1、水运工程施工监理规范表格(ABC表集).doc

水工施工阶段监理表格

格式表格

（依据JTJ216-2000水运工程施工监理规范的基本表式）

水运工程施工阶段监理表格目录
序
表 号
表 格 名 称
说 明
01
承包单位用表(A表)

A-01
施工组织设计（方案）报审表

02
A-02
分包单位资格报审表

03
A-03
施工测量放线报验单

04
A-04
工程开工报审表

05
A-04-1
分项工程开工报审

06
A-05
材料/构配件/设备报验单

07
A-5附表
A-5F1
材料清单

08
A-5F2
构配件清单

09
A-5F3
设备清单

10
A-5F4
砂浆配合比设计申报

11
A-5F5
混凝土配合比设计申报

12
A-6
工程材料（试验）送检见证单

13
A-7
隐蔽/分项工程报验单

14
A-8
整改复查报审表

15
A-9
工程质量问题（事故）报告单

16
A-10
工程质量事故处理方案报审表

17
A-11
技术核定报审表

18
A-12
工程施工计划（调整）报审表

19
A-13
延长工期报审表

20
A-14
复工报审表

21
A-15
预付款申请表

22
A-16-1
工程（月）付款申请表

23
A-16-2
工程（月）付款报审表

24
A-17
工程变更费用申请表

25
A-18
索赔报审表

26
A-19
工程业务联系单

27
A-20
单位工程质量核验申请表

28
A-21
单位工程质量评定表

39
A-22
交工申请报告单

30
A-23
中间验收证书

31
A-24
交工验收证书

32
A-25
工程保修终止证书

33
A-26
支付证书

34
监理用表（B表）
B-1
工程停工通知单

35
B-2
监理业务联系（通知）单

36
B-3
会议记录

37
B-4
专题报告

38
B-5
备忘录

39
B-6
施工监理工作周报

40
B-7
施工监理工作月报

监A-01 施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号：
监理机构：

现报上 《施工组织设计（方案）》（全套、部分），已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。

附件：
1、
2、
3、

承包单位：
技术负责人： 报审日期：

监理机构审查意见：

并于 月 日前报来

总监理工程师： 日期：
业 主 代 表： 日期：
本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
监A-02 分包单位资格报审表

工程名称： 编号：
监理机构：

经审查分包人 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。

附件：
1、企业介绍 5、有关许可证
2、历年承包主要工程介绍 6、本项目负责人履历表
3、营业执照复印件 7、企业主要人员履历表
4、企业资质证书

承包人：
负责人： 日期：

分包工程名称
工程量
单 位
分包总价
占总价的 %

合 计

监理机构审查意见：

总监理工程师： 日期：
业 主 代 表： 日期：
本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份

监A-03 施工测量放线报验单
工程名称： 编号：
监理机构：

根据合同文件要求，我们已完成 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。
附件：
1、 施工测量控制网、点成果资料
2、 水准点布设资料

承包人：

负责人： 日期：
工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

监理工程师核验意见：

1、查验合格 □
2、纠正差错后合格 □
3、纠正差错后再报 □

监理工程师： 日期：

本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
监A-04 工程开工报审表
工程名称： 编号：
监理机构：
我单位承担 准备工作已完成。
1、 施工组织设计（方案）已审批 □
2、 劳动力按计划已进场 □
3、 机械设备已进场 □
4、 管理人员全部到位 □
5、 施工材料已备齐 □
6、 开工前的各项手续已办妥（见附件） □
7、 其他 □
特此申报开工，请批准。

承包人：
负责人： 日期：

监理机构审查意见：

总监理工程师： 日期：
业主审查意见：

业主负责人： 日期：
工程项目开工由业主审批，单位工程由监理机构审批。
本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。

监A－04-1 分项工程开工报审表

工程名称： 编号：

分项工程名称：

主送

抄送

分项工程准备情况
上道工序验收情况

技术条件

施工方案

设备进场情 况

材料情况

人员情况

其它情况

申请开工理由
与开工日期

申
请
开工单位

项目经理： 日期：
监
理审查
意
见

总监理工程师： 日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。

监A-05 材料/构配件/设备报验单

工程名称： 编号：A-05 -

致厦门港湾咨询监理有限公司：
清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。

名称
规格
单位
数量
生产厂家
复验单/检验单

附件：1、出厂合格证 份 2、复试/检验报告 份
3、准用证 份 4、商检证 份
5、 份

承 包 人：

技术负责人/日期：

监理审查意见：

1、同意 2、补充材料 3、不同意

监理工程师/日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。

A-05F1
材 料 清 单

工程名称： A-05附表1 编号：A-05F1-
序号
材 料 名 称
产 地
品牌
规 格
计量单位
进场
数量
进场
日期
合格证或质保证书号
取 样 试 验
拟用工
程部位
取样日期
取样地点
试 验 报 告
试验结果
见 证 员
报告日期
报告编号
1

2

3

4

5

6

7

8

附件：1．合格证或质保证书 张
2．取样见证表 张
3．试验报告 张
4．
附注：商家提供的合格证或质保证书复印件应注明购买日期、数量和抄件人签名并盖原件保存单位公章。

项目经理/日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。

A-05F2
构 配 件 清 单

工程名称： A-05附表2 编号：A-05F2-
序号
构配件名称
生产厂家
规 格
计量单位
进场
数量
进场
日期
合格证或质保证书号
抽 样 检 验
拟用工
程部位
抽样日期
抽样地点
检 验 报 告
检验结果
见 证 员
报告日期
报告编号
1

