阻塞性睡眠呼吸暂停中医外治法的研究进展.pdf

天 津 中 医 药 23年9月第40卷第9期Sep.23,40 9阻塞性睡眠呼吸暂停中医外治法的研究进展*叶雪姣，王师菡，吴茜，吕乾瑜，李俊佳，李兰兰，杨盈天（中国中医科学院广安门医院，北京100053）摘要：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）发病机制复杂，目前西医治疗手段主要包括一般治疗（控制体质量、改变睡眠姿势、戒烟限酒等）、佩戴持续气道正压通气呼吸机（CPAP）或口腔矫治器（OA）等，治疗方法单一且对轻中度患者来说耐受性和依从性较差。中医对本病有独特的认识和治疗经验，且临床疗效明显，随着OSA患病群体的不断壮大，中医治疗方案逐渐得到重视并不断取得新进展。文章依据中医名家对OSA的认识和临床诊疗经验，对该病的中医外治手段进行系统综述，以期为临床应用提供新思路、新方法。关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停；鼾证；病机；证候特征；中医外治法中图分类号：R441.8文献标志码：A文章编号：1672-1519（2023）09-1218-07DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2023.09.20*基金项目：国家自然科学基金项目（81473465）；北京市科学技术委员会（Z191100006619025）。作者简介：叶雪姣（1999-），女，硕士研究生在读，研究方向为中西医结合心血管疾病方向。通讯作者：王师菡，E-mail：。引用格式：叶雪姣，王师菡，吴茜，等.阻塞性睡眠呼吸暂停中医外治法的研究进展J.天津中医药，2023，40(9)：1218-1224.阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是由于气道狭窄或阻塞导致睡眠期间打鼾，以眠间呼吸暂停、间歇性低氧为主要特征，是一种具有潜在致死性的睡眠呼吸紊乱性疾病1-3。流行病学调查显示中国OSA的患病率已接近11，男性和女性患病率大致相同，且随着年龄的增长患病率逐渐升高4-5。目前的研究认为OSA造成的间歇性低氧可导致多器官、多系统的慢性损伤，尤其以心脑血管疾病、代谢综合征等最为常见1，6-7。现代医学首选佩戴持续气道正压通气呼吸机（CPAP）治疗8，但由于价格昂贵且脱机后疗效不能维持导致患者接受度较低9；常规佩戴口腔矫治器（OA）的治疗方式多因佩戴不适感导致患者依从性差10；外科手术可部分缓解气道解剖结构异常，但目前的证据不足以说明其可实现治疗的长期获益，因此并不能作为OSA的常规治疗方式11-12。以整体观念、辨证论治为特征的中医治疗具有多靶点、多效应的优势，近年来大量的临床研究表明，针灸、穴位贴敷等中医外治法不良反应小、使用方便，在OSA诊疗中的应用日趋广泛。外治法通过刺激经络腧穴，调整阴阳平衡，对改善OSA患者夜间呼吸暂停、缺氧、白天嗜睡及相关的高血压、冠心病、脑卒中等并发症方面疗效明显13-14，缓解打鼾、嗜睡、头晕等临床症状的疗效维持时间更长且患者依从性较好15。此外中医治疗的关键在于正确辨证，因此明确OSA的病机及证候特点对OSA的临床诊疗至关重要。本文将对OSA的病机证候进行阐述并据此对临床常用中医外治手段进行系统总结，以期为临床诊疗提供参考。