成人发育性髋关节脱位ppt课件.ppt

成人发育性髋关节脱位四川省康复医院骨科骨关节康骨科定 义v发育性育性髋关关节脱位脱位(Developmental Dislocation of the Hip，DDH)曾用名先天性曾用名先天性髋关关节脱位，是指脱位，是指髋臼先天性臼先天性发育育缺陷缺陷导致致髋臼和股骨臼和股骨头对应关系不良，关系不良，长期的期的应力异常而力异常而出出现关关节软骨退行性改骨退行性改变，股骨，股骨头半脱位，甚至局灶性坏半脱位，甚至局灶性坏死、死、严重骨关重骨关节炎的一种疾病。早在炎的一种疾病。早在1939 年年Wiberg 就提就提出出髋臼臼发育不良育不良这一概念，并在其相一概念，并在其相应的影像学及的影像学及临床研床研究中究中对髋臼臼发育不良、育不良、髋关关节半脱位及脱位的区半脱位及脱位的区别进行了行了进一步明确。一步明确。DDH 是一种是一种较为常常见的的髋关关节畸形，有文献畸形，有文献报道成人道成人DDH 的的发病率男女比例病率男女比例约为1 6，大，大约1/4 的患者的患者有明有明显的家族史。的家族史。年龄超过5岁的先天性髋关节脱位（行复位造盖固定）手术后疗效并不十分乐观。（摘自实用骨科学）城市检查人数发病人数发病率北京大连哈尔滨兰州成都上海11188319821060630103046252674210635865233.83.53.32.798.20.91流行性病学流行性病学v成人成人发育性育性髋关关节发育不良和育不良和髋关关节脱位是由脱位是由婴儿儿期的相关病期的相关病变迁延至成年而来迁延至成年而来先天性因素：白种人先天性因素：白种人发病率高，黑种人低。病率高，黑种人低。遗传因素：因素：25%家族史，家族史，80%为第一胎。第一胎。内分泌因素：内分泌因素：8090%女孩，我国男：女女孩，我国男：女=1:6，雌激素。，雌激素。胎位因素：臀位胎位因素：臀位产头位位产，剖腹，剖腹产阴道阴道顺产。生活生活习惯和和环境因素境因素:背背背背婴儿，儿，发病率低；寒病率低；寒带及冬及冬季出生者，季出生者，发病率高；病率高；预防措施：保持防措施：保持髋关关节外展位外展位发育因素：原育因素：原发髋关关节囊囊韧带松弛松弛髋臼前、上、后臼前、上、后缘发育育不良，平坦不良，平坦变浅浅脱位的股骨脱位的股骨头压迫迫髂骨翼骨翼出出现凹陷假臼凹陷假臼股骨股骨头骨骨骺出出现迟缓发育育较小，逐小，逐渐变形形股骨股骨颈变短短变粗，前粗，前倾角角加大。另盂唇及加大。另盂唇及韧带关关节囊改囊改变继发改改变股骨股骨头上移内收肌、上移内收肌、髂腰肌、臀肌、腰肌、臀肌、阔筋膜筋膜张肌的肌的不同程度不同程度挛缩单侧脱位骨盆脱位骨盆倾斜斜双双侧骨盆垂直前骨盆垂直前倾代代偿性脊柱性脊柱侧弯弯髋脊柱脊柱综合征合征提前出提前出现软骨退行性骨退行性变，股骨股骨头坏死坏死病理改变病理改变DDH与正常髋关节应力分布的差异u臼臼顶失去弧形失去弧形结u结构构变成斜坡状成斜坡状u关关节表面表面压应力集中力集中u单位面位面积压强可增加可增加3倍倍u头臼同心臼同心圆结构构u 关关节表面表面压应力分布均匀力分布均匀u 单位面位面积压强低低DDH的发展过程和结局 CE角小使股骨头外侧面无髋臼覆盖，致髋负重区高应力，引起早期退变临床表现步态关节活动度肌力肢体长度患髋疼痛：部位部位腹股沟区、臀部、大腿前方、膝关节、腰部等 性性质疲劳感、酸痛、隐痛;与行走距离及活动量有关患肢短缩（单侧病变），行走跛行，鸭步摇摆步态双下肢不等长髋关节屈伸、内收、外展受限，髋关节活动度与骨关节炎程度有关下肢肌肉萎缩，以内收肌挛缩为著代偿性脊柱侧凸畸形，腰前突加大Xray：髋关节向上脱位、假髋臼形成 