胆总管结石的治疗.docx

胆总管结石的治疗
一、胆总管结石概述
胆总管结石是指位于胆总管内的结石，多位于胆总管的中下段，但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管，故其含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。
根据结石来源，胆总管结石可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。
胆总管结石的临床变现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。如果发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科氏三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除，一旦梗阻解除，胆汁不流通症状得以缓解，但如胆道感染严重，并发急性梗阻化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1~2日甚至数小时内因循环衰竭而死亡。

二、胆总管结石的治疗
1. 保守治疗
疗法：如抗炎；抗休克；静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡；营养支持和对症治疗等。
局限：可起到缓解症状的作用，但不能完全排除结石。
2. 经内镜Oddi括约肌切开术（EST）或经内镜乳头切开术（EPT）
适用：数量较少和直径较小的胆总管下段结石。直径1cm以内的结石可经EPT或EST取出。此法创伤小，见效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。
局限：操作较复杂，且容易导致oddi括约肌功能的破坏。
3. 开腹胆总管探查取石
疗法：目前仍是治疗胆总管结石的主要手段。采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。用T形管引流者，适合于单纯胆管结石，胆管上下段通畅，无狭窄或其他病变者，如有胆囊结石，同时进行胆囊切除术。
局限：手术风险较大，易引发术后并发症。
4. 腹腔镜胆总管探查取石
适用：主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。
局限：手术难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础。否则手术风险极大。
5. 中药治疗
疗法：多用一些具有舒肝、利胆、解痉、止痛的方剂进行治疗，可取得较为肯定的疗效。
局限：小结石较易排出，但大结石较为困难，较短时间内难以缓解。
6. 雷山江氏苗医馆•专家解析
西医手术治疗对身体伤害大，且不易根治；中医治疗虽有疗效，但局限型仍然较大，且见效较缓慢，苗医对胆总管结石有独到的见解，用苗药治疗有起效快、功效强、安全无副作用、标本兼治等几大优势。
苗山胆石汤
苗山胆石汤是江医师的祖传秘方，专门用于治疗胆总管结石，疗效显著。本方根据胆总管结石的病因、症状，遵循苗医治病的原则，，精选黔岭珍稀苗药材，经合理组方、精细配伍而成。具有疏肝理气、清热解毒、软坚消石的功效，可奇效化解体内结石、促进结石排出，从而标本兼治胆总管结石，使患者早日康复。
苗山胆石汤由厚朴、木香、化石草、枳壳等多味苗岭地道药材组成，诸药合用，起到显著的化石、排石作用。本方所用的每味药材均采自“天然药库”雷公山，并得益于黔岭雷山县优渥的土质与气候条件，药材质量高，故可发挥更为强劲的药用价值，药用价值强于普通药材数倍。
厚朴：每年立夏到夏至间，选取20年以上树龄的植株，剥取其干皮而得。具有燥湿消痰、下气除满之功效，苗医常用于治疗胸腹痞满胀痛、反胃呕吐等胆总管结石症状。
木香：秋、冬季节采挖后晒干。功效：行气止痛、健脾消食。可用于治疗胸脘胀痛、食积不消、不思饮食等症，苗医形容它为行气止痛的主药，尤其对胆总管结石有奇效。
化石草：于其草丰叶茂的时候采摘，全草入药。具有清热去湿、消炎解毒、软坚消石的作用。专治各种结石症，单用有神奇效果；与本方诸药配伍后，更显卓著疗效。
枳壳：每年7、8月采收后，用苗医独法炮制而成。功效：疏肝理气，行滞消胀。苗医常用其治疗胸胁气滞、胀满疼痛、肝胆结石等症，疗效尤佳。

