医院感染与检验质控-.ppt

医院感染与检验质控1医院感染2卫生部医院管理年督查卫生部医院管理年督查上海市医院评审标准上海市医院评审标准上海市卫生局医院管理督查上海市卫生局医院管理督查上海市卫生局质控中心督查上海市卫生局质控中心督查 院感，内镜，口腔，血透，检验，护理，院感，内镜，口腔，血透，检验，护理，院感，内镜，口腔，血透，检验，护理，院感，内镜，口腔，血透，检验，护理，ICUICU上海市卫生监督所上海市卫生监督所医院管理医疗质量管理病人安全，费用降低医院管理医疗质量管理病人安全，费用降低感染管理感染管理3l一次性医疗物品管理一次性医疗物品管理l医疗废弃物处理医疗废弃物处理l消毒隔离措施消毒隔离措施l无菌技术操作无菌技术操作社区卫生服务中心社区卫生服务中心医院感染管理重点医院感染管理重点4考评方法-看现场看工作环境：周边环境、分区、门窗密闭情况、看工作环境：周边环境、分区、门窗密闭情况、空气流动状况、人员活动情况等空气流动状况、人员活动情况等看物品：仪器设备、消毒剂、物品是否在有效期，看物品：仪器设备、消毒剂、物品是否在有效期，有无必要的洗手消毒设施有无必要的洗手消毒设施看人员有无资质、培训证书看人员有无资质、培训证书看操作过程是否符合规范要求看操作过程是否符合规范要求5考评方法-与相关人员交谈是否知道相关的管理制度、法律法规是否经过相关专业培训是否明确相关的操作工作数量医院文件上没有的一些疑难问题6考评方法-查资料管理制度、相关规章制度操作流程人员资料工作记录、消毒灭菌监测记录7一、一次性用品管理1.1.购进的一次性用品均必须具备部级许可证件、省购进的一次性用品均必须具备部级许可证件、省级卫生行政部门发放的有效卫生许可证，其中一级卫生行政部门发放的有效卫生许可证，其中一次性使用的输液（血）器，无菌注射器必须次性使用的输液（血）器，无菌注射器必须“三三证证”（卫生许可证、生产许可证、产品检验合格（卫生许可证、生产许可证、产品检验合格证）齐全。证）齐全。2.2.进货入库必须进行质量验收，外包装标识齐全、进货入库必须进行质量验收，外包装标识齐全、规范，包装不规范或有破损、潮湿者不得入库规范，包装不规范或有破损、潮湿者不得入库8一次性用品管理3.3.库存时要求专室存放、专人管理，离地、离墙上架，库存时要求专室存放、专人管理，离地、离墙上架，标识清楚。标识清楚。4.4.有验收、发放、回收登记制度且各种记录完整。有验收、发放、回收登记制度且各种记录完整。5.5.一次性用品用后由卫生行政部门指定的单位统一收一次性用品用后由卫生行政部门指定的单位统一收回处理，不得有流失。回处理，不得有流失。9对所购进的一次性物品进行登记造册，登记内容包括每次到货时间每次到货时间生产厂家、生产厂家、供货单位、供货单位、产品名称、产品名称、数量、规格、单价、数量、规格、单价、产品批号、产品批号、消毒或灭菌日期、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等供需双方经办人姓名等10目前在一次性医疗物品管理方面存在的问题部分医院无索证意识部分医院无索证意识 卫生许可证有过期、一证多用或相关手续不全等卫生许可证有过期、一证多用或相关手续不全等违规问题；违规问题；卫生许可证号与一次性物品包装标识不一致；卫生许可证号与一次性物品包装标识不一致；使用包装标识不清的产品（未注明有效成分、使使用包装标识不清的产品（未注明有效成分、使用方法、有效期和生产日期等）；用方法、有效期和生产日期等）；忽视许可证的有效期限；忽视许可证的有效期限；医院各科室多头进货；医院各科室多头进货；记录不完整记录不完整1818家创优的单位中有一半存在这样或那样的问题家创优的单位中有一半存在这样或那样的问题11二、医疗废弃物管理五大类感染性废物感染性废物病理性废物病理性废物损伤性废物损伤性废物药物性废物药物性废物化学性废物化学性废物12医疗机构对医疗废物的管理职责l l建立健全管理责任制，建立健全管理责任制，l l明确负责人明确负责人 法定代表人或主要负责人法定代表人或主要负责人l l成立医疗废物管理机构成立医疗废物管理机构l l 总务后勤为主，护理部门协助，院感办监督总务后勤为主，护理部门协助，院感办监督l