1病机探析中医将OSA归于“鼾证”范畴，景岳全书 记载：“脾胃虚弱，中气不足，运化水湿失司，痰湿内生，循足太阴脾经，痰湿搏击于喉间，发为此病痰如拽锯”，认为中气不足、酿生痰湿，搏击于气道，阻于咽喉导致鼾证。现代中医家对鼾证的认识与古籍记载相似，张永华教授认为气机不畅、痰浊壅盛是鼾证的病机16，“百病多因痰作祟”，又以痰浊贯穿整个病程而最为关键。国医大师王琦教授依据“体病相关论”阐释了OSA发病与体质的紧密相关性，认为痰湿体质是OSA致病的基础，痰湿困扰日久气机不畅，加重气道阻塞，出现鼾声如雷等症状17。总结医家诊疗经验可见“痰湿”是鼾证发病的关键病理因素，治疗的关键在于围绕“肺、脾、肾、三焦18”四脏治“痰”。目前中医学对OSA的证候分型尚无统一标准，综合各家研究成果，可分为虚实两类，实证多痰湿阻滞证、痰热内蕴证、痰瘀互结证、气滞血瘀证，虚证多气虚证、血虚证及脾肾两虚证19，风热袭肺证、1218天 津 中 医 药 23年9月第40卷第9期Sep.23,40 9腑实证也较为常见20。病程多本虚标实，整体上以痰湿、瘀血为标，肺脾肾三脏功能异常为本。主要病机为肺脾肾三脏功能异常，酿生痰湿蕴结于咽喉，经络气血不畅。病位在手太阴肺经、足太阴脾经、足少阴肾经及鼻咽颈部，中医外治法依据“局部取穴，循经取穴，对症取穴”及“经脉所过，主治所及”的选穴原则，通过刺激相应的体表腧穴，通络理气，可有效改善呼吸道的通气状态，缓解OSA的相关症状。2中医外治法中医外治法是运用非口服药物的手段，通过外在刺激经络腧穴，纠正机体气血阴阳失衡，达到防病治病目的的传统中医疗法，是中医临床诊疗的特色所在，以“简、便、廉、验”“直达病所”的优势为广大患者所接受。清代医家吴师机在 理瀹骈文21中讲到：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法尔。医理药性无二，而法则神奇变幻”。现代研究表明，针刺可改善鼻咽部肌肉的疲软、循环不良的状况22，推拿可活血通经络，改善咽窍不利所导致的OSA23。中医外治疗法种类繁多，疗效确切，临证需根据疾病的复杂性、患者体质的差异性及治法的针对性等多方面综合选择，对相应的腧穴施以合适的外治疗法，通过肌肤腠理深入经络腧穴直达脏腑，达到内外同治、标本兼顾的效果。2.1针刺疗法针刺疗法是疏通经络、调和气血的重要外治法之一。李峥等24选择足三里、丰隆、肺俞、阳陵泉、血海等穴施以针刺治疗，患者的睡眠状态、嗜睡程度、生存质量等指标得到明显改善；余平波等25等取迎香、印堂、合谷等作为主穴，肺气虚加肺俞，脾气虚加脾俞、足三里，在常规针刺的基础上配合子午流注纳甲法取穴，增强针刺疏通经络的功能，治疗后OSA相关的临床症状得到明显缓解。周洪波等26认为本病的病机关键在于咽窍不利，选择廉泉、安眠、印堂、迎香等穴施以针刺，治疗后患者的睡眠呼吸暂停指数（AHI）、动脉血氧饱和度（SaO2）等相关睡眠监测指标及打鼾、疲倦等临床症状均有明显好转。由以上研究可见足三里、丰隆、廉泉是治疗OSA的要穴，足三里为足阳明胃经合穴，针刺有强健脾胃、健脾燥湿之效；丰隆是祛痰化湿要穴；廉泉位于颈前喉结上方，针刺该穴位可刺激咽喉部肌肉收缩，改善呼吸道狭窄或堵塞，缓解眠间打鼾、频繁窒息等症状。疾病的不同阶段病机组成复杂，临床诊疗可以此为借鉴但不可拘泥，需根据患者病机的侧重点不同随症选穴。2.2电针疗法电针是运用稳定的电流冲击代替传统的针刺手法在特定穴位施加刺激，临床应用可有效疏通脏腑经络，调整脏腑阴阳。