病历书写的基本要求和常见问题.ppt

病历书写的基本要病历书写的基本要求和常见问题求和常见问题曹 赫 基一、病历书写的基本原则：1、客观、真实原则（1）不得涂改和伪造病历；（2）不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或去除原来的字迹；（3）上级医师在修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期（要求到时分）、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2、准确原则 病历记载的内容应当 准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。具体规定有：3、及时原则 （1）“入院记录”、“手术记录”、“出院记录”、“死亡记录”、“转入记录”、“接班记录”应在24小时完成；（2）抢救病历应当在抢救结束后6小时内补记；（3）首次病程记录应在8小时内完成；（4）“交班记录”、“转出记录”应在事前完成；（5）“死亡病例讨论”应在患者死亡1周内完成；（6）主治医师首次查房记录应在48小时内完成；（7）上级医师修改下级医师病历，应在72小时内完成（8）日常病程记录书写时限：病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少写1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记1次；病情稳定患者至少3天记1次；病情稳定的慢性患者至少5天记1次。4、完整原则 在诊疗过程中，进行的各种检查、治疗（特别是输血），都应当有原始记录和各种报告单。其他各种记录、知情同意书等也必须完整无缺。二、病历书写的资格要求：1、除入院病历由实习医师（仅供教学使用）或试用期住院医师书写外，其他形式的住院病历均由具有执业资格的值班医师或床位医师书写。2、入院记录一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写。3、首次病程记录应由经治医师或值班医师书写。（经治、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师）4、一般病程记录可由实习医师、试用期医师书写，但他们书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医师审阅、修改并签名。三、病历中的几个一票否决：根据安徽省卫生厅编写的病历书写规范规定，有下列情况之一即为丙级病历：1、死亡病例无死亡讨论。2、无出院录、入院录、病程记录、危重患者无抢救记录。3、无医嘱单。4、一类及一类以上手术无术前小结、手术记录单。5、一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品登记表。6、病危患者无特护记录单。7、病历记录有误而导致严重差错事故。四、病历中扣分较多而实际可以避免的项目：1、病历首页 （1）应填的不填；（2）未按要求填写（国家对病历首页的填写早有明确规定）。2、其它方面 （1）病历中刮、粘、涂、贴的现象依然严重；（2）病历未按规定编页、标识（安徽省卫生厅编写的病历书写规范有明确规定）。3、出院录 缺上级医师审核签名。4、检验单 粘贴不整齐或缺标记。5、医嘱单 医嘱取消缺“取消”字样或未签名、未注明时间。五、病历中主要存在问题：（一）现病史1、应围绕主诉的症状、体征加以描述 （1）主要症状出现、加重、发展的时间要精确，不能用余年。（2）疼痛应有部位、时间、性质、扩散（放射）、加重或缓解因素（疼痛五要素）以及伴随症状。（3）疾病的发生、发展、演变，要按顺序，切忌叙述混乱、颠倒、层次不清。2、病因及诱因应明确、清楚，切忌动辄就“无明显诱因”。3、记录各阶段时间要具体，不能用“立即”、“随后”、“此后”等词。4、要记录必要的、可资鉴别诊断的情况。5、入院前就诊医院的就诊情况要记录清楚，医院名称要详尽。6、与本次疾病相关的疾病不要记入“既往史”。目前现病史大部分对主要症状不进行描述，演变过程描述不清，“无明显诱因”这样的词句经常出现，个别病历把本次疾病的病史写入“既往史”，却把既往的病史写入本次疾病诊断。（二）首次病程记录 鉴别诊断阙如或以所谓“诊断明确”为名而不鉴别 有的虽有鉴别诊断但过于简单。（三）诊断 1、比较常见的是依据不充分。如有一诊断为“高血压心脏病”的病人，除了血压150/100毫米汞柱，既无“高血压心脏病”病史，心脏体检也无异常，更无胸片、心电图资料，不知诊断如何能成立。2、诊断依据只是罗列病史、体检和辅助检查内容。层次不清、重点不突出，很难看出诊断依据何在。（四）病程记录 1、日常病程记录书写要求 （1）病情变化情况；（2）重要的辅助检查结果及临床意义；（3）上级医师查房意见；（4）会诊意见；（5）医师分析讨论意见；（6）所采取的诊疗措施及效果；（7）医嘱更改及理由；（8）向患者及近亲属告知的重要事项。2、日常病程记录书写常见问题 （1）流水帐，重点不突出；（2）无分析、综合、判断等内容；（3）不能客观反映三级查房（大多只是形式）；（4）中医上级医师查房无中医内容或太简单，无法反映中医辨证施治特点；（5）医嘱、治疗调整无反映（特别是一些针灸、推拿、中药内容）；（6）辅助检查回报无记录或虽有记录但不分析，致使检查对治疗起不到指导意义；（7）重要情况在病程记录中不反映，如心电监护不记录，连续2天出现输液反应不分析等。六、三级查房（一）三级查房程序和要求 1、查房人员应包括主任或副主任医师主治医师、住院医师、护士长等；2、住院医师报告病史并提出诊疗情况（要求一般病人重点报，疑难病人详尽报）；3、主治医师对住院医师的意见进行纠正、补充并提出病情分析意见及存在问题；4、主任医师询问病情，查体，了解下级医师汇报情况准确性；查看病历书写质量，诊断和治疗方案，检查手段，护理文书；对关键问题（1-2个）提问并作出评价，下级医师对上级医师请教，以解决自己遇到的疑难问题；结合病情进行全面分析（要以病人为中心、突出重点、贴近临床）；最后对患者的诊疗质量进行评价（包括病历书写、诊断、治疗和护理工作），对该病人作出指导性诊疗计划。（二）上级医师查房记录的基本原则和要求 1、书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明哪一级医师查房；2、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师应在一周内进行查房。查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。4、下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。（三）上级医师查房的主要内容 主要是对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及对下一步诊疗意见的提出。七、必须由主治医师以上人员审签的医疗文书 1、入院诊断 2、日常病程记录的修改 3、上级医师查房记录 4、抢救记录（上级医师可以根据情况补充、修改、审签）5、会诊单（亦可由住院总审签）6、病例讨论记录（疑难危重病例、死亡病例和术前病例）7、术前小结8、术后病程记录（上级医师补充、修改、审签）9、转出（入）记录10、死亡记录（上级医师补充、修改、审签）11、出院记录