中国抑郁障碍防治指南.ppt

中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南20012001年年1010月月20022002年年1212月月（卫生部疾病控制司主持编写）一 抑郁障碍的流行学及防治现状1.1 国外抑郁障碍流行学1.2 我国（包括台湾及香港）抑郁障碍流行学1.3 我国抑郁障碍防治基础和任务1.3.1 抑郁障碍对患者（生活质量）及社会的影响1.3.2 抑郁障碍的疾病负担1.3.3 我们面临的任务三 抑郁性障碍的危素3.1 抑郁性障碍发生的危险因素3.1.1 遗传因素3.1.2 性别因素3.1.3 儿童期的经历3.1.4 人格因素3.1.5 心理社会环境3.1.6 躯体因素3.1.7 精神活性物质的滥用和依赖3.1.8 药物因素2.2 抑郁障碍引起题3.2.1 自杀问题3.2.2 慢性疼痛问题3.2.3 对有效生命年的影响问题四 临床评估4.1.1 病史：4.1.1.1 发病年龄4.1.1.2 心理社会因素4.1.1.3 躯体疾病、4.1.1.4 既往发作的临床表现、4.1.1.5 发作的频度、4.1.1.6 治疗方法及疗效、4.1.1.7 及过去史及个人史4.1.1.8 家族史4.1.2 体格检查4.1.3 抑郁评定量表4.1.4 实验室测检4.1.4 精神检查4.1.4.1 精神检查的一般原则4.1.4.2 交谈技巧4.1.4.3 精神检查的主要任务4.2抑郁障碍的诊断标准与分类根据五 抑郁障碍的治疗5.1 治疗目标提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率提高生存质量，恢复社会功能预防复发药物治疗（药物治疗（1）原则原则-诊断确切诊断确切-全面考虑病人症状特点，个体化合理用药全面考虑病人症状特点，个体化合理用药-剂剂量量逐逐步步递递增增，采采用用最最小小有有效效剂剂量量，使使不不良良反反应减至最小，提高服药依从性应减至最小，提高服药依从性-小小剂剂量量疗疗效效不不佳佳时时，根根据据不不良良反反应应和和耐耐受受情情况况，增增至至足足量量（有有效效药药物物上上限限）和和用用足足够够长长的的疗疗程程（46周）周）药物治疗（药物治疗（2）原则原则-如如无无效效，可可考考虑虑换换药药（同同类类另另一一种种或或作作用用机机制制不不同同的的另另一一类类药药）。应应注注意意氟氟西西汀汀需需停停药药 5 周周才才能能换换用用MAOIs，其其它它SSRIs需需2周周。MAOIs 停用停用 2 周后才能换用周后才能换用SSRIs-尽尽可可能能单单一一用用药药，足足量量、足足疗疗程程治治疗疗。一一般般不不主主张张联联用用两两种种以以上上抗抗抑郁药抑郁药-治治疗疗前前向向患患者者及及家家人人阐阐明明药药物物性性质质、作作用用和和可可能能发发生生的的不不良良反反应应及及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药药物治疗（药物治疗（3）原则原则-治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理-根根据据心心理理-社社会会-生生物物医医学学模模式式，药药物物治治疗疗合合并并心心理治疗理治疗-积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用，要考虑下列因素：抗抑郁药的选用，要考虑下列因素：-既往用药史既往用药史-药物遗传学药物遗传学-药物的药理学特征药物的药理学特征-可能的药物间相互作用可能的药物间相互作用-患者躯体状况和耐受性患者躯体状况和耐受性-抑郁亚型抑郁亚型-药物的可获得性，药物的价格和成本问题药物的可获得性，药物的价格和成本问题抗抑郁药物治疗策略抗抑郁药物治疗策略急性期急性期维持治疗期维持治疗期全全 程程 治治 疗疗巩固治疗期巩固治疗期急性期抗抑郁药物的治疗急性期抗抑郁药物的治疗控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈建议建议足疗程足疗程足量足量药物治疗一般药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，呈线性关系，“症状改善的半减期症状改善的半减期”为为 1020天天患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效不同的药物可能有效巩固期的药物治疗巩固期的药物治疗从症状完全缓解起，持续从症状完全缓解起，持续 4-6个月个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大在此期间患者病情不稳，复燃风险较大维持期的药物治疗维持期的药物治疗维持治疗以预防复发维持治疗以预防复发建议建议首次发作首次发作:6-8 