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白白喉喉diphtheria姜泓第四军医大学唐都医院感染病科定定义n n由由白喉杆菌白喉杆菌引起，引起，经经呼吸道呼吸道传传播播的急性的急性传传染病染病n n临临床特征：床特征：咽、喉、鼻部假膜形成咽、喉、鼻部假膜形成全身中毒症状全身中毒症状 严严重者并重者并发发心肌炎心肌炎和和神神经瘫痪经瘫痪一、病原学一、病原学n n白喉棒状杆菌，白喉棒状杆菌，G+G+，一端或两端膨大，一端或两端膨大n n长约长约3 34m4m，宽宽0.50.51m1mn n无芽胞无芽胞 无无荚荚膜膜 无无动动力力白喉杆菌白喉杆菌(奈瑟染色奈瑟染色)白喉杆菌白喉杆菌一、病原学一、病原学n n在血清培养基或在血清培养基或鸡鸡血培养血培养基上生基上生长长良好良好n n亚亚碲酸碲酸钾钾培养基上菌落培养基上菌落 呈黑色或灰黑色扁平呈黑色或灰黑色扁平圆圆型隆起型隆起n n吸收碲吸收碲盐还盐还原原为为金属碲成金属碲成黑色黑色一、病原学一、病原学n n严严格寄生于人，侵格寄生于人，侵袭袭力力较较弱弱n n能能产产生生强强烈外毒素，是致病主要因素烈外毒素，是致病主要因素n n只有感染携只有感染携带产带产毒基因的噬菌体后才能毒基因的噬菌体后才能产产生外毒素生外毒素n n感染源：感染源：患者和患者和带带菌者（恢复期菌者（恢复期带带菌菌 12d12d，健康，健康带带菌）菌）带带菌者占菌者占总总人口人口1%1%流行流行时时可达可达10%-20%10%-20%n n传传播途径：播途径：通通过飞过飞沫沫经经呼吸道呼吸道传传播播偶可通偶可通过过消化道和破消化道和破损损的皮肤、黏膜受染的皮肤、黏膜受染偶有通偶有通过污过污染牛奶而引起流行的染牛奶而引起流行的报报道道二、流行病学二、流行病学 n n人群易感性：人群易感性：普遍易感普遍易感 感染后感染后终终身免疫身免疫n n流行特征：流行特征：季季节节：冬春季多：冬春季多发发，全年散，全年散发发分布：世界性，城市多于分布：世界性，城市多于农农村村二、流行病学二、流行病学 n n白喉杆菌在咽部黏膜表白喉杆菌在咽部黏膜表层组织层组织中繁殖中繁殖 一般不引起菌血症一般不引起菌血症n n外毒素外毒素外毒素外毒素为为致病主要因素致病主要因素 有有A A、B B两个片段两个片段 A A片段具有片段具有酶酶活性，抑制蛋白活性，抑制蛋白质质合成合成细细胞坏死；胞坏死；B B片段片段辅辅助助A A片段与易感片段与易感细细胞胞结结合合三、三、发病机理病机理三、三、发病机理病机理n n局部渗出的局部渗出的纤维纤维蛋白与坏死的上皮蛋白与坏死的上皮细细胞、白胞、白细细胞、胞、和和细细菌凝固在一起，覆盖在破菌凝固在一起，覆盖在破损损的黏膜表面，形的黏膜表面，形成具有特征性的成具有特征性的假膜假膜假膜假膜n n局部假膜性炎症：毒血症局部假膜性炎症：毒血症外毒素的致病作用外毒素的致病作用n n心肌心肌细细胞胞 混混浊肿胀浊肿胀，脂肪，脂肪变变性、玻璃性、玻璃样样及及颗颗粒粒样变样变性，性，间质间质水水肿肿、重者肌、重者肌纤维纤维可断裂、心肌坏死及可断裂、心肌坏死及传导传导束可受累束可受累n n肾脏肾脏 可呈混可呈混浊肿胀浊肿胀及及肾肾小管上皮小管上皮细细胞脱落胞脱落外毒素的致病作用外毒素的致病作用n n神神经经病病变变 多多见见于末梢神于末梢神经经，感，感觉觉神神经经和运和运动动神神经经均可受累均可受累 但以运但以运动动神神经为经为主主 麻痹多麻痹多发发生在眼、咽、喉部肌肉，也可生在眼、咽、喉部肌肉，也可发发生于四生于四肢肢n n肝肝细细胞胞 呈脂肪呈脂肪变变性，肝小叶呈中央坏死性，肝小叶呈中央坏死n n潜伏期潜伏期1-71-7日，一般日，一般为为2 24 4天。