电针治疗多选择外金津、玉液、喉三针27等解剖位置包含颏舌肌等相关肌肉的咽喉部穴位，通过针刺及电流刺激有效改善颏舌肌等肌肉群的收缩功能，对维持气道通畅、改善OSA患者眠间通气功能，纠正缺氧状态大有裨益。申潞潞等28认为脾肾阳虚、痰湿阻络是OSA发病的重要病机，选择迎香、印堂、风池、百会等穴施以电针，治疗后患者气道阻塞导致的打鼾等症状明显缓解。针对咽部肌肉张力下降、颏舌肌收缩功能异常导致的OSA，可选择外金津、玉液29或旁廉泉穴、旁天突穴30施以电针刺激，通过微电流冲击有效改善患者的AHI、SaO2及最长呼吸暂停时间等指标，缓解打鼾、疲倦乏力、嗜睡等症状。2.3穴位贴敷“膏药贴敷”是中医临床实践的重要组成部分，其取效在于利用药物对穴位局部的刺激，使药物、经络和穴位三者协调，起效平稳而缓，可使用有“斩关夺隘”之效的猛药直达病所。清代名医徐灵胎31说：“用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔入其腠理，通经贯络较之服药尤有力，此至妙之法”。李战炜等32自制“三九贴”治疗OSA，贴敷后患者眠间打鼾、憋醒、白天嗜睡等症状明显好转。读医随笔 讲“宗气者，动气也，凡呼吸、言语宗气之功也”，宗气是积于胸中之气，走息道以行呼吸，贯心脉以行气血，宗气亏虚，气道涩而不畅，则见打鼾、嗜睡等呼吸道狭窄或闭塞的症状，张丽秀等33自拟“止鼾膏贴”敷贴颈部及膻中穴，治疗后患者眠中打鼾、胸闷、精神不振、舌苔白腻等中医证候及相关西医睡眠呼吸监测指标方面均有改善。中药止鼾膏贴的创制亦依据中医常用的辨证论治，辨证选方制成膏药贴，较减肥等一般性治疗效果更明显且患者的依从性高，可作为OSA中医外治的基础选择。2.4穴位埋线疗法针对肥胖的OSA患者，减体质量是其首要的治疗选择34，穴位埋线疗法是采用特殊的针具和羊肠线，埋于腧穴局部可产生比毫针更强的刺激效应35，有“绿色减肥疗法”之称，具有疗效稳定、不良反应小、反弹率低等优点36，是肥胖患者的主要治疗方式之一。彭莉程等37对肥胖OSA患者的中脘、足三里、丰隆、阴陵泉等穴施以穴位埋线，治疗后患者的体质量下降，OSA相关的临床症状、睡眠呼吸暂停及低通气的状况均有明显改善。中1219天 津 中 医 药 23年9月第40卷第9期Sep.23,40 9脘、足三里、丰隆均为胃经穴位，埋线刺激可使经气通畅，阳气振奋，促进新陈代谢及维持三焦气化协调38，健脾祛湿化痰，对减轻体质量、气道阻塞等方面均有明显疗效。2.5刺血疗法OSA发病的原因之一是扁桃体肥大造成的咽腔气道狭窄、气流不畅，西医常选择扁桃体切除术治疗，而近年来扁桃体作为腺体被切除的安全性饱受争议，且多数患者不愿意接受手术治疗。中医刺血疗法是在中医基础理论指导下，通过对特殊部位点刺放血实现祛瘀散邪效果的一种特殊针刺疗法，灵枢 官针 有言：“凡刺有九，以应九变四曰络刺，络刺者，刺小络之血脉也”。通过对扁桃体点刺放血，患者咽喉气道狭窄堵塞的情况明显减轻，AHI、SaO2等睡眠呼吸监测指标均有明显改善39。中医刺血疗法祛瘀散邪，活血通络，有效促进局部肿消结散，畅通呼吸道，疗效确切且安全性高，可作为扁桃体肥大OSA患者的基础外治手段之一。2.6耳穴压贴 灵枢 记载“耳，宗脉之所聚也”，耳穴压贴通过反复刺激耳部与脏腑相关联的反应点，实现调整脏腑、疏通经络的效果。刘荣玥等40研究发现选取神门、交感、皮质下等耳穴区施以刺激，对改善OSA患者的睡眠质量和睡眠结构效果明显。