缩窄性心包炎的临床诊断.doc

缩窄性心包炎的临床诊断
2009-2-4 15:14　 【大 中 小】【我要纠错】
　　医学教育网-内科主治医师辅导：缩窄性心包炎的诊断
　　问题：男，46岁，经常咳嗽、气急、腹胀、乏力，有结核病史。体检，颈静脉怒张，少量腹水，肝肿大。胸片，心影不规则，正常强度消失，最可能诊断为：
　　A.缩窄性心包炎
　　B.肝硬化腹水
　　C.结核性腹膜炎
　　D.消化道肿瘤
　　E.右心衰竭
　　试题答案：A
　　解析：缩窄性心炎体征颈静脉怒张是缩窄性心包炎最重要的体征之一。Kussmaul征即吸气时颈静脉更加充盈，扩张的颈静脉在心脏舒张时突然塌陷。肝脏肿大、腹水及下肢水肿是常见的体征。心排量减少使动脉收缩压降低，反射性引起周围小动脉痉挛使舒张压升高使脉压变小，脉搏细弱无力。因僵硬的心包不受胸内压力影响，大约35％合并有心包积液患者可发现奇脉。心浊音界正常或稍增大，多数患者有收缩期心尖负性搏动，在胸骨左缘3～4肋间可闻及舒张早期额外音，即心包叩击音，通常发生在第二心音后0.09～0.12s，呈拍击样。心率较快，有时可出现心房颤动、心房扑动等异常节律，与心包钙化和心房扩大有关，提示预后较差。
急性渗出性心包炎的诊断
2009-2-4 15:14　 【大 中 小】【我要纠错】
　　医学教育网-内科主治医师辅导：心包炎的诊断
　　问题：男，60岁，发热1周，胸闷痛、气急入院。体检发现：颈静脉怒张，明显奇脉，收缩压下降，心音低沉，下列哪种疾病可能性最大？
　　A.风心病二尖瓣关闭不全
　　B.病毒性心肌炎
　　C.扩张型心肌病
　　D.冠心病
　　E.急性渗出性心包炎
　　试题答案：Ｅ
　　解析：渗出性心包炎：体征取决于心包积液量，正常人心包腔内有25～30ml液体，当心包腔内液体达50ml以上则为心包积液。当心包积液量＜150ml时，可无任何体征；心包积液量较多时，可有以下体征：心向两侧扩大，改变体位时浊音界随之改变，心尖搏动减弱或消失，如心尖搏动可见，则在心浊音界左缘的内侧；心音遥远；在左肩胛下出现叩诊呈浊音，可闻支气管呼吸音（Ewart征）。大量积液可出现心脏压塞征象，表现为颈静脉怒张、心动过速、收缩压下降、奇脉、肝肿大、腹水、下肢水肿等。
肾病综合征治疗解析
2009-2-4 15:24　 【大 中 小】【我要纠错】
　　医学教育网-内科主治医师辅导：肾病综合征治疗解析
　　问题：关于肾病综合征的治疗下列哪项是错误的
　　A.只要血肌酐不升高，应给予正常量优质蛋白饮食
　　B.限制食盐和水的摄人
　　C.免疫抑制剂与糖皮质激素可以合用
　　D.可应用抑制血小板凝集药物
　　E.因血浆胶体渗透压低，尿量虽少也不能用利尿剂
　　本题答案：（Ｅ）
　　解析：肾病综合征的一般治疗原则：
　　1.一般治疗肾病综合征病人应适当注意休息，避免到公共场所和预防感染。病情稳定者适当活动是必需的，以防止静脉血栓形成。
　　水肿明显者应适当限制水钠的摄人。肾功能良好者不必限制蛋白的摄人，但肾病综合征病人摄入高蛋白饮食会导致蛋白尿的加重，促进肾脏病变的进展。因此，多数学者不主张肾病综合征患者进过高蛋白饮食。
　　2.利尿消肿
　　一般病人在使用激素后，经过限制水、盐的摄入可达到利尿消肿目的。对于水肿明显，限钠、限水后仍不能消肿者可适当选用利尿剂。
　　3.免疫抑制治疗
　　糖皮质激素和细胞毒药物仍然是治疗肾病综合征的主要药物，原则上应根据肾活检病理结果选择治疗药物及疗程。
　　4.调脂药物
　　高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加心、脑血管疾病的发生率，因此，肾病综合征患者合并高脂血症应使用调脂药治疗，尤其是有高血压及冠心病家族史、高LDL及低HDL血症的病人更需积极治疗。
　　5.抗凝治疗 
　　肾病综合征病人由于凝血因子的改变及激素的使用，常处于高凝状态，有较高的血栓并发症的发生率，尤其是在血浆白蛋白低于20g/L时，更易有静脉血栓的形成。
心功能衰竭的分级、治疗及产生原因
2009-2-4 15:14　 【大 中 小】【我要纠错】
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　　问题：女性，28岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄6年，日常活动即出现胸闷、气短，做心脏彩超示重度二尖瓣狭窄
　　（1）根据其临床表现，心功能为：
　　A.心功能I级
　　B.心功能Ⅱ级
　　C.心功能Ⅲ级
　　D.心功能Ⅳ级
　　E.以上都不是
　　正确答案：B
　　解析：美国纽约心脏病协会（NYHA）分级一般将心功能分为四级，心衰分为三度（按NYHA分级略加增补）。
　　Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。
　　Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称Ⅰ度或轻度心衰。
　　Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ度或中度心衰。
　　Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度或重度心衰。
　　（2）关于洋地黄类制剂，下列哪项是正确的：
　　A.静脉注射西地兰0.2mg/D.