天。n n根据假膜所在部位及中毒症状根据假膜所在部位及中毒症状轻轻重，分重，分为为：四、四、临床表床表现 咽白喉喉白喉鼻白喉其他部位的白喉成人，年长儿幼儿n n潜伏期潜伏期1-71-7日，一般日，一般为为2 24 4天天n n根据假膜所在部位及中毒症状根据假膜所在部位及中毒症状轻轻重，分重，分为为：四、四、临床表床表现 咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位的白喉咽白喉咽白喉n n占占80%80%。根据假膜范。根据假膜范围围大小及中毒症状分大小及中毒症状分4 4型型1.1.轻轻型型 全身症状全身症状轻轻微，假膜呈点状或无，局限于微，假膜呈点状或无，局限于扁桃体扁桃体2.2.普通型普通型假膜从点状开始假膜从点状开始渐渐融合成片融合成片咽白喉咽白喉 3.3.重型重型 中毒症状重，假膜范中毒症状重，假膜范围围广广 多伴有心肌炎及外多伴有心肌炎及外 周神周神经经麻痹麻痹咽白喉咽白喉 4.4.极重型极重型主要由重型主要由重型恶恶化，常伴其他菌混合感染化，常伴其他菌混合感染n n假膜迅速假膜迅速扩扩大大，出血者呈黑色，出血者呈黑色n n扁桃体及咽部高度扁桃体及咽部高度肿胀肿胀，可影响通气。，可影响通气。n n颈颈部淋巴部淋巴结肿结肿大，周大，周围软组织显围软组织显著水著水肿肿，致致颈颈部部增粗呈增粗呈“牛牛颈颈状状”白喉患者的白喉患者的白喉患者的白喉患者的“公牛公牛公牛公牛颈颈”Bull neck diphtheria咽白喉咽白喉 4.4.极重型极重型n n全身全身中毒症状严重中毒症状严重（高热、气促、紫绀、中毒性（高热、气促、紫绀、中毒性休克、心率失常、心脏扩大、心力衰竭。）休克、心率失常、心脏扩大、心力衰竭。）n n病死率高病死率高n n潜伏期1-7日，一般为24天n n根据假膜所在部位及中毒症状轻重，分为：四、四、临床表床表现 咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位的白喉n n约占约占20%20%左右，约左右，约3/43/4为咽白喉向下蔓延而成，少为咽白喉向下蔓延而成，少数为原发性数为原发性n n原发性喉白喉原发性喉白喉：中毒症状轻，气道阻塞（干咳呈：中毒症状轻，气道阻塞（干咳呈犬吠状、声嘶；吸气性呼吸困难，严重者紫绀，犬吠状、声嘶；吸气性呼吸困难，严重者紫绀，三凹）三凹）n n继发性喉白喉继发性喉白喉:除有明显喉白喉症状外，尚有明除有明显喉白喉症状外，尚有明显中毒症状显中毒症状喉白喉喉白喉n n潜伏期1-7日，一般为24天n n根据假膜所在部位及中毒症状轻重，分为：四、四、临床表床表现 咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位的白喉鼻白喉鼻白喉n n少少见见，多，多见见于于婴婴幼儿幼儿n