个月个月2次发作次发作:3-5 年年2次以上的发作次以上的发作:长期治疗长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象应密切监测复燃的早期征象一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗抑郁症（抑郁症（CCMD-3)单一药物治疗（一线药）单一药物治疗（一线药）SSRI.SNRI NaSSA.TCA减量或换药减量或换药加量加量继续治疗继续治疗6-8月月组内或组内或组间换药组间换药继续治疗继续治疗组内或组内或组间换药组间换药维持原剂量，维持原剂量，维持时间视维持时间视病情而定病情而定心境稳定剂心境稳定剂Li、T3等二线药二线药联合用药联合用药继续治疗继续治疗ECT严重不良反应严重不良反应部分缓解或无效部分缓解或无效完全缓解完全缓解有效有效有效有效无效无效无效无效无效：审查诊断，共病无效：审查诊断，共病有效有效无效无效严重或自杀可首选严重或自杀可首选有效有效无效无效有维持治疗指征有维持治疗指征一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物 根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一线用药，根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一线用药，其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的，对某其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的，对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选择，些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选择，此时二线药也可考虑作为首选药。此时二线药也可考虑作为首选药。SSRIs 选择性选择性5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂NaSSAs NE和特异性和特异性5-HT能能抗抑郁抗抑郁剂剂TCAs 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药SNRIs NE及及5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂二线抗抑郁药物二线抗抑郁药物除除SNRIs、SSRIs、NaSSAs和和TCAs作为一线药作为一线药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等其他药物其他药物 包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，亦可酌情选用亦可酌情选用 一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物（一线抗抑郁药物（1）SSRIs氟西汀氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀帕罗西汀 Paroxetine舍曲林舍曲林 Sertraline氟伏沙明氟伏沙明 Flovoxamine西酞普兰西酞普兰 Citalopram SSRIs适应症和适应症和禁忌症禁忌症适应症：适应症：各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁抑郁TCAs无效或不能耐受无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体不良反应的老年、躯体疾病患者疾病患者焦虑症焦虑症强迫症强迫症创伤后应激障碍创伤后应激障碍主要禁忌症：主要禁忌症：对药物过敏者对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用严重肝、肾病及孕妇慎用禁与禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用SSRIs的不良反应的不良反应不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比应比TCAs轻轻神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作狂躁发作胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘过敏反应：皮疹过敏反应：皮疹性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少SSRIs 