个案护理一例尿毒症伴有心包积液病人的护理.pptx
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1、一例尿毒症伴有心包积液病人的护理肾内科肾内科 柴宁柴宁提纲提纲4病历汇报病历汇报4循证护理循证护理4相关知识相关知识病例介绍病例介绍4患者张星兰,女,患者张星兰,女,46岁,已婚,因岁,已婚,因“维持性血液透析维持性血液透析8年,胸闷不适年,胸闷不适1月余月余”入院。患入院。患者于者于10年前无明显诱因出现双下肢浮肿,食欲差,消瘦,于外院查血肌酐大于年前无明显诱因出现双下肢浮肿,食欲差,消瘦,于外院查血肌酐大于407Umol/L诊断为尿毒症,药物维持诊断为尿毒症,药物维持2年,年,8年前规律血液透析年前规律血液透析5次次/2周。周。6年前在我院行年前在我院行右前臂动静脉内瘘术,手术顺利。患者出
2、院后规律于我院透析治疗,近右前臂动静脉内瘘术,手术顺利。患者出院后规律于我院透析治疗,近1月来,患者出现月来,患者出现憋喘,咳嗽,咳白色泡沫痰,近憋喘,咳嗽,咳白色泡沫痰,近3天症状加重,夜间不能平卧,于天症状加重,夜间不能平卧,于2015-08-03 12:20门门诊拟诊拟尿毒症尿毒症 维持性血液透析维持性血液透析收入院。收入院。4入院时查体:入院时查体:T:36.4,R:24次次/分,分,BP:129/83mmHg,P:85次次/分,分,HR:98次次/分,房颤心律,神志清楚,精神差,尿毒症面容,皮肤干燥伴瘙痒,无尿,憋喘,不分,房颤心律,神志清楚,精神差,尿毒症面容,皮肤干燥伴瘙痒,无尿
3、,憋喘,不能平卧,能平卧,心功能分级心功能分级3级,级,贫血貌贫血貌,,食欲减退,食欲减退,消瘦,无水肿。消瘦,无水肿。压疮评分压疮评分17分,防坠床分,防坠床评分评分8分,自理能力评分分,自理能力评分50分。右前臂动静脉内瘘能触及震颤。分。右前臂动静脉内瘘能触及震颤。4既往史:高血压病既往史:高血压病25年,未规律服药,血压控制不佳。年,未规律服药,血压控制不佳。有先天性心脏病病史。有先天性心脏病病史。入院辅助检查入院辅助检查408-03心脏彩超示:先天性心脏病心脏彩超示:先天性心脏病 法乐氏三联征法乐氏三联征 三尖瓣中度反流三尖瓣中度反流 肺动脉高压肺动脉高压 二尖瓣轻二尖瓣轻度反流度反流
4、 房颤房颤 心包积液(左室后壁心包积液(左室后壁32mm,心尖部,心尖部7mm,左室侧壁,左室侧壁26mm,右室前壁,右室前壁8mm,右室侧壁,右室侧壁18mm,右房顶部,右房顶部11mm。)。)4彩超示:胆囊壁毛躁、脾大,双肾萎缩彩超示:胆囊壁毛躁、脾大,双肾萎缩4心电图示:房颤心电图示:房颤 不完全行右束支传导阻滞不完全行右束支传导阻滞4胸片示:心影增大胸片示:心影增大 呈普大型呈普大型408-03患者急查血标本示:患者急查血标本示:B型钠尿肽型钠尿肽(BNP)测定测定 BNP 1143.7 pg/ml408-04患者查血红蛋白患者查血红蛋白HGB 112 g/L,红细胞,红细胞 RBC
5、3.20 1012/L4活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)APTT 40.4 4凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)PT 13.1 4血小板血小板78109/L4肌酐肌酐(CREA)CREA 630.8 Umol/L4尿素氮尿素氮26.62mmol/l病情观察病情观察4入入院院第第二二天天,患患者者诉诉胸胸部部疼疼痛痛,疼疼痛痛评评分分2分分,遵遵医医嘱嘱予予对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚0.5g口口服服入入,症症状状较较前前缓缓解解。19:38患患者者呼呼吸吸促促诉诉胸胸闷闷,憋憋喘喘,不不能能平平卧卧,遵遵医医嘱嘱予予心心电电监监护护示示:房房颤颤心心律律,HR:102次次/分分,
6、P:78次次/分分,R:30次次/分分,NBP:156/98mmHg,血血氧氧饱饱和和度度100%,予予半半坐坐卧卧位位,遵遵医医嘱嘱予予氨氨茶茶碱碱、西西地地兰兰、甲甲强强龙龙药药物物应应用用,20:00诉诉胸胸闷闷、憋喘较前减轻,有咳嗽咳痰为白色泡沫痰。憋喘较前减轻,有咳嗽咳痰为白色泡沫痰。408-05床边彩超下行心包穿刺置管术,置入刻度床边彩超下行心包穿刺置管术,置入刻度9.5cm,引出,引出200ml暗红色液体,为不暗红色液体,为不凝液体。凝液体。14:00行血液透析治疗。行血液透析治疗。408-06 07:30患者诉胸闷憋喘不适,端坐卧位,汇报医生遵医嘱予心包腔引流出患者诉胸闷憋喘不
7、适,端坐卧位,汇报医生遵医嘱予心包腔引流出200ml暗红色液体,患者诉憋喘不适缓解,频繁咳嗽咳痰为白色泡沫痰,遵医嘱予氨溴索暗红色液体,患者诉憋喘不适缓解,频繁咳嗽咳痰为白色泡沫痰,遵医嘱予氨溴索30mg雾化吸入雾化吸入Bid。病情观察病情观察408-09 患者心包腔置管处下方出现约患者心包腔置管处下方出现约10*10平方厘米的淤紫。平方厘米的淤紫。408-12 患者心包腔置管处下方淤紫较前扩大至患者心包腔置管处下方淤紫较前扩大至30*35平方厘米,中间呈暗紫色,平方厘米,中间呈暗紫色,遵医嘱予尖吻蝮蛇血凝酶遵医嘱予尖吻蝮蛇血凝酶1u静推静推qd。408-25 血红蛋白血红蛋白 HGB 69