l建章定制建章定制l l医院内医疗废物管理制度、医疗废物处置工作流程医院内医疗废物管理制度、医疗废物处置工作流程l l临床科室、医技部门的医疗废物管理制度临床科室、医技部门的医疗废物管理制度l l医疗废物的分类收集管理制度医疗废物的分类收集管理制度l l医疗废物回收、运送、贮存管理制度医疗废物回收、运送、贮存管理制度l l医疗废物暂时贮存场所的管理制度和工作要求医疗废物暂时贮存场所的管理制度和工作要求l l医疗废物的交接、登记制度医疗废物的交接、登记制度l l医疗废物意外事故的应急方案（确定、报告、处理、防医疗废物意外事故的应急方案（确定、报告、处理、防护、消毒、调查、防范等）护、消毒、调查、防范等）l l确定保证其管理机制正常运行的监控部门或专（兼）职确定保证其管理机制正常运行的监控部门或专（兼）职人员人员1314医疗废弃物容量达3/4时必须及时扎紧或密封，暂存于专用周转箱内；包装袋污染或破损时，必须再加一层清洁的包装袋；容器（不包括利器盒）必须及时清洗消毒；利器盒方便医护人员随时丢弃损伤性医疗废物。方便医护人员随时丢弃损伤性医疗废物。禁止回套、禁止手取、禁止损毁、禁止插入输禁止回套、禁止手取、禁止损毁、禁止插入输液瓶橡皮塞等。液瓶橡皮塞等。15医疗废弃物回收、暂存、登记专人回收专人回收暂存时间不得超过暂存时间不得超过4848小时小时科室和回收工人的医疗废物分类收集登记本科室和回收工人的医疗废物分类收集登记本集中处置有资质的医疗废物处理中心。有资质的医疗废物处理中心。16医疗废弃物医疗废物转移联单一式两份一式两份至少保存五年至少保存五年防护个人防护个人防护健康体检健康体检/年年17对容器的要求废物种类容器种类和要求容器色泽要求感染性废物防渗漏、可封闭的塑料袋或容器黄色，包装袋上加注“感染性废物”字样；病理性废物防渗漏、可封闭的塑料袋或容器黄色损伤性废物不易刺破，防渗漏、可封闭的塑料袋或容器（利器盒）黄色化学性废物 塑料袋或容器黄色药物性废物 容器黄色18三、消毒隔离考评监督内容（一）相关组织及人员的落实情况（一）相关组织及人员的落实情况（二）是否建立消毒隔离制度和各项工作程序（二）是否建立消毒隔离制度和各项工作程序（三）是否对相关工作人员进行技术培训。（三）是否对相关工作人员进行技术培训。19消毒隔离考评内容（四）重点科室消毒隔离规范（四）重点科室消毒隔离规范（治疗室、注射室、检验科等）治疗室、注射室、检验科等）布局是否合理布局是否合理有无消毒、流动水洗手设施有无消毒、流动水洗手设施医护人员是否衣帽整洁，是否严格执行无菌技术操作医护人员是否衣帽整洁，是否严格执行无菌技术操作规程情况，规程情况，使用中的皮肤消毒液（碘酒、酒精等）是否密闭，更使用中的皮肤消毒液（碘酒、酒精等）是否密闭，更换频次，换频次，容器更换频次，容器灭菌，容器更换频次，容器灭菌，感染性敷料是否密闭放置并消毒处理。感染性敷料是否密闭放置并消毒处理。20消毒隔离考评内容(五五)医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。用品必须达到消毒要求。（六）购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度（六）购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度应当索取应当索取生产企业卫生许可证复印件生产企业卫生许可证复印件 消毒剂、消毒器械卫生许可批件复印件消毒剂、消毒器械卫生许可批件复印件21消毒隔离考评内容（九）按要求开展消毒与灭菌效果监测，环境、物品应（九）按要求开展消毒与灭菌效果监测，环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定。当符合国家有关规范、标准和规定。（十）排放废弃的污水、污物进行无害化处理。运送传（十）排放废弃的污水、污物进行无害化处理。运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处理毒处理。（十一）发生感染性疾病暴发、流行时，应当及时报告（十一）发生感染性疾病暴发、流行时，应当及时报告当地卫生行政部门，并采取有效消毒措施。