肿瘤病人的急症.ppt

1肿瘤病人的急症 及其处理 南医大二附院肿瘤内科 刘国建2肿瘤急症的发生与恶性肿瘤本身有关 （分布、代谢、转移）与治疗恶性肿瘤的药物和手段有关（生理、药理、毒性反应）3肿瘤急症的特点可危胁患者生命 或导致不可逆的功能损害常发生于可能治愈的患者及 可能获得短期缓解的可治疗患者4肿瘤急症的特点常能被预测和预防早期识别和治疗肿瘤急症，有可能延长患者生存期、改善患者生存质量。5常见的肿瘤急症 心血管系统：心包填塞、上腔静脉综合征呼吸系统：肺浸润、大咯血、气道阻塞、治疗引起的肺损伤6常见的肿瘤急症神经系统：精神状态改变、癫痫、背痛消化系统：胃肠道炎症、梗阻、出 血、穿孔7常见的肿瘤急症血液系统：血小板异常 血栓性静脉炎 弥漫性血管内凝血 造血细胞增殖增多/机能不全泌尿系统：尿路梗阻8常见的肿瘤急症感染：发热伴中性粒细胞减少、特殊脏器的感染、特殊病原体感染化疗引起：变应性反应、外渗 9常见的肿瘤急症代谢:高钙血症、低血糖、肿瘤溶解综合症、抗利尿激素分泌不当综合症(低钠血症):肺部肿瘤、十二指肠及胰腺肿瘤、原发灶不明的肿瘤、间皮瘤等10常见的肿瘤急症 生物反应调节剂引起：生物反应调节剂引起：过敏；血压改变、心律不齐、心肌缺血；支气管痉挛、呼吸窘迫综合症、肺水肿；癫痫、精神错乱、感知功能异常、昏迷；出血或血栓形成等凝血性疾病11常见的肿瘤急症上腔静脉综合征肿瘤溶解综合征高钙血症12上腔静脉综合征Superior Vena Cava Syndrome(SVCS)13上腔静脉综合征定义：通过上腔静脉的血流 部分或完全受阻 所引起的一系列临床表现。亚急性疾病 14上腔静脉综合征上腔静脉阻塞的可能机制:血栓形成 纤维化 外来压迫 肿瘤侵犯(8090)15上腔静脉综合征病理生理上腔静脉特点从左、右无名静脉到右心房（68cm）头颈、上肢、上胸部血液回流主要静脉腔大（1.52cm）、壁薄、柔软、压力低(512cmH20)，易受压16上腔静脉综合征病理生理上腔静脉特点位于纵隔中间，周围结构相对坚硬：胸骨、气管、右支气管、主动脉、肺动脉、肺门淋巴结、气管旁淋巴结等易受临近占位性病变的侵害17上腔静脉综合征病理生理上腔静脉阻塞导致 头颈、上肢、上胸部区域静脉压升高，严重时可高达200500cm2 面部、上肢水肿，胸膜、心包渗出，气管水肿，心搏出量减少、大脑水肿18上腔静脉综合征病理生理上腔静脉长时间阻塞：血栓形成和中枢神经系统损害缓慢发展时，形成广泛的侧支循环：奇静脉、乳房内静脉、胸外侧静脉、椎旁静脉、食道静脉丛、皮下静脉等19上腔静脉综合征临床表现特点：起病隐匿,逐渐形成典型的症状与体征症状与体征在前倾、弯腰、仰卧时加重 20上腔静脉综合征临床表现常见症状：呼吸困难(63%)头面部肿胀(50%)咳嗽(24%)上肢肿胀(18%)胸痛(15%)吞咽困难(9%)21上腔静脉综合征临床表现常见体征：颈静脉怒张 (66%)胸壁静脉怒张 (54%)面部水肿 (46%)多血质 (19%)紫绀 (19%)22上腔静脉综合征病因常见病因：恶性肿瘤（占78%86%）50年代：40%由梅毒性主动脉瘤、结核性纵隔炎引起23上腔静脉综合征病因svcs Bell等 Schraufngel等 Parish等 Yellin等 总数 病例 159人(%)107人(%)86人(%)63人(%)415人(%)肺癌 129(81)67(63)45(52)30(48)271(65)淋巴瘤 3(2)10(9)8(9)13(21)34(8)其它肿瘤 4(3)14(13)14(16)8(13)40(10)非肿瘤 2(1)16(15)19(22)11(18)50(12)原因不明 21(13)21(5)24上腔静脉综合征病因（一）肺癌：SVCS中，肺癌约占65%,以右肺癌为多。