股骨头变形、坏死 颈干角140180临床表现临床表现Wiberg外侧CE角臼顶倾斜角Shenton氏线髋臼角（Sharp角）股骨头覆盖率股骨头外侧和向上移位的程度髋臼的前后倾和交叉征骨关节炎的程度CE角：角：10Shenton氏氏线：连续或不或不连续骨性关骨性关节炎的程度：与病情有关炎的程度：与病情有关影像学表现影像学表现CE角与臼顶倾斜角角与臼顶倾斜角SHENTON氏线骨骺接近闭合时可以考虑手术骨骺接近闭合时可以考虑手术髋关节髋关节65 65 斜位片斜位片前方前方CE角角髋臼指数AI (AIA/B)Sharp角CE角髋关节内侧间隙髋关节上间隙颈干角BA鉴别诊断髋关节发育不良股骨头缺血性坏死扁平髋病因发育畸形酗酒/激素，其他儿童原发性股骨头缺血性坏死病情发展缓慢迅速缓慢疼痛程度轻、中度中、重度轻、中度关节活动度增大明显受限正常或轻度受限X线表现股骨头轮廓正常或轻度扁平正常/塌陷明显扁平股骨颈正常正常明显变短颈干角正常/增大正常减小大转子位置正常正常高位关节间隙中期开始变窄正常/很晚期变窄中期开始变窄髋臼覆盖不良正常不良早期：主要表现为髋部的隐痛和酸胀不适感，长时间行走后的关节疼痛，以及大腿根部或臀部深方酸胀，髋关节压痛，旋转痛，活动度正常或超常，经过休息症状会完全消失中、晚期：随着时间的推移症状越来越重，疼痛进行性加重，最终经过休息后仍无法缓解，同时伴有不同程度的髋关节功能障碍和跛行，出现静息痛，半脱位所致肢体缩短，随着髋关节继发性骨关节炎的加重而致不同程度的关节活动受限01分分 型型CROWE 分期型：股骨型：股骨头移位小于股骨移位小于股骨头高度高度50%，或小于骨盆高度，或小于骨盆高度10%型：股骨型：股骨头移位程度达股骨移位程度达股骨头高高度的度的50%75%，或骨盆高度的，或骨盆高度的10%15%型：股骨型：股骨头移位程度达股骨移位程度达股骨头高高度的度的75%100%，或骨盆高度的，或骨盆高度的15%20%型：股骨型：股骨头移位程度超移位程度超过股骨股骨头高度的高度的100%，或骨盆高度的，或骨盆高度的20%01 型：髋臼发育不良:股骨头在髋臼中 型：低位脱位：股骨头在假臼中，但是假臼与真臼相连或重叠 型：高位脱位：股骨头在假臼中，但是假臼与真臼不相连 型型 型型 型型HARTOFILAKIDIS 分期Company Logov成人髋关节发育不良的治疗原则取决于病人的年龄、临成人髋关节发育不良的治疗原则取决于病人的年龄、临床症状、关节畸形的严重程度、股骨头与髋臼的对合关床症状、关节畸形的严重程度、股骨头与髋臼的对合关系及髋骨关节炎的严重程度，系及髋骨关节炎的严重程度，分阶段治疗分阶段治疗v髋关节发育不良的治疗目的在于纠正髋臼和股骨近端的畸形，加大髋关节承重面积，恢复髋臼透明软骨的覆盖，重建髋关节正常的生物力学关系。原则上早诊断，早治疗1.主要临床表现为酸胀疼痛,但无明显继发性髋关节病变2.治疗目的是防止髋关节向半脱位及脱位发展 3.治疗方法为减少患肢的负荷,避免体力劳动及剧烈运动4.可考虑行髋臼加盖或骨盆截骨术,以防发展成为关节半脱位、脱位及骨性关节炎，如BERNESE髋臼周围截骨、髋臼旋转截骨初期DDH的早期治疗通过手术改善股骨头的覆盖，分散股骨头的压应力u重建性截骨可防止或推迟骨性关节炎的发生u补救性截骨已有轻中度骨关节炎者可改善症状和功能，推迟全髋关节置换1.临床表床表现为疼痛加重疼痛加重,出出现关关节半脱位、脱位半脱位、脱位,轻度度骨性关骨性关节炎。此期炎。此期为治治疗的关的关键。2.治治疗目的是减目的是减轻疼痛疼痛,可行骨盆截骨或可行骨盆截骨或髋臼加盖臼加盖术,以加以加强髋关关节的的稳定性。定性。3.