当地卫生行政部门，并采取有效消毒措施。22环境消毒管理1.医疗区环境清洁、整齐，无菌区、清洁区、污染区、半污染区划分清楚。2.操作台（盘）、治疗车每日使用前必须用清洁抹布擦拭。3.三区用物分开使用，抹布、拖布分区浸泡消毒，固定放置，标记清楚。4.不得在走廊清点污物、污布，湿式扫床做到一床一巾一用一消毒，并清洗晾干。23终末消毒管理1.1.每次检查、治疗结束后对环境、每次检查、治疗结束后对环境、用品和手应进行相应消毒处理。用品和手应进行相应消毒处理。2.2.病人出院后床单应进行终末消病人出院后床单应进行终末消毒，病床、桌椅（柜）用消毒毒，病床、桌椅（柜）用消毒业擦洗，业擦洗，热水瓶、面盆、脚盆、热水瓶、面盆、脚盆、便器、痰盂等分别用消毒液浸便器、痰盂等分别用消毒液浸泡、清洗备用。泡、清洗备用。24消毒隔离存在主要问题t医护人员消毒隔离知识缺乏更新医护人员消毒隔离知识缺乏更新t不重视对消毒与灭菌效果的检测不重视对消毒与灭菌效果的检测t重点科室消毒不规范重点科室消毒不规范t消毒产品索证不全。消毒产品索证不全。25不重视对消毒效果的监测 医医院院常常常常因因忽忽视视对对消消毒毒效效果果的的检检测测，或或检检测测方方法不正确，导致未达到预期消毒目的：法不正确，导致未达到预期消毒目的：自自测测达达不不到到医医院院感感染染管管理理规规范范要要求求的的项项目目与与频频次次高压蒸汽灭菌的监测不规范高压蒸汽灭菌的监测不规范26重点科室的院感管理不规范 J检验科普遍存在地方偏小，未划分三区等问题检验科普遍存在地方偏小，未划分三区等问题J治治疗疗室室清清洁洁区区污污染染区区不不分分，有有的的重重点点科科室室没没有有洗洗手手或消毒设施或消毒设施J治治疗疗室室、处处置置室室未未进进行行相相对对的的洁洁污污分分区区，物物品品存存放放时消毒物品和一般物品混放；时消毒物品和一般物品混放；27四、无菌技术操作1.1.遵守无菌技术操作的原则。遵守无菌技术操作的原则。（1 1）环境清洁：无菌操作前停止清扫）环境清洁：无菌操作前停止清扫地地 面，减少走动，以降低室内空气面，减少走动，以降低室内空气中的尘埃。中的尘埃。（2 2）工作人员：修剪指甲，洗手，戴）工作人员：修剪指甲，洗手，戴好帽子、口罩。必要时穿无菌衣，好帽子、口罩。必要时穿无菌衣，戴无菌手套。戴无菌手套。28无菌技术操作（3 3）物品保管：无菌物品和非无菌物品应分别放置。）物品保管：无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌物品必须存放在无菌容器或无菌包内，无菌包无菌物品必须存放在无菌容器或无菌包内，无菌包外要注明物品名称、灭菌日期，物品按有效期或失外要注明物品名称、灭菌日期，物品按有效期或失效期先后顺序安放。无菌包在未污染的情况下，保效期先后顺序安放。无菌包在未污染的情况下，保存期一般以存期一般以7d7d为宜，过期或包布受潮均应重新灭菌。为宜，过期或包布受潮均应重新灭菌。（4 4）取无菌物：工作人员面向无菌区域，用无菌钳）取无菌物：工作人员面向无菌区域，用无菌钳取无菌物品，手臂须保持在腰部水平以上，注意不取无菌物品，手臂须保持在腰部水平以上，注意不可跨越无菌区域。无菌物品一经取出，即使未使用，可跨越无菌区域。无菌物品一经取出，即使未使用，也不可放回无菌容器内。也不可放回无菌容器内。29无菌技术操作（5 5）保持无菌：操作时，不可面对无菌区讲话、）保持无菌：操作时，不可面对无菌区讲话、咳咳嗽嗽,喷嚏。怀疑无菌物品被污染，不可使用。喷嚏。怀疑无菌物品被污染，不可使用。（6 6）一物一人：一套无菌物品，仅供一位病人使用，）一物一人：一套无菌物品，仅供一位病人使用，防止交叉感染。防止交叉感染。2.2.无菌技术的基本操作合格率为无菌技术的基本操作合格率为100%100%。3.3.各种治疗、注射、输液必须使用治疗车或无菌盘，各种治疗、注射、输液必须使用治疗车或无菌盘，静脉用药、肌注用药必须现用现配，操作前必须用静脉用药、肌注用药必须现用现配，操作前必须用洗手。洗手。30无菌区域管理1.1.