4960例肺癌患者 （Salsali and Cliffton）SVCS 发生率 4.2%来自右肺 80%病理亚型 小细胞肺癌小细胞肺癌（常见），鳞癌25上腔静脉综合征病因 （一）肺癌：370例SVCS肺癌病理亚型 -病理亚型病理亚型 例数例数 SVCS(%)SVCS(%)-小细胞癌小细胞癌 142 38142 38 鳞癌鳞癌 97 2697 26 腺癌腺癌 52 1452 14 大细胞癌大细胞癌 43 1243 12 未分类未分类 34 934 9 总数总数 370 100370 100 -26上腔静脉综合征病因（二）非何杰金氏淋巴瘤SVCS中，淋巴瘤约占8%NHL侵犯纵隔,是SVCS的常见病因HD常常侵犯纵隔,但极少引起SVCS27上腔静脉综合征病因（二）非何杰金氏淋巴瘤 NHL，915例：其中SVCS 36例(4%)弥漫性大细胞 23例 淋巴母细胞 12例 滤泡性大细胞 1例 （M.D.Anderson Cancer Center，Perez-Soler et al）28上腔静脉综合征病因（三）其他恶性肿瘤:胸腺瘤生殖细胞瘤转移癌（乳腺癌）29上腔静脉综合征病因 （四）非肿瘤原因特点：病史长，有足够时间进行诊断。生存期长，平均生存期9年，而肺癌的平均生存期5月。（Schraufnagel et al.）病因：组织胞浆菌病（纵隔纤维化）中心静脉置管/起搏器（血栓形成）30上腔静脉综合征病因（五）儿童SVCS （少见，70%医源性）可继发于：先天性心脏病的心血管手术 脑积水的脑室心房分流术 肠道外营养的静脉置管术 31上腔静脉综合征临床诊断临床诊断：（容易）典型的症状与体征32上腔静脉综合征临床诊断常见症状：呼 吸 困 难、头 面 部 及 上 肢 肿 胀,在仰卧或前倾时加重。其他症状：咳嗽、头痛、恶心、头晕、视力改变、声嘶、胸痛、咽下困难、晕厥、癫痫样发作等33上腔静脉综合征临床诊断常见体征：颈静脉怒张、面部水肿、多血质、紫绀、呼吸急促。阻塞缓慢发展,可形成侧支循环:腹壁、上胸部和背部见到扩张的静脉支。34上腔静脉综合征病因诊断（一）影像检查：胸片：多数患者的胸片显示肿块胸部CT：分辨胸腔结构，监定纵隔肿物，指导经皮肺穿刺术，帮助设计放疗计划，观察疗效等 35上腔静脉综合征病因诊断 上腔静脉综合征患者胸片改变(Parish)_ 胸片结果 N _ 上纵隔增宽 55 64 胸水 22 26 右肺门肿块 10 12 双肺弥漫性浸润 6 7 心脏肥大 5 6 气管旁淋巴结钙化 4 5 (前)纵隔肿块 3 3 正常 14 16 _36上腔静脉综合征病因诊断 组织学检查 _ 检查方法 例数 阳性例数 阳性率()_ 痰细胞学 59 29 49 胸穿 11 8 73 骨髓活检 13 3 23 淋巴结活检 88 59 67 支纤镜检 111 57 51 纵隔镜检 39 30 77 胸廓切开术 48 47 98 _ 37上腔静脉综合征病因诊断有843例SVCS患者进行了损伤性与半损伤性诊断性操作，其中10例出现并发症，无死亡病例。