　　B.可口服地高辛0.25mg／D.
　　C.可大剂量口服地高辛
　　D.禁止服洋地黄类制剂
　　E.先给大剂量地高辛，达有效浓度后改为维持量
　　正确答案：D
　　解析：题中患者重度二尖瓣狭窄，不宜用洋地黄。洋地黄慎用或不用的情况包括：①肥厚型心肌病无心衰首选β阻滞剂，合并心房颤动伴心衰，适量小心应用；②窦性心率的单纯二尖瓣狭窄不用，伴心房颤动可适用；③心包缩窄所致的心衰无效；④肺心病伴快速心房颤动或感染已控制而心衰未纠正可慎用；⑤高度房室传导阻滞禁用，或在人工心脏起搏器下应用；⑥一般多主张在急性心肌梗死发生后24h内不用洋地黄，必要时慎用。
　　（3）该患者劳累后气促主要是由于：
　　A.肺淤血、肺水肿所致
　　B.左心室扩大所致
　　C.体循环静脉压增高所致
　　D.肺动脉压增高所致
　　E.心室重构所致
　　正确答案：A
　　解析：二尖瓣狭窄时，舒张期血流流入左心室受阻。左房压力的增高，使肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，导致肺顺应性降低，临床上出现劳力性呼吸困难，称左房失代偿期。当肺毛细血管楔嵌压缓慢上升达30～35mmHg时，血浆可渗出到毛细血管外，且可通过淋巴系统运出，临床上不产生急性肺水肿。若压力上升过快过高，则血浆及血细胞进入肺泡，临床上将发生急性肺水肿，出现急性左房衰竭征象。严重的肺动脉高压，使右室肥厚扩张，终致右室衰竭，称为右心受累期。
肾病综合征患者常见并发症
2009-2-4 15:24　 【大 中 小】【我要纠错】
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问题：男,１６岁。一个月前曾感冒,3天后面部开始浮肿,并逐渐波及全身,伴尿少。近3天发热39℃,腹痛,吐1次。查体:BP16/9kPa(120/90mmHg),面部明显浮肿，两肺有干鸣，心音有力,律齐,腹部膨满,移动浊音阳性,全腹有压痛,左下腹轻度反跳痛。化验:尿蛋白(+++),RBC2-3/Hp,血WBC19.6×109/L，N 0.87, L 0.13。下列诊断哪项可能性最大:
A．急性肾小球肾炎,合并腹膜炎
B．肾病综合征合并支气管炎
C．肾病综合征合并原发性腹膜炎
D．肾病综合征合并阑尾炎穿孔
E．肾病综合征合并结核性腹膜炎
试题答案：C
解析：感染是肾病综合征患者常见并发症，与尿中免疫球蛋白的大量丢失、免疫功能紊乱、营养不良、激素和细胞毒药物的使用有关。也是疾病复发、激素抵抗的重要原因。感染发生的常见部位有呼吸道、泌尿道、皮肤和自发性腹膜炎等。根据题干内容肾病综合征合并原发性腹膜炎的可能性较大。一般不主张常规使用抗生素预防感染，但一旦发生感染应选择无肾毒性的有效抗生素进行治疗。
肾病综合征时产生水肿的因素
2009-2-4 15:24　 【大 中 小】【我要纠错】
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问题：肾病综合征时，产生水肿的主要始动因素是
　　A.毛细血管滤过压增高
　　B.毛细血管通透性增高　
　C.钠与水的潴留
　　D.血浆胶体渗透压降低
　　E.淋巴液回流受阻
答案：D
解析：低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，水分从血管腔进入组织间隙，是肾病综合征水肿的重要原因。低蛋白血症病人如果尽高盐饮食或输入大量生理盐水，会导致水肿的发生；血浆胶体渗透压恢复正常时，水肿消退，进一步支持低蛋白血症是产生水肿的重要原因
肾病综合征病理变化
2009-2-4 15:14　 【大 中 小】【我要纠错】
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问题：男性，25岁，肾病综合征，血压130/70mmHg，尿蛋白（+++），尿红细胞2～4个/HP。应用激素治疗2周突然出现发烧及右下肢剧烈疼痛这时要考虑