2

3

4

5

6

7

8

附件：1．合格证或质保证书 张
2．抽样见证表 张
3．检验报告 张
4．
附注：商家提供的合格证或质保证书复印件应注明购买日期、数量和抄件人签名并盖原件保存单位公章。

项目经理/日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。

A-05F3
设 备 清 单

工程名称： A-5附表3 编号：A-05F3-
序号
设 备 名 称
生产厂家
型号
规 格
功率
容量
技术参数
合格证
或质保
证书号
出厂
日期
进场
数量
进场
日期
拟用工程部位
1

2

3

4

5

6

7

8

附件：1．合格证或质保证书 张
2．
3．
4．
附注：商家提供的合格证或质保证书复印件应注明购买日期、数量和抄件人签名并盖原件保存单位公章。

项目经理/日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。

A-05F4
砂 浆 配 合 比 设 计 申 报

工程名称： A5附表4 编号：A-05F4-
序号
配合比名称
标号
原 材 料
设计
单位
设计报告编号
拟用工程部位
水 泥
砂
外 加 剂
生产
厂家
标号
试验报
告编号
产地
规格
试验报
告编号
名称
产地
试验报
告编号
1

2

3

4

5

6

7

8

附件：1．砂浆配合比设计报告 张
2．
3．

项目经理/日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。

A-05F5
混 凝 土 配 合 比 设 计 申 报

工程名称： A5附表5 编号：A-05F5-
序号
配合比名称
标号
原 材 料
设计
单位
设计报告编号
拟用工程部位
水 泥
石 子
砂
外 加 剂
生产
厂家
标号
试验报告编号
产地
规格
试验报告编号
产地
规格
试验报告编号
名称
产地
试验报告编号
1

2

3

4

5

6

7

8

附件：1．混凝土配合比设计报告 张
2．
3．

项目经理/日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。

监A-06 工程材料（试验）送检见证单

工程名称： 编号：

监理机构：

下列材料准备送检或试验：

材料或试验名称：

送 检 日 期：

检测试验室名称：

请派员见证。

送检单位：

送 检 人： 日期：

见证监理工程师： 日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
监A-07 隐蔽/分项工程报验单
工程名称： 编号：

监理单位：

按合同文件和规范要求，已完成 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。

附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表）

承包人：

负责人： 日期：
监理工程师验收意见：

监理工程师： 日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
监A-08 整改复查报审表
工程名称： 编号：

监理机构：

根据第 号监理通知单或监理要求，我们已于 年 月
日整改完成，情况如下：

请予复查

承包人：

负责人： 日期：
监理工程师复查意见：

监理工程师： 日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
监A-09 工程质量问题（事故）报告单

工程名称： 编号：

监理机构：

年 月 日 时在 部位（详见设计图纸 ），发生工程质量（事故），报告如下：

1、 问题（事故）经过及原因的初步分析：
2、 造成损失及人员伤亡；
3、 补救措施及初步处理意见：

待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。

承包人：

负责人： 日期：
监理机构意见：

监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：

业主意见：

业主负责人： 日期：

抄报：
本表由承包人填写，一式五份，监理、业主、设计、承包人及质监站各一份。
监A-10 工程质量事故处理方案报审表
工程名称： 编号：

监理机构：

年 月 日 时，在 部位（详见设计图纸 ），发生的 工程质量事故，已于 月 日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。

附件：
1、 工程质量事故详细报告
2、 工程质量事故处理方案

承包人：

负责人： 日期：

监理机构审查意见：

监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：

业主审查意见：

业主负责人： 日期：

抄报：
本表由承包人填写，一式五份，监理、业主、设计、承包人及质监站各一份。
监A-11 技术核定报审表

工程名称： 编号：

监理机构：

因 的原因，提出第 号技术核定单，请予审批。

附件：

承包人：
负责人： 日期：

监理机构审查意见：

监理工程师： 日期：

总监理工程师： 日期：

本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后业主、监理、承包人各一份。
监A-12 工程施工计划（调整）报审表

工程名称： 编号：

监理机构：

兹报上 工程施工计划（调整），请审核批准。
编制说明：

附件：
施工计划（调整）表

承包人：

负责人： 日期：

监理机构审查意见：

1、 同意
2、 不同意
3、 应补充

监理工程师： 日期：

总监理工程师： 日期：

本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后、业主、监理、承包人各一份。
监A-13 延长工期报审表

工程名称： 编号：
监理机构：

工程，根据合同文件条款的规定，由于
的原因，我方要求工期从原来的 年 月 日，延长到
年 月 日，延长工期 天，请予核准。

延长工期计算：

附件：

承包人：
负责人： 日期：
监理机构审查意见：

监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
业主审定意见：

业主代表： 日期：
业主负责人： 日期：
本表由承包人填写，一式三份，经监理、业主审批后、业主、监理、承包人各一份。
监A-14 复工报审表
工程名称： 编号：

监理机构：

鉴于 工程的停工因素（见停工通知单第 号）已经消除，特请批准复工。

附件：具备复工条件的情况说明

承包人：

负责人： 日期：

监理机构审定意见：

监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：

本表由承包人填写，一式三份，经监理、业主审批后、业主、监理、承包人各一份。
监A-15 预付款申请表
工程名称： 编号：

监理机构：

根据合同的约定，建设单位应于 年 月 日前支付我单位工程预付款（大写） 元。

承包人：

负责人： 日期：

监理机构审定意见：

经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为（大写）
元，请业主核定支付。

说明：