(Ahmamn等)诊断性操作如纤维支气管镜、纵隔镜、胸廓切开术、锁上淋巴结活检等，并未给SVCS患者带来过多危险。38上腔静脉综合征病因诊断纵隔镜检查：诊断率高，并发症约5%，无相关死亡报告CT引导下经皮肺穿刺术：安全、有效、（取代胸廓切开术）胸廓切开术：其他方法无效时考虑39上腔静脉综合征诊断以往对SCVS的看法现在对SVCS重新评价有可能威胁患者生命的内科急症 SVCS症状表现严重，引起死亡少见避免诊断性操作（危险）诊断性操作的安全性与重要性开始即给予大剂量放疗（病因诊断之前）先行对症治疗，争取病因诊断，对因治疗40上腔静脉综合征治疗治疗目的：缓解症状 尽力治疗原发肿瘤 （SCLC、NHL、生殖细胞瘤占了SVCS的一半)治疗方法：根据病理诊断与疾病分期而定（SVCS的愈后明显地与原发病的愈后相关）41上腔静脉综合征治疗血管内支架、血管成形术等迅速缓解症状可在对因治疗前进行42上腔静脉综合征治疗一、化疗尽量避免从上肢静脉注入化疗药物。SVCS可能伴有:血流速度减慢，血栓形成，静脉炎，不稳定的药物分布等情况。43上腔静脉综合征治疗（一）SCLC化疗放疗标准治疗无论先行化疗或放疗，均能迅速有效地缓解SVCS症状。先化疗后放疗，有可能缩小放疗野44上腔静脉综合征治疗 （一）SCLC643例SCLC患者中，55例出现SVCS(8.5%)其中48例先行化疗，35例症状缓解(73%)，另7例先行放疗，3例缓解(43%)。开始治疗710天后，SVCS症状得以缓解（Sculier et al）45上腔静脉综合征治疗（二）NHL NHL伴SVCS患者治疗结果分析：30例患者分别接受化或/和放疗，均于2周内症状缓解。（M.D.Anderson Cancer Center）NHLNHL分类分类例数例数CRCR中位生存期中位生存期弥漫大细胞弥漫大细胞222218(81%)18(81%)2121月月淋巴母细胞淋巴母细胞8 88 81919月月46上腔静脉综合征治疗（二）NHL不论化、放疗均能缓解NHL伴SVCS症状。22例弥漫大细胞NHL，18例获缓解，其中：单独放疗者6/6例复发，单独化疗者4/7例复发，化放疗者5/9例复发。47上腔静脉综合征治疗（二）NHL 继发于NHL的SVCS极少需要在诊断前进行治疗。.首选化疗。大细胞淋巴瘤患者，纵隔肿物大于10cm时加放射治疗可能获益。48上腔静脉综合征治疗 二、放疗non-SCLC伴SVCS：首选放疗可改善临床症状体征，但总的预后欠佳。一年生存率 17%；二年生存率2%。（Armstrong et al）可选择放置血管内支架来替代姑息放疗。49上腔静脉综合征治疗二、放疗多数SVCS患者可选用放疗。如果SVCS患者伴有气管受压等情况出现，应及时放疗。50上腔静脉综合征治疗二、放疗剂量 1、初始大剂量：3 4 cGy 24次 随后常规剂量至总量30 50 cGy。2、初始常规剂量，至总量 30 50 cGy。（无明确资料显示二者区别）51上腔静脉综合征治疗二、放疗几乎90患者三周内自觉症状获得缓解,但常易复发。症状改善可能是SVC血流改善，亦可能是侧枝循环血流改善。52上腔静脉综合征治疗肺癌引起的SVCS放疗野包括：原发灶、纵隔、肺门、锁骨上窝等。