A 全身感染
B 下肢静脉血栓形成
C 淋巴管炎
D 股骨头坏死
E 下肢静脉栓塞
答案：（B）
解析：肾病综合征病人发生肾静脉血栓形成及系统性血管血栓及栓塞合并症并非少见。运用激素治疗，大量利尿和血浆胶体渗透压降低可致血容量不足，有关凝血及溶纤因子的丢失及高脂血症等均为不利因素，当血浆白蛋白低于20g/L时提示有高凝状态，应给予抗凝治疗。
大叶性肺炎的病例分析
2009-2-4 15:14　 【大 中 小】【我要纠错】
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　　问题：男性，28岁，打篮球后淋雨，晚上突然寒战，高热，自觉全身肌肉酸痛，右胸疼痛，深呼吸时加重，吐少量铁锈色痰，患者呈急性病容，口角有疤疹，查体有139℃，脉搏88次／分，右肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音，实验室检查：WBC25x109/L，中性粒细胞0.90，有核左移。
　　（1）该患者最可能的诊断是
　　A.大叶性肺炎
　　B.肺脓肿
　　C.肺结核
　　D.克雷白杆菌肺炎
　　E.支原体肿炎
　　答案：A
       解析：符合大叶性肺炎临床表现：
       1.起病急骤，病前多有受凉、疲劳、醉酒、病毒感染史。
　　2.高热、寒战，患侧胸痛，痰量较少，可呈铁锈色。
　　3.肺部早期可无异常体征，实变期可有典型体征（触觉语颤增强、支气管呼吸音、叩诊呈浊音），消散期可闻及湿啰音。血常规检查：白细胞增加，以中性粒细胞为主，可有核左移。
　　（2）如上述诊断成立，宜首选
　　A.红霉素
　　B.青霉素G
　　C.氨基甙类抗生素如庆大霉素
　　D.利福平
　　E.万古霉素
　　答案：B
       解析：大叶性肺炎治疗首选青霉素G.青霉素过敏者，可选用红霉素、林可霉素、I代头孢菌素或左氧氟沙星等。疗程5～7天，或退热改为口服给药。若体温3天后不降或降而复升者应考虑肺外感染、混合细菌感染或合并其他疾病。近年来肺炎球菌对青霉素、红霉素的耐药趋势增加。其中对青霉素高度耐药者，其机制为PBP（青霉素结合蛋白）结构改变，可选用头孢三嗪、头孢噻肟或氟喹诺酮类（如左氧氟沙星）等治疗。
糖皮质激素治疗作用机制
2009-2-4 15:14　 【大 中 小】【我要纠错】
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问题：某肾病综合征病人应用强地松1mg/（kg.d）治疗一周，临床医生判断此病人对激素治疗有效，主要根据是什么
A病人尿量明显增多，水肿消退
B病人食欲增加
C病人尿中红细胞减少
D血常规红细胞增加
E血钾降低
答案：（A）
解析：糖皮质激素治疗作用机制：通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的。所以该肾病综合征病人运用糖皮质激素治疗有效的依据是病人尿量明显增多，水肿消失。
肾病综合征的诊断依据
2009-2-4 15:14　 【大 中 小】【我要纠错】
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问题：某病人，周身高度水肿伴有腹水。检查尿蛋白（+++），24小时尿蛋白>3.5g，合并高脂血症，血浆蛋白<30g/L， 诊断为肾病综合征其主要依据是什么
　　A. 高度水肿伴腹水
　　B. 尿蛋白（+++）
　　C. 高脂血症
　　D .24小时尿蛋白>3.5g
　　E .血浆清蛋白<30g/L
答案：（D）
解析：肾病综合征是肾小球疾病病人常见的临床综合征。可分为原发性和继发性两大类。是以①大量蛋白尿（大于３.５ｇ／ｄ）；②低蛋白血症（血浆白蛋白小于３０ｇ／Ｌ）；③水肿④高脂血症为基本特征的临床综合征。其中前两者为诊断的必备条件