8、g/L,红细胞,红细胞 RBC 2.13 1012/L 遵医嘱予输入悬浮遵医嘱予输入悬浮红细胞红细胞400ml408-26血红蛋白血红蛋白 HGB 90 g/L,红细胞红细胞 RBC 2.76 1012/L 遵医嘱予凝血酶遵医嘱予凝血酶原复合物原复合物+地塞米松地塞米松+生理盐水经心包腔置管注入。生理盐水经心包腔置管注入。408-27结核感染结核感染T细胞检测细胞检测 阴性阴性 4经规律血液透析(无肝素透析,避免出血致心脏压塞)、心包引流、抗炎、经规律血液透析(无肝素透析,避免出血致心脏压塞)、心包引流、抗炎、止血、营养心肌、止咳化痰药物应用后,目前患者停心电监护,止血、营养心肌、止咳化痰药物
9、应用后,目前患者停心电监护,HR:95次次/分,分,P:80次次/分,分,R:21次次/分,分,NBP:130/90mmHg上下,无咳嗽咳痰现上下,无咳嗽咳痰现象,一般活动如刷牙、洗脸、如厕无憋喘主诉,夜间能平卧入睡,达象,一般活动如刷牙、洗脸、如厕无憋喘主诉,夜间能平卧入睡,达4-5个小个小时,心功能分级时,心功能分级2级,吸氧级,吸氧prn,食欲增加,无恶心、呕吐,无水肿。现压疮,食欲增加,无恶心、呕吐,无水肿。现压疮评分评分20分,防跌倒、坠床评分分,防跌倒、坠床评分7分,自理能力评分分,自理能力评分80分。分。4患者心包腔引流在位,每天约引出患者心包腔引流在位,每天约引出200ml暗红
10、色液体暗红色液体,患者住院期间无呕血,患者住院期间无呕血,无黑便,无牙龈出血现象。无黑便,无牙龈出血现象。护理评估护理评估身心状况身心状况水:脱水或水肿(尿毒症常见特点)水:脱水或水肿(尿毒症常见特点)低钙高磷:为尿毒症体征性电解质紊乱低钙高磷:为尿毒症体征性电解质紊乱甲状旁腺激素甲状旁腺激素358.3pg/ml 护理评估护理评估身心状况身心状况心血管系统(肾衰最常见死因)心血管系统(肾衰最常见死因)4心力衰竭心力衰竭-症状(憋喘、不能平卧、呼吸促、疲乏、心排症状(憋喘、不能平卧、呼吸促、疲乏、心排量量55%)4尿毒症性心包炎:(提示病情危重)尿毒症性心包炎:(提示病情危重)尿毒症毒素潴留、血
11、小板功能减退、细菌和病毒感染等因尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致素所致4高血压(最常见的并发症)高血压(最常见的并发症)护理评估护理评估身心状况身心状况血液系统:血液系统:贫血:(尿毒症病人必有的症状)贫血:(尿毒症病人必有的症状)出血倾向:表现为皮肤、黏膜出血(与血小板破坏增多、出血倾向:表现为皮肤、黏膜出血(与血小板破坏增多、出血时间延长等有关)出血时间延长等有关)消化系统:食欲减退,恶心,口中有氨味消化系统:食欲减退,恶心,口中有氨味呼吸系统:呼吸促呼吸系统:呼吸促(与心力衰竭、心包积液有关与心力衰竭、心包积液有关)最早出现最常见的症状最早出现最常见的症状护理评估
12、护理评估身心状况身心状况皮肤症状皮肤症状皮肤瘙痒皮肤瘙痒:是尿毒症常见的难治性并发症,与尿素霜刺激、:是尿毒症常见的难治性并发症,与尿素霜刺激、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关 神经、肌肉系统神经、肌肉系统疲乏、失眠、肌无力疲乏、失眠、肌无力内分泌代谢系统内分泌代谢系统甲状旁腺激素甲状旁腺激素358.3pg/ml-继发性甲状旁腺功能亢进所致继发性甲状旁腺功能亢进所致促红细胞生成素分泌紊乱(贫血)促红细胞生成素分泌紊乱(贫血)护理评估护理评估心理状况心理状况患者有焦虑患者有焦虑-与心包积液、心包腔置管有关与心包积液、心包腔置管有关家庭、社会支持家庭、社会支持经济上能给
13、予支持、家庭成员经济上能给予支持、家庭成员24小时看护,对治疗、护理能小时看护,对治疗、护理能积极配合。积极配合。护理问题护理问题4潜在猝死的危险潜在猝死的危险4生命体征的改变生命体征的改变4潜在并发症潜在并发症-心包填塞心包填塞4潜在导管脱落的危险潜在导管脱落的危险4潜在导管感染的危险潜在导管感染的危险4导管效能降低的危险导管效能降低的危险4活动无耐力活动无耐力4憋喘憋喘4舒适度改变舒适度改变4出血出血4自理能力下降自理能力下降4潜在动静脉内瘘闭塞的可能潜在动静脉内瘘闭塞的可能护理要点护理要点(一)病情观察(一)病情观察 1 密切监测病人的生命体征,包括神志、意识、血密切监测病人的生命体征,
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- 关 键 词:
- 个案 护理 尿毒症 伴有 心包 积液 病人
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