n多多继发继发于咽白喉于咽白喉n n全身症状全身症状轻轻微微n n鼻塞、鼻塞、浆浆液血性鼻涕液血性鼻涕n n鼻孔周鼻孔周围围表皮表皮发红发红、糜、糜烂烂、结结痂痂n n鼻前庭可鼻前庭可见见假膜假膜n n潜伏期1-7日，一般为24天n n根据假膜所在部位及中毒症状轻重，分为：四、四、临床表床表现 咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位的白喉其他部位的白喉其他部位的白喉n n白喉杆菌可从侵入眼白喉杆菌可从侵入眼结结合膜、耳、外阴部、新生合膜、耳、外阴部、新生儿儿脐带脐带及皮肤及皮肤损伤处损伤处，产产生假膜及化生假膜及化脓脓性分泌物性分泌物n n眼、耳及外阴部白喉多眼、耳及外阴部白喉多为继发为继发性性n n皮肤白喉在皮肤白喉在热带热带地区地区较较多多见见，病程，病程长长，皮，皮损损往往往往经经久不愈，愈合后可有黑色素沉着。患者很少有久不愈，愈合后可有黑色素沉着。患者很少有全身中毒症状，但可全身中毒症状，但可发发生末梢神生末梢神经经麻痹麻痹并并发症症n n中毒性心肌炎中毒性心肌炎 发发生率生率10%10%，早期（，早期（3-5d3-5d）和晚期）和晚期（5-14d5-14d），表），表现为现为高度乏力，面色高度乏力，面色苍苍白，白，烦烦躁不躁不安，心前区疼痛，心安，心前区疼痛，心脏脏可可扩扩大，心律失常，心大，心律失常，心电电图图出出现现异常异常n n支气管肺炎支气管肺炎 多多见见于幼儿，常于幼儿，常为继发为继发感染感染并并发症症n n神神经经麻痹麻痹多多发发生在病程生在病程3 34 4周。以运周。以运动动神神经经麻麻痹痹为为主。主。软软腭麻痹多腭麻痹多见见表表现为现为言言语语不清，呈鼻音，不清，呈鼻音，进进流流质饮质饮食常从鼻孔食常从鼻孔呛呛出。其次出。其次为为眼、咽、喉、眼、咽、喉、面、面、颈颈、四肢及膈肌麻痹。、四肢及膈肌麻痹。经经数周或数月恢复，数周或数月恢复，不留后不留后遗遗症症n n其他其他细细菌菌继发继发感染感染 急性咽峡炎、化急性咽峡炎、化脓脓性中耳炎、性中耳炎、淋巴淋巴结结炎、炎、败败血症等。甚至中毒性血症等。甚至中毒性肾肾病及中毒性病及中毒性脑脑病病1.1.流行病学流行病学资资料料2.2.临临床特点床特点起病起病缓缓慢，慢，发热发热不明不明显显，全身中毒症状，全身中毒症状较较重，咽部特征性假膜重，咽部特征性假膜咽部有渗出性病咽部有渗出性病变变伴伴进进行性呼吸困行性呼吸困难难或鼻或鼻腔有血性分泌物腔有血性分泌物咽部渗出性病咽部渗出性病变变伴伴颈颈部淋巴部淋巴结肿结肿大、大、颈颈部部软组织软组织水水肿肿及明及明显显中毒症状中毒症状五、诊断及鉴别诊断3.实验室室检查n n血象：血象：WBC WBC，N N，有中毒，有中毒颗颗粒粒n n咽拭子涂片及培养咽拭子涂片及培养n n亚亚碲酸碲酸钾钾快速快速诊诊断法：用断法：用2%2%亚亚碲酸碲酸钾钾溶液涂摸于溶液涂摸于患者假膜上，患者假膜上，10-2010-20分分钟钟后假膜后假膜变为变为黑色或深灰色黑色或深灰色则为则为阳性，不阳性，不变变色色则为则为阴性。阳性率阴性。