脚手架验收表
编号：
工程名称

施工单位

架体用途

架体全高

验收日期

架体总长度

架体荷载

分段验收高度

施工负责人

验收人员

序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
架体搭拆相关技术资料
专项施工方案应经过审核审批；
专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；
架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。

2
立杆基础
立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；
立杆基础外侧应采取有效排水措施；
立杆底部底座、垫板应符合规范要求；
立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。

3
架体稳定
架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；
架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在45°～60°之间，应采用旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应符合规范要求；
门架立杆的垂直偏差应符合规范要求；
交叉支撑的设置应符合规范要求。

4
杆件锁臂
架体杆件、锁臂应按规范要求进行组装；
应按规范要求设置纵向水平加固杆；
架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。

5
脚手板
脚手板材质、规格应符合规范要求；
脚手板应铺设严密、平整、牢固；
挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。

6
架体防护
作业层应按规范要求设置防护栏杆；
作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；
架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；
架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。

7
构配件
材质
门架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊；
门架及构配件的规格、型号、材质应符合规范要求。

8
荷载
架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；
施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。

9
通道
供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；
转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。

10
其他

验收签字
验收结论

搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

津建安-施-29
碗扣式钢管脚手架验收表
编号：
工程名称

施工单位

架体用途

架体全高

验收日期

架体总长度

架体荷载

分段验收高度

施工负责人

验收人员

序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
架体搭拆
相关技术
资料
专项施工方案应经过审核审批；
专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；
架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。

2
立杆基础
立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；
立杆基础外侧应采取有效排水措施；
立杆底部底座、垫板应符合规范要求；
立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。

3
架体稳定
架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；
架体拉结点应牢固可靠；
连墙件应采用刚性杆件；
架体竖向应沿高度方向连续设置专用斜杆或八字撑；
专用斜杆两端应固定在纵横向水平杆的碗扣节点处；
专用斜杆或八字型斜撑的设置角度应符合规范要求。

4
杆件锁件
架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；
应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点处设置纵、横向水平杆；
当架体搭设高度超过24 m时，顶部24m以下的连墙件层应设置水平斜杆，并应符合规范要求；
架体组装及碗扣紧固应符合规范要求。

5
脚手板
脚手板材质、规格应符合规范要求；
脚手板应铺设严密、平整、牢固；
挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。

6
架体防护
架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；
作业层应按规范要求设置防护栏杆；
作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；
作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。

7
构配件
材质
架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；
钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。

8
荷载
架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；
施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。

9
通道
供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；
转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。

10
其他
其他需要验收的内容

验收签字
验收结论

搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年