陈沁等41选择神门、交感、肺、脾、咽喉等耳穴区压贴后患者的AHI及夜间最低SaO2均有改善，并对耳穴压贴的材质进行了对比，发现相较于其他材质，磁珠耳穴压贴在减轻打鼾、憋醒、嗜睡、倦怠等症状方面效果更优。现代医学认为耳是全息胚，耳穴下遍布神经，刺激耳穴可通过生物压及逆生物压电效应改善微循环42、调节高级神经中枢，促进新陈代谢43。此外磁珠材质44有镇静安神的功效，压贴在耳穴区可形成具有穿透力的磁场，引起穴位局部的能量运动，借其机械压迫和磁场效应可激发经气、增强腧穴功能，调节脏腑经络的机能，有效改善睡眠质量。2.7灸法灸法不仅温阳补虚，亦可祛除邪气、祛邪泻实，有温通、温补、理气健脾之效，“凡病药之不及，针之不到，必须灸之”45。对证属痰湿壅滞的OSA患者，施以温和灸可宣肺理气、健脾强胃、益气除湿，有效缓解夜间打鼾、白天嗜睡、呼吸暂停等临床症状46，同时灸法可温阳通络强健脏腑，局部取穴提高局部神经的兴奋性。周小娜等47选择足三里、列缺、丰隆、阴陵泉等穴施以温和灸，促进局部血液循环以增强咽窍肌肉张力，有效改善了眠间打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡等相关症状。足三里为胃经合穴，灸之可补益脾胃脏腑虚损，强健脾胃助水湿运化；丰隆为胃经络穴、阴陵泉为脾经合穴，两者为利水要穴，灸之可化湿消痰；列缺为肺经络穴，施以温和灸可改善痰浊阻塞呼吸道的情况，缓解打鼾、呼吸不畅等症状。机体经脉穴位主治各异，临证需结合患者实际情况，恰当选穴，使治疗发挥最大效果。2.8推拿疗法中医推拿可对局部穴位产生刺激，降低交感神经兴奋性，有效舒经活络，降低局部肌肉紧张度，通调气血阴阳。曹彦伟48对脾虚气陷型OSA患者，选择咽喉部的天鼎、中府、缺盆等穴施以按揉，配合拿肩井、风池、少冲等穴，对足三里、太冲、印堂等穴施以针刺，以改善咽部肌肉松弛阻塞气道所导致的OSA；针对气血不调、阴阳失衡导致OSA23，选择足三里、太冲、印堂、廉泉、百会等穴施以灸法，同时点按两侧胸锁乳突肌区，重点为天鼎、中府、缺盆、天容等穴，对两侧骶棘肌及斜方肌、两侧背腰部足太阳膀胱经、督脉施以滚揉及一指禅推，重点点揉肺俞、心俞、天柱、膈俞等穴，治疗后患者的睡眠质量得到改善。可见推拿选穴主要集中于颈咽部，按揉可活血通经络，常与针刺、灸法等外治法配合使用，既疏通经络，又调和气血，有效改善咽窍不利所导致的打鼾、疲倦乏力等症状。2.9中医功法运动疗法逐渐成为OSA的补充治疗手段，中医传统健身功法是在中医藏象、经络、五行、阴阳理论指导下融入呼吸吐纳和运动导引的疗法。罗祥一等49认为OSA病位在“筋”，“筋弛者易之以和，筋靡者易之以壮，筋弱者易之以强”，将传统导引术易筋经应用于治疗OSA，通过锻炼强化全身的“筋”，缓解呼吸道狭窄或塌陷所产生的相关症状，治疗后患者睡眠质量差、白天嗜睡、头晕、乏力等症状均得到改善，佐证了中医导引术应用于临床辅助治疗OSA的可行性。此外多名学者认为肥胖是OSA最重要的可逆性危险因素，而中医功法八段锦、太极拳锻炼可有效控制体质量，锻炼后发现肥胖OSA患者的打鼾、嗜睡等症状确有明显改善50-51。中医传统健身功法的练习需肢体导引配合意念集中、注重身心协调，运动本身可增加机体能量消耗、促进大脑内啡肽的释放，控制体质量，减轻或消除患者的疲劳感，加之传统导引术可舒经活络、通畅气血，坚持练习可有效改善患者的眠间打鼾、白天嗜睡、疲劳、头晕、乏力等症状。