肘关节恐怖三联征.ppt

医院-社区一体化糖尿病教育项目肘关节恐怖三联征肘关节恐怖三联征定义n1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)“。肘关节恐怖三联征的典型肘关节恐怖三联征的典型X线片线片发病机制n肘关节三联征多发生于青少年，是肘部严重的创伤。n常常是由于施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，关节囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂，伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。n属于复杂性肘关节骨折脱位的一种。n高处坠落和车祸是常见原因。诊断n诊断：肘关节脱位；桡骨头骨折；尺骨冠状突骨折。常常伴有外侧副韧带或内侧副韧带的损伤。n高能量的外伤病史；n查体发现极不稳定的肘关节；肘部畸形；nX线片；CT可以从三维结构了解骨折的全貌；nMRI可以对韧带和关节软骨的损伤作出判断。生物力学n肘关节“四柱理论”n前：冠状突、肱肌和前方关节囊；n后：鹰嘴、肱三头肌和后方关节囊；n内：冠状突、内髁和内侧副韧带；n外：桡骨头、肱骨头和外侧副韧带；生物力学尺骨冠状突：位于肘关节的前内侧柱，防止肱尺关节后脱位，可对抗轴向、内翻、后内侧和后外侧的旋转应力。桡骨头：位于肘关节的外侧柱，防止肘关节后脱位和外翻不稳定。生物力学患者受伤暴力越大则累及的柱就会越多，则肘关节的稳定性越差。患者预后则越差。分类冠状突（coronoid process）Regan和Morrey分类法（依据骨折块大小）型骨折是单纯的冠突尖端撕脱型骨折是累及冠突少于50%型骨折累及冠突50%以上。型和某些型骨折使肘关节极不稳定，尤其伴有桡骨头骨折时。分类分类桡骨头Mason分类 型：骨块（边缘）无移位的骨折；型：骨块有移位的骨折，2mm；型：粉碎性骨折；型：骨折伴肘关节后脱位。因此在肘关节三联征中，所有的桡骨头骨折均为第型。治疗原则n目前认为尺骨冠突是肘关节前方稳定的第一位因素，防止肘关节后脱位；n桡骨头是肘关节前方稳定的第二位因素，防止肘关节后外侧半脱位。n重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性，对恢复肘关节的稳定亦有重要作用。n在重建了骨关节和软组织结构稳定的基础上，及早（3周内）进行康复锻炼，才能使肘关节获得足够的日常生活活动范围：屈伸和前臂旋转幅度各100 保守治疗n肘关节的闭合复位；n桡骨头和冠状突骨折块较小或无移位不影响前臂旋转，肘关节获得较好的稳定性；n保守治疗因没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节的创伤性的不稳定，反复发生脱位、半脱位；且制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度；n目前学者们多主张采取积极的手术治疗。手术治疗n在1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征的概念以前，临床对其认识不深，治疗效果多不满意。n2002年Ring和Pugh等总结了以前治疗肘关节三联征失败的原因：u1）保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位；u2）制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度；u3）手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节不稳定。n恐怖三联征治疗中桡骨头切除是绝对禁忌症。手术入路的选择：手术入路的选择：肘关节外侧入路肘关节外侧入路 :最为常用。该入路可处理冠状突骨折、桡骨头骨折和外侧副韧带损伤。肘关节前内侧入路肘关节前内侧入路 :该入路可处理冠状突骨折、内侧副韧带损伤和尺神经损伤。肘后入路肘后入路 :该入路对同时伴有鹰嘴骨折或尺骨近段骨折的病例很有利,一个切口完成多个固定。手术治疗n2004年Pugh等提出了治疗肘关节三联征的手术规范。n2005年McKee等9详细介绍了手术技巧。方法是采用肘外侧入路，由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折前关节囊桡骨头骨折外侧副韧带伸肌总腱起点。冠突骨折复位后采用空心螺钉固定，骨片太小者采用“拉索”缝合固定；桡骨头骨折复位后采用空心螺钉、Herbert钉固定，伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定，只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考虑切除并金属桡骨头假体置换，禁忌单纯切除桡骨头。经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈伸肘关节20130时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。术后康复肘关节在最稳定的位置用夹板或后侧石膏托固定，通常是屈曲90，前臂旋前，维持肘关节的中心复位并保护修复的内外侧软组织。术中比较稳定的病人，术后第一天即可开始活动，允许患者主动或是主动辅助功能锻炼，以利于肌群的恢复（屈曲旋前肌群和伸肌群）。这些肌群是肘关节的动态稳定结构。肘关节屈曲90充分旋转前臂。鼓励无限制的锻炼肩关节及腕关节活动，术后3周取下外固定物，开始肘关节屈伸和前臂旋转的诸多锻炼。6周内避免伸肘超过150 。术后口服消炎痛，预防异位骨化。总总 结结肘关节恐怖三联征肘关节恐怖三联征是高能量、轴向、压缩剪切暴力导致的肘关节的骨折脱位,是肘部的严重损伤。肘关节恐怖三联征肘关节恐怖三联征大多需要手术治疗,包括骨折的内固定和韧带软组织的修复,以恢复肘关节的中心复位和稳定。总总 结结n尺骨冠状突尺骨冠状突是肘关节稳定的第一位因素,能防止肘关节的后脱位。n桡骨头桡骨头是肘关节稳定的第二位因素,能防止肘关节的后侧、外侧的脱位。n应尽力复位、固定桡骨头骨折,碎裂严重者则予假体置换。单独切除桡骨头将导致肘关节的不稳定,在肘关节恐怖三联征中应视为禁忌禁忌。n修复关节囊和内、外侧副韧带及屈肌、伸肌修复关节囊和内、外侧副韧带及屈肌、伸肌的肌起结构的肌起结构,对恢复肘关节的稳定有同样同样重要的作用。n只有在重建了结构稳定结构稳定的基础上,及早进行康复锻炼康复锻炼,才能获得较好的功能活动功能活动。