的特异性反应：的特异性反应：中枢五羟色胺综合症（中枢五羟色胺综合症（CCS）SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的及生命的SSRIs特异性反应特异性反应中枢五羟色胺综合征中枢五羟色胺综合征是一种是一种5-HT受体活动过度状态，受体活动过度状态，SSRIs抑制抑制5-HT再摄再摄取，取，MAOIs抑制抑制5-HT降解，两者对降解，两者对5-HT系统均具有系统均具有激动作用激动作用出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡死亡一线抗抑郁药物（一线抗抑郁药物（2）SNRIs：具有：具有5-HT和和NE双重抑制作用双重抑制作用主要有主要有文拉法辛文拉法辛（venlafaxine），起效较快，在服用后，起效较快，在服用后2周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂和周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂和缓释剂两种缓释剂两种适应症：适应症：主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌症：禁忌症：严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺羟色胺综合征综合征其他药物达体朗腺苷甲硫氨酸路优泰5.2.3.10 其他药物 (达体朗)噻萘普汀（Tianeptine 达体朗）结构上属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药，具有独特的药理作用，可增加突触前5-HT 的再摄取，增加囊泡中5-HT的储存，且改变其活性，突触间隙5-HT 浓度减少，而对5-HT 的合成及突触前膜的释放无影响。在大脑皮层水平，增加海马锥体细胞的活性，增加皮层及海马神经元再摄取 5-HT。对皮层下的 5-HT 神经元（例如网状系统）无影响。5-HT2受体拮抗剂受体拮抗剂/摄取抑制剂新型抗抑郁药摄取抑制剂新型抗抑郁药5-HT2受体拮抗剂受体拮抗剂/摄取抑制剂摄取抑制剂（SARI）。这类药）。这类药物具有双重作用，物具有双重作用，如如Trazodone和和Nefazodone等。等。5-HT再摄取增强剂：再摄取增强剂：新型抗抑郁药新型抗抑郁药达体朗达体朗达体朗（有效成分：噻奈普达体朗（有效成分：噻奈普汀）是一种新型抗抑郁剂，汀）是一种新型抗抑郁剂，其药理学特性与其它抗抑郁其药理学特性与其它抗抑郁剂截然不同，即：增强五羟剂截然不同，即：增强五羟色胺在突触间隙的重吸收。色胺在突触间隙的重吸收。而无论是在动物的行为研究，而无论是在动物的行为研究，还是众多的临床试验都明确还是众多的临床试验都明确证实了其抗抑郁活性和临床证实了其抗抑郁活性和临床疗效。可以讲，达体朗的出疗效。可以讲，达体朗的出现为抑郁的病因病理和治疗现为抑郁的病因病理和治疗机制提出了新的见解和途径。机制提出了新的见解和途径。达体朗达体朗具有良好的抗抑郁作用。长期服用可减少抑郁的复发。对老年抑郁症具有较好的疗效。能改善抑郁伴焦虑症状，其抗焦虑作用与米帕明相当。肝脏首过效应小，生物利用度高。半衰期较短，为 2.5 hr 达体朗的不良反应:不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药轻，如镇静、抗胆碱能及心血管系统的不良反应较少，较常见的有口干、便秘、失眠/多梦、头晕、体重增加、激惹/紧张、恶心等。推荐剂量为37.5mg/d。达体朗镇静作用和记忆损害较少镇静作用和记忆损害较少心血管副反应较少心血管副反应较少体重改变不明显体重改变不明显抗胆碱能副作用较少抗胆碱能副作用较少实验室各项检实验室各项检查参数改变不查参数改变不明显明显良好的安全耐受性良好的安全耐受性1,2达体朗达体朗 TATINOLTATINOL噻奈普汀噻奈普汀 TIANEPINE 12.5TIANEPINE 12.5毫克毫克/片片1.Malka R,Lo H,Ganry H,et al.Br J Psychiatry.1992;160:66-71.2.Guelfi JD,Dulcire C,Le Moine P,et al.Neuropsychobiology 1992;25:140-148.5.2.3.3 药物的药理学特征5.2.3.4 可能的药物间相互作用5.2.3.5 病人躯体状况和耐受性5.2.3.6 抑郁亚型5.2.3.7 