1220天 津 中 医 药 23年9月第40卷第9期Sep.23,40 92.10新型透皮给药技术经皮治疗系统（TTS）治疗TTS具有独特的动力温控特点，在皮肤表面形成正压密封给药区域，利用高温、正负压差形成的压力井，大幅提升药物分子的透皮速率，突破皮下毛细血管网对药物吸收的“漏槽效应”，确保药物的有效成分直达靶向组织，快速形成有效药物浓度，实现更高效、更快捷的治疗效果，此途径避免了药物对消化道的刺激和不良反应，极大提高了患者的治疗接受度和依从性52。李光熙教授53对辨证为痰瘀阻络的患者选择双侧肺俞、膈俞施以温散酊透皮治疗，治疗后患者咳嗽咳痰、舌苔白厚腻等痰瘀阻络的症状明显改善，特别对寒痰瘀阻者获益更为明显。“肺俞”主治肺及呼吸道疾病，“膈俞”为八会穴之血会，有行气活血之功。千金翼方54言：“凡肺风气痿绝，四肢胀满，喘逆胸满，灸肺俞各两壮。”针灸聚英 验穴证治歌55中云：“传尸骨蒸肺痞法，膏肓肺俞四花穴”，其中“四花穴”源于 骨蒸病灸方，位于第7、10胸椎棘突下旁开1.5寸（同身寸），相当于左右膈俞穴和胆俞穴。肺俞、膈俞有温经通络、行气活血、化痰消瘀之效，配以TTS新型给药技术取效更快速，疗效确切，可作为OSA外治手段的常规推荐。3结论与讨论OSA初期患者并未有明显症状，但长期间歇性低氧状态会导致多系统损伤及不可逆性心血管事件的发生，早期发现、早期治疗对改善预后获益甚大。鉴于目前医学治疗手段的局限性，尚无治之有效的特效药，积极寻求并优化临床综合治疗方案，是当前OSA防治研究的重点。笔者认为OSA的治疗在单纯生活方式干预（控制体质量、纠正睡眠姿势、戒烟限酒等）的基础上，需结合中医辨证施治和临床确有疗效的中医外治法，针药结合使其发挥各自的优势和特点，实现同效相需、异效互补的效果，有效改善患者的生活质量和预后。总结现代医家的诊疗经验可见痰湿阻滞证是临床上OSA最常见的证候，痰湿体质是OSA患者最常见的体质类型17，56，根据脾虚化痰，痰湿蕴结咽喉，肺气不宣的病机特点，常选择廉泉、旁廉泉、列缺、合谷等穴位以宣肺利咽；选阳明胃经、太阴脾经的丰隆、三阴交、足三里、阴陵泉等穴以健脾和胃、祛湿化痰；兼肾经的照海、太溪以调和阴阳，改善睡眠57。在治疗上可与中药、CPAP等合用，既改善OSA患者的呼吸及睡眠情况，又增强心肺功能，提高患者的生活质量。中医外治方法众多，各具优势和特点，临证需综合不同治疗方法的优点，合理选择，使治疗效果更为明显，治疗方向更具针对性。中医药在OSA的临床诊疗方面效果明显、疗效维持时间长且患者的接受度高，但目前仍存在许多不足之处，如尚未对OSA的诊疗形成统一的辨证分型标准，各医家临证经验的总结归纳存在困难；多数研究样本量小，数据零散，临床参考意义有限等。中医论治的关键在于辨证，在今后的研究中需不断完善OSA的辨证分型标准，对不同医家的临床诊疗经验进行归纳总结，促进中医研究成果的推广应用。关于OSA治疗手段的研究空间广阔，相信随着医疗技术及临床综合治疗方案的不断完善，未来OSA的相关问题终会得到解决。参考文献：1李进让，孙建军，陈曦.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病情程度与高血压的关系J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47(2)：97-100.LI J R，SUN J J，CHEN X.Relationship between obstructive 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