（Armstrong et al.s）锁骨上窝放疗有无局部复发8/91(9%)2/6(33%)53上腔静脉综合征治疗三、血管内支架（经皮腔内血管成形术）联合血管内治疗，包括：血栓溶解 血管成形术 血管内支架放置54上腔静脉综合征治疗三、血管内支架 （经皮腔内血管成形术）目的：改善、维持SVC的血液流通适应症：良、恶性原因所至SVCS55上腔静脉综合征治疗三、血管内支架（经皮腔内血管成形术）75例恶性肿瘤伴SVCS患者放置了血管内支架，SVC阻塞症状均获改善，90%症状改善维持至患者死亡。（Nicholson et al.）并发症：（0%50%）出血、支架移位、支架闭塞、肺栓塞56上腔静脉综合征治疗四、手术适应症：良性病因所至SVCS方法：血管移植术、旁路分流多数良性病因所至SVCS患者无需手术治疗亦能长期生存。如果SVCS发展迅速或是胸骨后甲状腺肿、主动脉瘤等所至，可考虑手术治疗。57上腔静脉综合征治疗五、血栓溶解疗法适应症：中心静脉置管/起搏器引起血 栓形成而至SVCS。药物：脲激酶、链激酶、重组组织型 纤维蛋白溶酶原激活剂等。SVCS症状出现5天后用药，疗效欠佳。58上腔静脉综合征治疗六、对症处理卧床，抬高头部吸氧利尿（血栓形成的危险性增加）低盐饮食激素应用59上腔静脉综合征治疗建议-SVCS病因确诊前对症处理：卧床（抬高头部）、吸氧、利尿、激素、抗凝、放置血管内支架等。60上腔静脉综合征治疗建议-SVCS病因确诊前明确诊断：查痰、胸穿、锁上淋巴结穿刺或活检、支纤镜检、CT引导下肿物穿刺、纵隔镜检、胸廓切开术等。61上腔静脉综合征治疗建议-SVCS病因确诊后恶性病因SCLC、NHL：化疗、放疗NSCLC：放疗、放置血管内支架62上腔静脉综合征治疗建议-SVCS病因确诊后良性病因：进展缓慢：血管内支架病情进展迅速、胸骨后甲状腺肿、动脉瘤者，考虑手术治疗。中心静脉置管/起搏器引起血栓形成而至SVCS，血栓溶解疗法。63肿瘤溶解综合征Acute tumor lysis syndrome64肿瘤溶解综合征：定义肿瘤细胞溶解破坏后，细胞内容物迅速释放到血液中，使其在血中浓度升高，危及生命。65肿瘤溶解综合征：特征 高尿酸血症高钾血症 致命的心律失常高磷酸盐血症 急性肾功能衰竭低钙血症 66肿瘤溶解综合征：发生肿瘤负荷大增殖比率高化疗敏感(恶性淋巴瘤、急性白血病、少数实体瘤)67肿瘤溶解综合征：代谢特点 尿酸细胞溶解 血钾 肾小管 肾功能 磷酸盐 血钙68肿瘤溶解综合征：预防与治疗化疗前化疗前24244848小时开始小时开始水化：3000ml/m2/D别嘌呤醇：200500mg/m2/D碱化：（尿PH7）利尿：非噻嗪类利尿药（必要时）69肿瘤溶解综合征：预防与治疗监测：电解质、肾功（每1224小时）24小时尿量、尿常规、尿PH值低血钙：静脉输注葡萄糖酸钙高血钾：钠钾交换树脂、胰岛素70肿瘤溶解综合征：预防与治疗血液透析：血钾6mmol/L(6mEq/L)血尿酸0.59mmol/L(10mEq/L)血磷3.2mmol/L(10mEq/L)液体过量伴有症状的低血钙71高钙血症Hypercalcemia 72高钙血症：骨骼中动员出的钙超出了肾脏排泄的阈值，导致高钙血症的发生。高钙血症可引起机体生理、病理改变，影响多器官功能，甚至危及生命。73高钙血症：主要病因原发性甲状旁腺机能亢进肿瘤：癌症中的发生率约为10%主要：骨髓瘤、乳腺癌(40%)其次：非小细胞肺癌 较少：结肠癌、前列腺癌、小细胞肺癌74高钙血症：可能发病机理肿瘤侵犯骨骼，形成破骨性骨吸收。