其代表性的手其代表性的手术主要有主要有：Chiari骨盆内移截骨骨盆内移截骨术，Bernese截骨截骨术，Steel髋臼三部分截骨臼三部分截骨术、髋臼旋臼旋转截骨截骨术，Spitzy髋臼加盖臼加盖术。中期中期慎重选择骨盆截骨术年龄40岁，X线显示髋关节轻度半脱位，颈干角正常的，骨关节炎不明显1X线股骨头与髋臼吻合度差2如Chiari骨盆截骨术Plan for Doctor外展位片股骨头与髋臼对合关节无改善3 The Bernese periacetabular osteotomy is performed through a modified Smith-Petersen approach,including an osteotomy of the anterior superior iliac spine to dissect the inguinal ligament and the adjacent muscles.(A)With four periacetabular osteotomies and a controlled fracture,the acetabulum is completely mobilized from the innominate bone.(B)For fixation of the reoriented fragment,three cortical screws are used.(C)The posterior column of the true pelvis remains intact maintaining stability through an intact continuity of thepelvic ring.髋关节周围截骨髋关节周围截骨髋关节周围截骨髋关节周围截骨1.髋臼臼发育不良育不良继发严重骨关重骨关节炎，影像学表炎，影像学表现为关关节软骨大部分已破坏骨大部分已破坏,软骨下骨骨下骨质外露及囊性外露及囊性变,骨骨质增生呈象牙增生呈象牙变,髋臼及股骨臼及股骨头变形形,关关节间隙隙变窄窄或消失或消失2.临床表床表现为关关节疼痛疼痛严重重,步行困步行困难,关关节活活动受限受限3.治治疗目的是解除疼痛目的是解除疼痛,恢复关恢复关节活活动功能功能4.需要采取手需要采取手术治治疗，手手术方式有方式有髋关关节成形成形术、人人工工髋关关节置置换术后期后期 适当的软组织松解与良好软组织平衡的 统一，维持髋关节稳定性至关重要 保留骨量、原位置臼，纠正覆盖不全，获得正常的倾角和前倾角 保持或矫正股骨头的前倾角，与髋臼侧 相协调 适应髓腔选择合适假体 保护坐骨神经DDH的手术原则DDH行THA的时机及适应症 年龄？（35岁）髋关节疼痛，功能障碍，影响 生活质量 X线骨性关节炎表现 Harris评分(70分)人工髋关节置换术THADDH行THA挑战性问题v髋臼的重建：臼的重建：髋臼缺臼缺损的的处理、恢复肢体理、恢复肢体长度度v股骨近端的重建：股骨近端的重建：髋关关节旋旋转中心的重建中心的重建v周周围软组织的重建：的重建：软组织松解、恢复松解、恢复髋关关节周周围肌肉肌肉功能功能DDH晚期患者多伴有髋臼缺损、股骨畸形、双下肢不等长等问题，手术操作具有很大难度及挑战vX-ray检查：腰椎、骨盆、股骨中上段、双下肢全：腰椎、骨盆、股骨中上段、双下肢全长vCT及三及三维重建重建v3D打印技打印技术的的应用用DDH患者行THA术前详细的影像学检查、测量及术前计划是手术成功的关键和保证vCT 