无菌区域布局合理，各种物品按规范定位定数放置，无菌区域布局合理，各种物品按规范定位定数放置，保持干燥、清洁、无菌。操作台、治疗车上层为清保持干燥、清洁、无菌。操作台、治疗车上层为清洁区，摆放无菌物品及操作过程中用品，下层为污洁区，摆放无菌物品及操作过程中用品，下层为污染区，摆放污袋、弯盘及用后物品。染区，摆放污袋、弯盘及用后物品。2.2.无菌区域内尽量不设水池和固定垃圾桶。无菌区域内尽量不设水池和固定垃圾桶。3.3.物品存放离地不少于物品存放离地不少于20cm20cm，离顶不少于，离顶不少于50cm50cm，离，离墙不少于墙不少于5cm5cm。31治疗室、处置室、换药室、注射室的管理室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭楚。无菌物品灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。菌；设有流动水洗手设施。医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作流程。术操作流程。无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品必须一人一用一灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过间，超过2 2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过超过2424小时不得使用，最好采用小包装。小时不得使用，最好采用小包装。3233对医院感染认识不足L部分医院没有配备专（兼）职院感管理人员。部分医院没有配备专（兼）职院感管理人员。L 有的医院领导很少过问医院感染管理工作，或形有的医院领导很少过问医院感染管理工作，或形同虚设，只为应对各种检查；同虚设，只为应对各种检查；L 院感控制成本比预想的高；院感控制成本比预想的高；L 执行严格的感控措施很麻烦执行严格的感控措施很麻烦.必须加强宣传、教育，提高执行制度、控制医院感必须加强宣传、教育，提高执行制度、控制医院感染的自觉性。染的自觉性。34实验室质量管理体系的建立35实验室质量管理体系的建立质量手册质量体系程序文件标准操作程序 (相关记录表格)36质量管理的内涵写你所要做的做你所写的记录你已做的分析你已做的37质量手册的结构封面批准页质量手册说明目录修订页发放控制页定义实验室概况质量方针实验室结构、责任和权限质量体系要素描述质量手册阅读指南（如需要）支持性资料附录（如需要）具体到某一个实验室的质量手册的结构，可以根据各实验室的情况来具体确定38质量体系程序文件特点质量体系程序文件通常不涉及技术性细节，主要是指体系文件中有关管理性文件。主要是规定实验室各职能部门（技术人员）之间的相关职能和完成活动所需的途径和方法。39如何编写标准操作程序（SOP）标准操作程序（SOP）：是用来指导某一独立过程或活动动行时所需步骤方法等细节性描述的可操作性文件。可分为管理性和技术性两方面。SOP是相关程序文件的支持和对某一过程的细化，是对程序文件的一种补充。40实验室清洁SOP要点 目的目的:为了使实验室台面、地面和仪器设备在使用后，处为了使实验室台面、地面和仪器设备在使用后，处于洁净和无感染性状态，以防止出现因仪器设备不洁影响于洁净和无感染性状态，以防止出现因仪器设备不洁影响检测或仪器使用寿命；防止因实验室台面、地面和仪器设检测或仪器使用寿命；防止因实验室台面、地面和仪器设备的生物传染危险性造成实验室人员感染，以及防止实验备的生物传染危险性造成实验室人员感染，以及防止实验室交叉污染而出现假阳性结果等。室交叉污染而出现假阳性结果等。适用范围应包括实验室地面、台面和仪器设备等的清洁。适用范围应包括实验室地面、台面和仪器设备等的清洁。