可获得性及价格5.2.8其他类型的抗抑郁症治疗原则5.2.8.1伴有明显激越的抑郁症治疗原则5.2.8.2伴有强迫症状的抑郁症治疗原则5.2.8.3伴有精神病性症状的抑郁症治疗原则5.2.8.4伴有躯体疾病的抑郁障碍治疗原则难治性抑郁症难治性抑郁症(TRD)难治性抑郁症的概念难治性抑郁症的概念符合抑郁发作的诊断标准符合抑郁发作的诊断标准并并且且用用现现有有的的2种种或或2种种以以上上不不同同化化学学结结构构的的抗抗抑抑郁郁药药，经经足足够够剂剂量量（治治疗疗量量上上限限，必必要要时时测测血血药药浓浓度度）、足足够够疗疗程程治治疗疗（6周周以以上上），无效或收效甚微者，无效或收效甚微者难治性抑郁症的诊断难治性抑郁症的诊断诊断难治性抑郁症时应注意以下几个问题诊断难治性抑郁症时应注意以下几个问题：诊断是否准确诊断是否准确?患者是否伴有精神病性症状患者是否伴有精神病性症状?患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）?不良反应是否影响达到有效治疗剂量不良反应是否影响达到有效治疗剂量?患者依从性是否好患者依从性是否好?药物使用方式是否合适药物使用方式是否合适?治疗结果是如何评价的治疗结果是如何评价的?是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍?是否存在其他干扰治疗的因素是否存在其他干扰治疗的因素?5.2.8 难治性抑郁症药物治疗原则5.2.8.1 难治性抑郁症的概念5.2.8.2 难治性抑郁症的药物治疗原则5.2.8.3 联合用药联合用药联合用药一般不推荐一般不推荐2种以上抗抑郁药联用种以上抗抑郁药联用对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍可考虑抗抑郁对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍可考虑抗抑郁药联用雌激素治疗药联用雌激素治疗药物的过量中毒及处理药物的过量中毒及处理TCAs过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状、昏迷、痉挛、心律失常兴奋、谵妄、躁动、高烧、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵孪强直反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停可试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用利多卡因、心得安、苯妥英钠、安定洗胃5.3 抑郁障碍的心理治疗5.3.1 心理治疗的概念5.3.2 心理治疗的种类 5.3.2.1 一般心理治疗5.3.2.2 精神动力学治疗5.3.2.3 行为治疗5.3.2.4 认知治疗5.3.2.5 人际心理治疗5.3.2.6 婚姻家庭治疗 5.3.3 心理治疗方法的选用5.3.4 维持治疗中的心理治疗5.3.5 心理治疗的评价5.4 心理治疗与药物治疗的合用5.5 E C T 治疗5.5.1 治疗方法5.5.2 适应症和禁忌症：改良电抽搐5.6 光疗七 特殊人群的抑郁障碍7.1 儿童青少年抑郁障碍7.2 女性与抑郁障碍7.3 老年期抑郁障碍7.4 躯体疾病与抑郁障碍7.5 精神活性物质滥用与抑郁障碍八 抑郁障碍与自杀8.1 自杀与自杀企图（未遂）8.2 自杀的危险因素8.3 抑郁障碍亚型与自杀8.4 自杀的检查与评估8.5 自杀预防（危机干预）九 抑郁障碍的人群治抑郁障碍的人群治9.1 政府和社会各方面的支持9.2 人员培训9.3 精神卫生宣教9.4 心理社会干预9.4.1 家庭干预和家庭教育9.4.2 危机干预（心理热线）9.4.3 社会技能训练9.4.4 职业康复9.4.5 心理治疗9.5 疾病与危险因素监测9.6 社区防治计划的评估9.7 生活方式的指导十 指南的实施10.1 政府与政策：根据“中国20012010年精神卫生工作规划”制定和完善相关政策与行动措施10.2 学术团体：宣传、开发领导，组织培训，主动拓展服务领域10.3 健康教育：公众，病人及其家属（分专科医院和综合性医院）10.4 专业机构：自身提高与宣传、培训相关人员十一 今后的研究11.1 概述11.1.1 近20年取得的成就11.1.2 现在面临的问题11.1.3 研究的总体目标与策略10.2 探索病因10.2.1 病因学研究的意义10.2.2 确定研究的方向，采用新的研究方法10.3 探索新的危险因素10.3.1 探索新的危险因素的意义10.3.2 目前存在的问题10.4 研发新的抗抑郁药物10.5 临床和基础学科的合作10.5.1 精神医学与其它学科的相关性10.5.2 多学科合作研究的重大意义10.5.3 生物精神病学和社会精神病学的研究