常见于骨髓瘤、乳腺癌、肺癌等，伴有溶骨性破坏。（临床骨转移发生的频率与严重程度和高钙血症之间无明显关系）75高钙血症：可能发病机理甲状旁腺激素相关蛋白(PTH-RP)部分癌性高钙血症患者，伴有 PTH-RP 升高。76高钙血症：可能发病机理前列腺素(PGE)肿瘤细胞促进内源性的PGE释放，增强破骨细胞活性。77高钙血症：可能发病机理破骨细胞激活因子(OAFS)：包括多种细胞因子，具有增 强破骨细胞的骨吸收作用。转化生长因子、IL1、CSF、TNF78高钙血症：临床表现特点涉及多系统，非特异性。易与不良反应、晚期衰竭、中枢转移等相混淆。初期以疲倦、嗜睡、恶心、呕吐、多尿等为常见。79高钙血症：临床表现全身症状：脱水、体重减轻、厌食、瘙痒、烦渴。神经肌肉：疲乏、嗜睡、肌肉无力、反射减弱、癫痫、意识模糊、昏迷80高钙血症：临床表现胃肠道：恶心、呕吐、便秘、肠梗阻 肾脏：多尿、肾功能不全心脏：心动过缓、P-R延长、Q-T间 期缩短、T波增宽、心律失常81高钙血症：实验室检查血Ca2.75mmol/L(11mg%)；血K，血Cl；血P正常/；BUN，Cr ；ALP 82备注高钙血症：血Ca2.75mmol/L(11mg%)；显著高血钙：血Ca3.25mmol/L(13mg%)；高血钙危象：血Ca4.0mmol/L(16mg%)；83高钙血症：治疗病因治疗 癌性高钙血症多发生于治疗失败 晚期肿瘤患者降低血钙水平增加尿中钙的排泄减少骨的重吸收增加骨与钙的结合 84高钙血症：治疗停用增加血钙的药物停用增加血钙的药物：利尿剂如双氢克尿噻，维生素A、D，阿司匹林等摄入低钙的食物：摄入低钙的食物：如避免奶制品等85高钙血症：治疗水化水化高血钙肾小管功能障碍多尿脱水 呕吐生理盐水：200400ml/h ivd起效：1224小时，疗效：20%优点：纠正脱水，增加尿钙排出缺点：肺水肿、高钠血症、液体潴留 86高钙血症：治疗利尿利尿 速尿：20mg80mg iv优点：减少液体潴留，增加尿钙排出缺点：低血钾、低血镁 血容量减少87高钙血症：治疗激素激素皮质激素：40100mg/dMM、淋巴瘤、乳Ca等引起的高钙血症起效：35d；疗效：0%40%优点：阻止破骨细胞激活因子引起的骨 重吸收，促进尿钙排出缺点：高血糖、胃炎、骨质减少、Cushings综合征88高钙血症：治疗双磷酸盐双磷酸盐帕米磷酸钠（阿可达）：6090mg加入 5%GS 500ml ivd 24h起效：2448h，疗效：60%70%优点：强效抗骨溶解剂，疗效好，不 良反应少，临床最常用。缺点：发热、静脉刺激89双磷酸盐类第一代骨吸收抑制剂：氯屈膦酸二钠（骨膦，固令）第二代骨吸收抑制剂：帕米膦酸二钠（阿可达，博宁，仁怡）第三代骨吸收抑制剂：唑来膦酸（天晴依泰）90高钙血症：治疗降钙素：降钙素：28u/kg，s.c./I.m.，q612h起效：14h，疗效：30%优点：抑制骨的重吸收，降钙迅速缺点：恶心、一过性高血钙 注意：与激素同用，否则易产生抗体 用后若血钙升高，予停药，再用91高钙血症：治疗光辉霉素光辉霉素：25g/kg，iv，qw起效：2448h，疗效：50%优点：降低溶骨细胞数目和活性 而减少骨的重吸收。缺点：血管刺激、肝肾毒性、血 小板减少 谢谢！