阳性率92%92%n n锡锡克（克（SchickSchick）试验试验：阴性者有免疫力：阴性者有免疫力n n间间接血凝或接血凝或ELAELA检测检测血清抗毒素血清抗毒素 锡克克试验(Schick Test)检查人群免疫力人群免疫力+-早早发早早退退早早发迟退退混合反混合反应+早早发早退早退早早发早退早退假阳性反假阳性反应-迟发迟退退阳性反阳性反应-+-阴性反阴性反应变态反反应免疫力免疫力对照照侧试验侧结果判断果判断反反应强度与度与时间类型型n n典型典型临临床表床表现现，同，同时时找到白喉杆菌者可确找到白喉杆菌者可确诊诊n n典型典型临临床表床表现现，但未找到，但未找到细细菌也可确菌也可确诊诊n n临临床很不典型，但找到了床很不典型，但找到了细细菌，菌，应视为应视为可疑病例，可疑病例，需做白喉杆菌毒素需做白喉杆菌毒素试验试验及及细细菌毒力菌毒力试验试验。如毒素。如毒素试试验验和毒力和毒力试验试验都阳性都阳性则则可可诊为诊为白喉；毒素白喉；毒素试验试验阴性阴性而毒力而毒力试验试验阳性阳性则为带则为带菌者；两者均匀菌者；两者均匀为为阴性，阴性，则则可除外白喉可除外白喉鉴别诊断断n n咽白喉：急性扁桃体炎分泌物疏松，易擦去鹅口疮奋森咽峡炎涂片镜检可见螺旋体n n喉白喉：急性喉炎、气管异物n n鼻白喉：鼻内异物、鼻中隔溃疡n n一般及一般及对对症治症治疗疗 卧床卧床4-64-6周周 中毒症状中毒症状严严重者，可用重者，可用肾肾上腺皮上腺皮质质激素激素 对对、度喉梗阻者，做好气管切开准度喉梗阻者，做好气管切开准备备 气管切开者要保持呼吸道通气管切开者要保持呼吸道通畅畅六、治六、治疗n n病原治病原治疗疗：抗毒素抗毒素+抗生素抗生素 抗毒素抗毒素为为特效特效药药，应应早期注射足量白喉抗毒素早期注射足量白喉抗毒素 青霉素青霉素为为首首选药选药物物 杀灭杀灭白喉杆菌并控制白喉杆菌并控制继发继发感染感染 青霉素青霉素8080160160万万，肌肉注射，每日，肌肉注射，每日2-42-4次次 疗疗程程7 71010天天 青霉素青霉素过过敏者可用敏者可用红红霉素或霉素或头孢头孢菌素菌素六、治六、治疗n n并并发发症治症治疗疗n n心肌炎心肌炎 卧床卧床6 6周以上周以上 补补充能量、充能量、维维生素生素B/CB/C 肾肾上腺皮上腺皮质质激素激素心力衰竭慎用毒毛旋花子心力衰竭慎用毒毛旋花子甙甙K K六、治六、治疗n n并并发发症治症治疗疗n n神神经经麻痹麻痹 无特殊治无特殊治疗疗方法方法 针针刺、大刺、大剂剂量量维维生素生素B B1 1、B B1212注射注射 软软腭及咽麻痹者腭及咽麻痹者给给予鼻予鼻饲饲 呼吸肌麻痹可用人工呼吸器呼吸肌麻痹可用人工呼吸器六、治六、治疗n n控制控制传传染源染源隔离隔离/治治疗疗病人及病人及带带菌者菌者n n切断切断传传播途径播途径呼吸道隔离，通呼吸道隔离，通风风、病人分泌、病人分泌物及接触物品的消毒物及接触物品的消毒n n保保护护易感人群易感人群“白、百、破三白、百、破三联联疫苗疫苗”对对白白喉易感者或体弱多病者可用抗毒素作被喉易感者或体弱多病者可用抗毒素作被动动免疫，免疫，成人成人1000100020002000肌注，儿童肌注，儿童10001000，有效期，有效期仅仅2 23 3周周七、预防关于白喉杆菌下列哪关于白喉杆菌下列哪项正确正确A.A.棒状杆菌属棒状杆菌属B.B.革革兰兰染色阴性染色阴性C.C.B B片段具有片段具有酶酶活性，抑制活性，抑制细细胞蛋白胞蛋白质质合成合成D.D.