三、病理生理
本症可能引起的病理变化基本上决定于两个因素：
①梗阻是否完全：视结石的大小和部位而有不同，亦与胆总管括约肌的功能状态有关；
②有无续发感染：常视结石的成因和性质而异，其炎症的范围和严重性亦有甚大差别
由结石而引起的胆总管阻塞通常是不完全或间歇性的，因结石在胆道内可以移动或滑动；但有时也可造成完全性的急性梗阻。自胆囊进入胆总管的继发性结石虽然体积较小，但所引起的梗阻常呈急性，特别是当结石嵌顿在壶腹部时，可能造成一时性的完全梗阻。相反，如为胆总管原发性结石，因系逐渐长大，后期虽可至巨大的程度，但因胆总管可有相应的代偿性扩张，一般不致引起完全梗阻，有时甚至可以完全没有梗阻症状，这与结石所处的部位有关，若位于胆总管中段的结石一般仅有不完全梗阻，但嵌顿在壶腹部或阻塞在肝管内的结石有时可引起完全性梗阻。
结石阻塞胆总管后，胆汁的排出首先将受到障碍，于是已经通过肝细胞泌入的胆红素将重新回入血液中，形成阻塞性黄疸。如阻塞是属完全性或长期性，则由于胆道内的压力增高，不仅胆总管有增厚扩大，并将进一步影响胆汁分泌，造成肝细胞之损害。长时期的胆道阻塞也可以使肝内的毛细胆管发生扩张，肝细胞发生坏死，胆管周围有纤维组织增生，形成胆汁性肝硬化。有阻塞性黄疸时由于肠内缺乏胆汁，影响维生素K的吸收，且因肝细胞之损害致凝血酶原的制造减少，结果造成凝血酶原时间延长容易发生出血现象。胆汁之分泌作用停止后，滞留在胆管内的胆汁和胆色素也会被吸收而代之以胆管黏膜之透明黏液性分泌，称为“白胆汁”。
此外，胆总管阻塞后由于胆汁滞留，在阻塞部位以上的胆总管内极易发生继发性感染。当然感染的来源不仅是胆汁，与结石的成分和性质亦有关。例如继胆道寄生虫病而形成的结石多数含有细菌，它本身就有感染的因素。感染的范围和严重性亦有甚大差别，它可以仅限于胆总管，形成一般的急性胆管炎；也可以上升而累及肝内毛细胆管和肝组织，形成毛细胆管炎、肝炎甚至肝脓肿；或者如结石嵌顿在壶腹部者，由于共同通路的阻塞而激发急性胰腺炎。感染的程度取决于病程的长短和胆道有否梗阻及程度。一般早期感染较轻，而当胆石的阻塞与胆管黏膜的炎症水肿相互作用，导致胆总管之急性完全性阻塞时，阻塞部位以上的胆管中的脓液和细菌毒素将被迅速吸收入血液循环(所谓胆血反流)，导致所谓的急性梗阻性化脓性胆管炎，患者可因严重的中毒性休克而死亡。偶尔，胆总管结石并发感染后还可以导致胆管穿孔发生胆汁性腹膜炎。