片片影像学影像学检查、测量及量及术前前计划划影像学影像学检查、测量及量及术前前计划划关节囊切除关节周围瘢痕清理臀中肌松解阔筋膜张肌及髂胫束松解大粗隆截骨上移股骨短缩髂腰肌止点切断股直肌止点切断软组织松解松解内收肌切断、髂胫束部分切断、臀大肌粗线附着点松解髂腰肌止点松解，股直肌、缝匠肌止点松解或切断松解黎状肌止点，腘绳肌的坐骨结节止点大粗隆截骨，粗隆迁移术软组织松解步骤旋转中心及下肢长度肌肉肌肉杠杆杠杆力臂力臂v一般要求双下肢等一般要求双下肢等长，以，以获得良好的功能和生物力学条件得良好的功能和生物力学条件v特殊情况下宁可使下肢特殊情况下宁可使下肢轻度延度延长或短或短缩，也不能有不，也不能有不稳定的危定的危险 适当适当软组织松解与平衡松解与平衡 v 髋臼臼前前倾角增大角增大v 髋臼扁平臼扁平v 髋臼臼上上缘骨缺骨缺损v 异位异位髋臼臼髋臼重建面臼重建面临的的问题 Crowe型患者人工臼杯可放置于原臼，可以获得足够的骨性覆盖。Crowe、型患者，由于臼顶存在大量骨缺损增加了手术风险及难度。一般情况下可采用高旋转中心技术和小臼杯技术，并且大多数不需要植骨，只有少数严重髋臼缺损采用植骨术。Crowe型患者，如果将股骨头安置在真臼的位置,常需同时进行股骨的缩短截骨,截骨过少会导致坐骨神经损伤，但截骨过多又会增加关节脱位的风险髋臼重建髋臼底及前后柱骨量足够可选择标准的髋臼假体在真臼处安装有时需将臼作轻微内移（加深骨性髋臼）可选用生物固定或骨水泥固定臼CROWE型 有利恢复股骨偏心距 减少髋关节应力 减少臼杯松动率和聚乙烯磨损 远期稳定性好真臼放置髋臼中心化 技术较容易，但不符合髋关节生物力学 假体应力增加早期不稳定 假体松动 翻修困难高髋臼中心优点改善髋臼的力学结构增加假体和骨床的接触面积和百分率，即增加覆盖面积手术比髋臼顶重建容易缺点假体臼中心性移位臼杯小，PE内衬薄增加了前下方撞击的危险应保证股骨假体有足够的颈长，并作坐骨臼缘的修整髋臼内移髋臼重建Crowe、型型髋臼重建结构性植骨 用于骨缺损的重建 可以有皮质骨修复和骨小梁重建 方法在不断发展中 必要时结合金属网或异体结构植骨 需要特殊器械 手术时间较长，技术要求高 需要大量异体骨 假体松脱率相对较高髋臼重建嵌压植骨 v 股骨近端畸形、异形股骨近端畸形、异形v 前前倾角增大角增大v 髓腔狭窄、髓腔狭窄、闭塞、弯曲塞、弯曲股骨近端重建面股骨近端重建面临的的问题前前倾角角显著增大著增大v前前倾角的角的矫正正股骨近端重建股骨近端重建 Crowe IV型高位脱位股骨近端截骨 短缩大于4cm可进行股骨近端截骨粗隆下截骨目前多数提倡短缩2-3cm，小粗隆截骨粗隆下横断截骨粗隆迁移技术大粗隆截骨股骨距切除替代转子下截骨粗隆下叠加式截骨（V形截骨）粗隆下截骨 广泛松解，仍复位困难 过度软组织松解，造成关节不稳或脱位，髋关节无力 肢体延长过多，可能神经损伤 股骨近端畸形粗隆截骨原因增加手术难度和时间，术后需要制动6-8周，延缓康复进程降低假体的初始稳定性假体应力高，假体断裂骨折不愈合粗隆截骨的弊端 术前充分准备 术中充分松解，一般能顺利复位 一般不会损伤股神经、坐骨神经 不做常规截骨 术中保持伸髋、屈膝体位截骨体会肢体延长超过4cm可能损伤坐骨神经 Edwards报告坐骨神经麻痹的延长长度平均4.4cm Nercession 认为神经延长应控制在股骨长度的10%，延长2.7cm可能损伤腓总部分，超过4.4cm可能危及整个坐骨神经 Sunderland发现神经延长20-35%可造成功能性神经损害下肢延长长度讨论朱振安报道Crowe-IV型39髋延长4.2-6.3cm除2例神经刺激外，余无神经损伤 Keboull报道Crowe-IV型30例手术，延长均大于4cm，无坐骨神经损伤。认为可安全延长7cm以上。