细细菌的侵菌的侵袭袭力由噬菌体基因控制力由噬菌体基因控制E.E.A A片段无毒性片段无毒性A关于白喉的病原学以下哪关于白喉的病原学以下哪项不正不正确确A.A.是由白喉杆菌引起是由白喉杆菌引起B.B.属棒状杆菌属属棒状杆菌属C.C.可可产产生内毒素，生内毒素，该该毒素是一种毒性很毒素是一种毒性很强强的蛋白的蛋白质质D.D.革革兰兰染色阳性染色阳性E.E.外毒素含外毒素含A A、B B两个片段两个片段C关于白喉的流行病学以下哪一关于白喉的流行病学以下哪一项不正确不正确A.A.感染后可感染后可产产生生终终身免疫身免疫B.B.传传染源染源为为病人和病人和带带菌者菌者C.C.主要通主要通过飞过飞沫沫经经呼吸道呼吸道传传播播D.D.多多发发6 6个月以内个月以内婴婴儿儿E.E.秋末和冬季秋末和冬季D（多（多选）白喉的）白喉的发病机制正确的病机制正确的有有A.A.渗出的渗出的纤维纤维蛋白与坏死的上皮蛋白与坏死的上皮细细胞、白胞、白细细胞和胞和细细菌凝菌凝结结在一起，形成本病的特征性假膜在一起，形成本病的特征性假膜B.B.感感觉觉神神经经和运和运动动神神经经均可受累，但以感均可受累，但以感觉觉神神经经为为主主C.C.假膜可由扁桃体向咽峡、鼻、喉、气管、支气假膜可由扁桃体向咽峡、鼻、喉、气管、支气管等管等处扩处扩展展D.D.白喉杆菌侵入咽部粘膜后即在粘膜表白喉杆菌侵入咽部粘膜后即在粘膜表层组织层组织中中生生长长繁殖、繁殖、产产生生E.E.外毒素外毒素为为致病的主要因素致病的主要因素A,C,D,E以下哪一以下哪一项不正确不正确A.A.白喉杆菌侵入咽部粘膜后即在粘膜表白喉杆菌侵入咽部粘膜后即在粘膜表层组织层组织中中生生长长繁殖繁殖B.B.内毒素内毒素为为致病的主要因素致病的主要因素C.C.A A片段可抑制片段可抑制细细胞蛋白胞蛋白质质合成合成D.D.白喉毒素可引起全身性病理白喉毒素可引起全身性病理变变化化E.E.渗出的渗出的纤维纤维蛋白与坏死的上皮蛋白与坏死的上皮细细胞、白胞、白细细胞和胞和细细菌凝菌凝结结在一起，形成本病的特征性假膜在一起，形成本病的特征性假膜B白喉最多白喉最多见的并的并发症症为A.A.神经麻痹B.B.支气管肺炎C.C.中毒性心肌炎D.D.化脓性咽峡炎E.E.化脓性中耳炎C（多（多选）白喉的白喉的临床分型床分型A.A.咽白喉咽白喉B.B.鼻白喉鼻白喉C.C.喉白喉喉白喉D.D.其它部位的白喉其它部位的白喉A,B,C,D关于白喉的假膜以下哪关于白喉的假膜以下哪项不正确不正确A.A.不易脱落不易脱落B.B.灰白色灰白色C.C.假膜范假膜范围围越大，中毒症状越重越大，中毒症状越重D.D.边边界不清楚，表面粗造界不清楚，表面粗造E.E.强强行剥离易出血行剥离易出血D白喉的最佳治白喉的最佳治疗方案方案A.A.抗菌素B.B.抗毒素C.C.抗菌素+类毒素D.D.抗菌素+抗毒素E.E.抗毒素+类毒素D对白喉白喉诊断意断意义较小的是小的是A.A.当地白喉流行情况B.B.特征性假膜C.C.外周血白细胞升高，中性粒细胞增多并有中毒颗粒D.D.咽拭子涂片及培养E.E.全身中毒症状E思考思考题n n简简述白喉的早期述白喉的早期诊诊断要点断要点n n白喉的治白喉的治疗疗原原则则是什么是什么n n临临床白喉分哪几型床白喉分哪几型n n白喉的主要并白喉的主要并发发症症n n白喉咽部假膜与其它咽部疾病分泌物的白喉咽部假膜与其它咽部疾病分泌物的鉴别鉴别要点要点