四、并发症
1.急性化脓性胆管炎：急性化脓性胆管炎是原发性胆管结石最常见的并发症，又称胆道感染。原发性胆管结石的临床表现大多与它有关。主要表现为右上腹痛、寒战高热和黄疸，引起胆道感染的常见细菌为革兰阴性杆菌或是厌氧菌，以大肠埃希杆菌为多见，更常是混合性感染。当结石嵌顿于胆管下端即出现急性化脓性胆管炎，经过消炎解痉治疗，局部炎症水肿消退，结石浮动，嵌顿解除，上述症状和体征消退，因而表现为波动性黄疸。B超可发现肝内外胆管扩张或胆管结石；可有白细胞增多等实验室发现。一般认为急性化脓性胆管炎应先进行消炎解痉利胆补液治疗，症状缓解后再行择期手术。但在非手术治疗过程中要严密观察，一旦出现急性梗阻性化脓性胆管炎，应考虑手术。
2.胆源性肝脓肿：胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。以多发性小脓肿多见。可有右上腹痛也可能没有腹痛，表现为寒战高热，为弛张热型，黄疸可有可无，病程一般较长。本病经过短期非手术治疗未能奏效，应手术引流胆道，若为弥漫性小脓肿，引流胆道即可。若为单个大脓肿或多发性脓肿外尚有较大的脓肿时，除作胆道引流外，同时要行脓肿引流。 　　
3.胆道出血：胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症。 　　
4.胆源性肝硬化：胆源性肝硬化是原发性胆管结石的晚期并发症，属于晚期胆道病。严重时伴有门静脉高压、脾大及脾功能亢进。除有肝胆管结石的症状外，还有肝硬化和门静脉高压的表现。如果病人无门静脉高压症，则应尽早行胆道探查术，将肝内结石尽量取净，一部分病人肝功能可望恢复。若伴有门静脉高压症则处理较复杂困难，病人情况允许可一期行胆道探查取石和脾切除手术，然后再行彻底的肝胆管结石手术来处理复杂的肝内病变。否则应行分期手术，首先作胆道探查取石，再次行门静脉高压手术，最后处理复杂的肝胆管手术。这类病人病情重，处理困难，病死率高，有时不管怎样做手术都预后极差。因而对于肝胆管结石最好在没有出现症状或才出现症状时即行手术，以减少肝功能损害。 　　
5.胆管癌：大多数学者认为胆管癌的发生与原发性胆管结石有关。特别是肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多，又称胆管细胞型肝癌。往往被原发性胆管结石的症状所掩盖，术前容易漏诊。原发性胆管结石病人近来出现上腹痛发作频繁并加剧，且局限于某一个部位。腹部查体右上腹或剑突下明显压痛，尚可扪及有压痛的包块，应怀疑此病。进一步作B超和CT检查可同时发现肝内结石及肝内局限性或弥漫性占位性病变，基本可明确诊断。这类病人一般AFP为阴性。由于为肝胆管结石反复炎症纤维化增生所致，胆管细胞型肝癌多为硬癌，内有较多的纤维结缔组织。主要为局部浸润性生长，肝内跳跃性转移及远处转移较少。 　　
6.胆源性胰腺炎：原发性胆管结石合并急性胰腺炎大大少于继发性胆管结石，可能与原发性胆管结石病人大多存在Oddi括约肌呈松弛状态有关。

五、易患人群
1. 年龄30~50岁者，及老年人。结石的发病率常随年龄增长而增高，50岁以上较多，女性较男性为高，约2:1。
2. 有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史者。
3. 长期饮食无规律者，习惯不吃早餐，过晚吃晚餐者。
4. 追求单一爱好，爱吃肉类、动物内脏等，爱吃辛辣、多盐、糖的食物。
下列疾患，凡可出现右上腹疼痛和黄疸者，诊断鉴别时应加以考虑
① 天性疾患：如胆总管囊肿、溶血性黄疸；
② 炎性疾患：如传染性肝炎、慢性胰腺炎、急性胆囊炎；
③ 外伤性病变：如手术后胆总管的狭窄；
④ 寄生虫病：如胆道蛔虫病、中华分支睾吸虫病；
⑤ 癌肿：如肝癌、胰头癌、胃癌等。
其中，以传染性肝炎、胆道蛔虫病、胰头癌等比较常见。

六、注意事项
（1）胆总管结石饮食要点
1. 宜多食各种新鲜水果、蔬菜，及低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。
2. 少吃刺激的辛香料，碳酸饮料，酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。
3. 限制脂肪饮食。要限制含丰富动物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，鱼卵类等食物。
4. 禁食易产生气体的食物，如:马铃薯，甘薯，豆类，洋葱，萝卜，汽水饮料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。
（2）胆总管结石日常护理
1. 饮食宜清淡，多吃蔬菜，水果，养成饮食定时定量的习惯，切忌高糖、多脂饮食及油炸、燥热动火之品。
2. 发作期间绝对卧床，协助病人采取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。
3. 保持心情舒畅，精神愉快，切忌忧郁恼怒刺激。
4. 多饮开水，以保持大便通畅，切忌大便干燥、秘结不通。必要时，早晨可服盐水一杯。
5. 适当可选用药物止痛，合理应用抗菌药以控制感染。