按实验室台面、地面和仪器设备分开来写各自的具体清洁按实验室台面、地面和仪器设备分开来写各自的具体清洁方法，要具体而又有可操作性方法，要具体而又有可操作性 应规定工作人员在清洁时的清洁顺序应规定工作人员在清洁时的清洁顺序 规定每一工作区域的清洁必须是否需要使用专用的清洁用规定每一工作区域的清洁必须是否需要使用专用的清洁用具具 规定有潜在生物传染危险性材料溅出时的消毒清洁方法规定有潜在生物传染危险性材料溅出时的消毒清洁方法 41生物安全防护SOP要点明确规定实验室工作人员在进行哪一类接触到有潜在生物传染危险性的物品和材料时，应使用哪类个体生物安全防护设备和用具 制定实验室内锐器物品的使用规则 制定发生意外如手指划破、血清溅入眼内等情况下的处理程序 明确有潜在生物传染危险性的废弃物（包括废弃临床标本）拿出实验室前的消毒方法如高压或化学消毒 42仪器设备的维护和校准SOP 责任人维护和校准的基本方面：光路、滤光片、波长、加热模块的清洁、具体的校准点选择（如加样器的校准体积点选择、温度计的校准温度点选择等）、维护和校准的具体方法包括用具 校准合格的判断标准 维护和校准的间隔时间 43仪器设备的操作 SOP按照每台仪器设备的使用说明书，将其详细操作步骤包括开机关机次序、编程、调试、运行、计算等按实际使用中的先后顺序逐项列出，最后还应有使用的注意事项。44临床标本的采集、运送、接收和保存 SOP 特定标本采集的具体方法步骤特定标本采集的具体方法步骤 明确规定标本的采集容器要求明确规定标本的采集容器要求 明确标本的采集量明确标本的采集量 明确标本采集后送到实验室检测所能容许的最大时间间隔，明确标本采集后送到实验室检测所能容许的最大时间间隔，亦即标本采集后，应在多长时间内送至实验室亦即标本采集后，应在多长时间内送至实验室 明确标本采集后，在送至实验室检测前的保存方式和条件明确标本采集后，在送至实验室检测前的保存方式和条件 明确标本从采集处运送至实验室过程中所要求的运送条件明确标本从采集处运送至实验室过程中所要求的运送条件 明确标本接收时，签收的程序、拒收的标准和标本唯一编明确标本接收时，签收的程序、拒收的标准和标本唯一编号的规则号的规则 规定标本在实验室内的短期（应有具体时间）和长期（应规定标本在实验室内的短期（应有具体时间）和长期（应有具体时间）保存条件和要求有具体时间）保存条件和要求 制定保证标本安全，即如何防止标本丢失、掉换、变质的制定保证标本安全，即如何防止标本丢失、掉换、变质的措施措施 45实验记录及其管理 SOP日常检验过程中应记录的基本内容的规定，如仪器设备操作、维护和校准过程及有关数据；检验试剂来源和批号；检验标本的来源和唯一编号；试剂的配制；实验环境条件的控制记录；实验室清洁的记录；质控的记录；原始检测数据及其推导记录等 对实验记录者的签名方式的规定和要求 实验记录管理的基本方面：指定专门的管理人；有专门的保存处如柜子等；记录的登记归档方法；记录的借阅及销毁记录；记录保存的时间；电子记录的备份保存具体方法及保存时间等 46室内质量控制 SOP明确室内质控物（阳性和阴性）的来源及浓度明确每块板质控物的数量明确所选用的质控方法 明确失控的判断标准或所采用的失控规则 明确失控后的分析及处理措施 47参加室间质量评价 SOP明确规定室间质评样本的接收记录方式、保存条件及实验编号规则 明确室间质评样本的检测流程，要强调的是，室间质评样本应以与临床标本相同的方式处理和检测 明确室间质评样本的报告流程，即填写、复核和签发如何进行，由谁负责 明确对返回结果的分析流程和责任人 明确室间质评检测失败的原因分析流程 明确如果测定准确性出现问题后，如何针对性采取措施的流程 482011年18家创优单位存在问题 检验试剂的保存、使用、试剂标识清楚等操作问题检验试剂的保存、使用、试剂标识清楚等操作问题 1/31/3单位部分项目未参加实验室室内质控，如梅毒、单位部分项目未参加实验室室内质控，如梅毒、CRPCRP 质量管理体系有待完善，制定各项规章制度，包括人员管质量管理体系有待完善，制定各项规章制度，包括人员管理、设施与设备管理、仪器及试剂管理、标本管理、分析理、设施与设备管理、仪器及试剂管理、标本管理、分析前质量管理、分析质量管理、分析后质量管理、记录管理、前质量管理、分析质量管理、分析后质量管理、记录管理、报告管理、危急值管理、安全管理、信息管理、患者隐私报告管理、危急值管理、安全管理、信息管理、患者隐私保护、技术分级管理等制度保护、技术分级管理等制度49Thanks for your attention50